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脑梗塞新进展 脑病科 1 脑梗塞定义 脑梗死旧称脑梗塞 又称缺血性脑卒中 cerebralischemicstroke 是指因脑部血液供应障碍 缺血 缺氧所导致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化 2 3 脑血管病是中国第一位死亡原因 4 无法改变的危险因素年龄性别种族有卒中和TIA病史或家族史 可以改变的危险因素高血压吸烟心脏病高胆固醇水平过量饮酒肥胖久坐的生活习惯糖尿病红细胞比积升高 即红细胞增多 口服避孕药 特别是吸烟的女性 精神紧张吸毒和长期应用麻醉药无症状性颈动脉狹窄 5 急性期治疗 一般治疗 主要为对症治疗 包括维持生命体征和处里并发症 特殊治疗 超早期溶栓治疗 抗血小板治疗 抗凝治疗 血管内治疗 细胞保护治疗和外科治疗 6 梗死组织周边存在半暗带是缺血性卒中现代治疗的基础中 溶栓的方法动脉内溶栓静脉内溶栓 7 静脉溶栓 目前指南推荐rtPA静脉溶栓治疗前循环缺血性梗死的时间为发病后4 5小时内 4 5小时 尿激酶为6小时内 6小时 有关椎基底动脉所致的脑梗死溶栓治疗的时间窗 安全性与有效性研究不多 遵循现行指南的基础上 根据患者具体情况个体化处理 8 溶栓药物 尿激酶UK链激酸SK重组组织型纤溶酶原激活剂rt PA 9 溶栓前准备 抽血 血常规 血型 凝血四项 生化 ECG CT 建立2条静脉通路 给予吸氧 心电监护 备好微量泵 溶栓药物 抢救设施和药品 10 静脉溶栓药物 尿激酶 尿激酶100万 150万IU 溶于生理盐水100 200mL 持卖静脉滴注30minrt PA 0 9mg kg 最大剂量为90mg 其中总量的10 在最初1min内静脉推注 剩余的90 以输液泵持续滴注1h 11 静脉溶栓药物 尿激酶直接作用于内源性纤维蛋白溶解系统 能催化裂解千溶酶原成纤溶酶 纤溶酶不仅能降解纤维蛋白凝块 亦能降解血循环中的纤维蛋白原 凝由因子V和凝血因VIIl等 从而发挥溶栓作用阿替普酶通过其赖氨酸残基与纤维蛋白结合 并激活与纤维蛋白结合的纤容酶原转变为纤溶酶 这作用比本药激活循环中的纤溶酶原显著增强 由于本药选择性地激活纤溶酶原 因而不产生应用尿激酶时常见的出血并发症 12 表13小时内rt PA静脉溶栓的适应证 禁忌证及相对禁忌证 适应证1 有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状2 症状出现 3h3 年龄 18岁4 患者或家属签署知情同意书禁忌证1 近3个月有重大头颅外伤史或卒中史2 可疑蛛网膜下腔出血3 近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺4 既往有颅内出血5 颅内肿瘤 动静脉畸形 动脉瘤6近期有颅内或椎管内手术7 血压升高 收缩压 180mmHg 或舒张压 100mmHg8 活动性内出血9 急性出血倾向 包括血小板计数低于100X109 L或其他情况10 48h内接受过肝素治疗 APTT超出正常范围上限 13 表13小时内rt PA静脉溶栓的适