肺心病中西医结合治疗规范

肺胀 中医概念 肺胀是指多种慢性肺系疾病反复发作 迁延 不愈 肺脾肾三脏虚损 从而导致肺管不利 气道不畅 肺气 壅滞 胸膺胀满为病理改变 以喘息气促 咳嗽咯痰 胸部膨 满 胸闷如塞 或唇甲紫绀 心悸浮肿 甚至出现昏迷 喘脱 为临床特征的病证 西医概念 慢性肺源性心脏病 chronic pulmoriary heart disease 简称慢性肺心病 chronic cor pulmonale 是由肺组 织 肺血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和 或 功能异 常 产生肺血管阻力增加 肺动脉压力增高 使右心室扩张 或 和 肥厚 伴或不伴右心功能衰竭的心脏病 并排除先天 性心脏病和左心病变引起者 中医病因病机 本病的发生 多因久病肺虚 痰瘀潴留 每因复感外邪 诱使本病发作加剧 1 肺病迁延肺胀多见于内伤久咳 久喘 久哮 肺痨等 肺系慢性疾患 迁延失治 逐步发展所致 是慢性肺系疾患 的一种归宿 2 六淫乘袭六淫既可导致久咳 久喘 久哮 支饮等病 证的发生 又可诱发加重这些病证 反复乘袭 使它们反复 迁延难愈 导致病机的转化 逐渐演化成肺胀 3 年老体虚肺胀患者虽可见于青少年 但终归少数 而 以年老患者为多 年老体虚 肺肾俱不足 体虚不能卫外是 六淫反复乘袭的基础 感邪后正不胜邪而病益重 反复罹病 而正更虚 如是循环不已 促使肺胀形成 西医发病机制和病理 引起右心室扩大 肥厚的因素很多 但先决条件是肺功 能和结构的不可逆性改变 发生反复的气道感染和低氧血症 导致一系列体液因子和肺血管的变化 使肺血管阻力增加 肺动脉血管的结构重塑 产生肺动脉高压 一 肺动脉高压的形成 1 肺血管阻力增加的功能性因素 缺氧 高碳酸血症和呼 吸性酸中毒使肺血管收缩 痉挛 其中缺氧是肺动脉高压形 成最重要的因素 2 肺血管阻力增加的解剖学因素 解剖学因素系指肺血 管解剖结构的变化 形成肺循环血流动力学障碍 主要原因 是 3 血液黏稠度增加和血容量增多 慢性缺氧产生继发性 红细胞增多 血液黏稠度增加 缺氧可使醛固酮增加 使水 钠潴留 二 心脏病变和心力衰竭 肺循环阻力增加时 右心发挥其代偿功能 以克服肺动 脉压升高的阻力而发生右心室肥厚 肺动脉高压早期 右心 室尚能代偿 舒张末期压仍正常 三 其他重要器官的损害 缺氧和高碳酸血症除影响心脏外 尚导致其他重要器官 如脑 肝 肾 胃肠及内分泌系统 血液系统等发生病理改变 引起多器官的功能损害 中医临床表现 喘 咳 痰 胀 即喘息气促 咳嗽 咯痰 胸部膨满 胀 闷如塞等是肺胀的证候特征 病久可见唇甲紫绀 心悸浮肿 等症 兼外邪或调治不当 其变证坏病可见昏迷 抽搐以至 喘脱等 肺胀是多种慢性肺系疾病后期转归而成 故有长期的咳 嗽 咯痰 气喘等症状 胸肺膨胀和病变由肺及心的过程是 逐渐形成的 早期除咳嗽 咯痰外 仅有疲劳或活动后有心 悸气短 随着病程的进展 肺气壅塞肿满逐渐加重 叩之膨 膨作响 自觉憋闷如塞 心悸气急加重或颜面爪甲紫绀 进一 步发展可出现颈脉动甚 右胁下症积 下肢浮肿甚至有腹水 病变后期 喘咳上气进一步加重 倚息不能平卧 白粘痰增 多或咯黄绿色脓痰 紫绀明显 头痛 有时烦躁不安 有时神 志模糊 或嗜睡或谵语 或有肉困 震颤 抽搐 甚或出现咯 血 吐血 便血等 舌质多为暗紫 紫绛 舌下脉络瘀暗增粗 西医临床表现 本病发展缓慢 临床上除原有肺 胸疾病的各种症状和 体征外 主要是逐步出现肺 心功能衰竭以及其他器官损害 的征象 按其功能的代偿期与失代偿期进行分述 一 肺 心功能代偿期 1 症状 咳嗽 咳痰 气促 活动后可有心悸 呼吸困难 乏力和劳动耐力下降 急性感染可使上述症状加重 少有胸 痛或咯血 2 体征 可有不同程度的发绀和肺气肿体征 偶有干 湿 性啰音 心音遥远 P2 A2 三尖瓣区可出现收缩期杂音或 剑突下心脏搏动增强 提示有右心室肥厚 部分患者因肺气 肿使胸内压升高 阻碍腔静脉回流 可有颈静脉充盈 此期 肝界下移是膈下降所至 二 肺 心功能失代偿期 1 呼吸衰竭 1 症状 呼吸困难加重 夜间为甚 常有头痛 失眠 食 欲下降 但白天嗜睡 甚至出现表情淡漠 神志恍惚 谵妄等 肺性脑病的表现 2 体征 明显发绀 球结膜充血 水肿 严重时可有视 网膜血管扩张 视乳头水肿等颅内压升高的表现 腱反射减 弱或消失 出现病理反射 因高碳酸血症可出现周围血管扩 张的表现 如皮肤潮红 多汗 2 右心衰竭 1 症状 气促更明显 心悸 食欲不振 腹胀 恶心等 2 体征 发绀更明显 颈静脉怒张 心率增快 可出现 心律失常 剑突下可闻及收缩期杂音 甚至出现舒张期杂音 肝大且有压痛 肝颈静脉回流征阳性 下肢水肿 重者可有 腹水 少数患者可出现肺水肿及全心衰竭的体征 中医诊断 1 典型的临床表现为胸部膨满 胀闷如塞 喘咳上气 痰多及烦躁 心悸等 以喘 咳 痰 胀为特征 2 病程缠绵 时轻时重 日久可见面色晦暗 唇甲紫绀 脘腹胀满 肢体浮肿 甚或喘脱等危重证候 病重可并发神 昏 动风或出血等症 3 有长期慢性喘咳病史及反复发作史 一般经 10 20 年 形成 发病年龄多为老年 中青年少见 4 常因外感而诱发 其中以寒邪为主 过劳 暴怒 炎热 也可诱发本病 5 体检可见桶状胸 胸部叩诊为过清音 肺部闻及哮鸣 音或痰鸣音及湿性锣音 且心音遥远 中医鉴别诊断 肺胀与哮病 喘病均以咳逆上气 喘满为主症 有其类 似之处 其区别如下 1 哮病哮痼是一种发作性的痰鸣气喘疾患 常突然发病 迅速缓解 且以夜间发作多见 2 喘病喘病是以呼吸困难为主要表现 可见于多种急慢 性疾病的过程中 常为某些疾病的重要主症和治疗的重点 但肺胀由多种慢性肺系疾病迁延不愈发展而来 喘咳上气 仅是肺胀的一个症状 西医诊断及鉴别诊断 根据患者有慢性支气管炎 肺气肿 其他胸肺疾病或肺 血管病变 并已引起肺动脉高压 右心室增大或右心功能不 全 如 P2 A2 颈静脉怒张 肝大压痛 肝颈静脉反流征阳性 下肢水肿及体静脉压升高等 心电图 X 线胸片 超声心动图 有右心增大肥厚的征象 可以作出诊断 本病须与下列疾病相鉴别 一 冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠心病 慢性肺心病与冠心病均多见于老年人 有许多相似之处 而且常有两病共存 冠心病有典型的心绞痛 心肌梗死病史 或心电图表现 若有左心衰竭的发作史 原发性高血压 高 脂血症 糖尿病史 则更有助鉴别 体检 X 线 心电图 超声 心动图检查呈左心室肥厚为主的征象 可资鉴别 二 风湿性心脏病 风湿性心脏病的三尖瓣疾患 应与慢性肺心病的相对三 尖瓣关闭不全相鉴别 前者往往有风湿性关节炎和心肌炎病 史 其他瓣膜如二尖瓣 主动脉瓣常有病变 X 线 心电图 超声心动图有特殊表现 三 原发性心肌病 本病多为全心增大 无慢性呼吸道疾病史 无肺动脉高 压的 X 线表现等 详见第三篇第十章心肌疾病 中医辨证论治 辨证要点 1 辨标本虚实肺胀的本质是标实本虚 要分清标本主次 虚实轻重 一般感邪发作时偏于标实 平时偏于本虚 标实 为痰浊 瘀血 早期痰浊为主 渐而痰瘀并重 并可兼见气滞 水饮错杂为患 后期痰瘀壅盛 正气虚衰 本虚与标实并重 2 辨脏腑阴阳肺胀的早期以气虚或气阴两虚为主 病位 在肺脾肾 后期气虚及阳 以肺 肾 心为主 或阴阳两虚 中医治疗原则 根据标本虚实 分别选用祛邪扶正是本病的治疗原则 一般感邪时偏于邪实 侧重祛邪为主 根据病邪的性质 分 别采取祛邪宣肺 辛温 辛凉 降气化痰 温化 清化 温阳 利水 通阳 淡渗 活血化瘀 甚或开窍 熄风 止血等法 平时偏于正虚 侧重以扶正为主 根据脏腑阴阳的不同 分 别以补养心肺 益肾健脾 或气阴兼调 或阴阳兼顾 分证论治 风寒内饮症状 咳逆喘满不得卧 气短气急 咯痰白稀 呈泡沫状 胸部膨满 恶寒 周身酸楚 或有口干不欲饮 面 色青黯 舌体胖大 舌质暗淡 舌苔白滑 脉浮紧 治法 温肺散寒 降逆涤痰 方药 小青龙汤 痰热郁肺症状 咳逆喘息气粗 痰黄或白 粘稠难咯 胸 满烦躁 目胀睛突 或发热汗出 或微恶寒 溲黄便干 口渴 欲饮 舌质暗红 苔黄或黄腻 脉滑数 治法 清肺泄热 降逆平喘 方药 越婢加半夏汤 痰瘀阻肺症状 咳嗽痰多 色白或呈泡沫 喉间痰鸣 喘 息不能平卧 胸部膨满 憋闷如塞 面色灰白而暗 唇甲紫绀 舌质暗或紫 舌下瘀筋增粗 苔腻或浊腻 脉弦滑 治法 涤痰祛瘀 泻肺平喘 方药 葶苈大枣泻肺汤合桂枝茯苓丸 肺肾气虚症状 呼吸浅短难续 咳声低怯 胸满短气 甚 则张口抬肩 倚息不能平卧 咳嗽 痰如白沫 咯吐不利 心 慌 形寒汗出 面色晦暗 舌淡或黯紫 苔白润 脉沉细无力 治法 补肺纳肾 降气平喘 方药 补虚汤合参蛤散 中医预防与调摄 预防本病的关键 是重视对原发病的治疗 一旦罹患咳 嗽 哮病 喘病 肺痨等肺系疾病 应积极治疗 以免迁延不 愈 发展为本病 加强体育锻炼 平时常服扶正固本方药 有 助提高抗病能力 既病之后 宜适寒温 预防感冒 避免接触 烟尘 以免诱发加重本病 如因外感诱发 立即治疗 以免加 重 戒烟酒及恣食辛辣 生冷之品 有水肿者应进低盐或无 盐饮食 西医治疗 一 急性加重期 积极控制感染 通畅呼吸道 改善呼吸功能 纠正缺氧和 二氧化碳潴留 控制呼吸和心力衰竭 积极处理并发症 1 控制感染 参考痰菌培养及药敏试验选择抗生素 在 还没有培养结果前 根据感染的环境及痰涂片革兰染色选用 抗生素 2 氧疗 通畅呼吸道 纠正缺氧和二氧化碳潴留 可用 鼻导管吸氧或面罩给氧 并发呼吸衰竭者 3 控制心力衰竭 慢性肺心病心力衰竭的治疗与其他心 脏病心力衰竭的治疗有其不同之处 因为慢性肺心病患者一 般在积极控制感染 改善呼吸功能后心力衰竭便能得到改善 患者尿量增多 水肿消退 不需加用利尿药 1 利尿药 有减少血容量 减轻右心负荷 消除水肿的 作用 2 正性肌力药 慢性肺心病患者由于慢性缺氧及感染 对洋地黄类药物的耐受性很低 疗效较差 且易发生心律失 常 应用指征是 感染已被控制 呼吸功能已改善 用利尿 药后有反复水肿的心力衰竭患者 以右心衰竭为主要表现 而无明显感染的患者 合并急性左心衰竭的患者 3 血管扩张药 血管扩张药可减轻心脏前 后负荷 降 低心肌耗氧量 增加心肌收缩力 对部分顽固性心力衰竭有 一定效果 但并不像治疗其他心脏病那样效果明显 4 控制心律失常 一般经过治疗慢性肺心病的感染 缺 氧后 心律失常可自行消失 如果持续存在可根据心律失常 的类型选用药物 5 抗凝治疗 应用普通肝素或低分子肝素防止肺微小动 脉原位血栓形成 6 加强护理工作 因病情复杂多变 必须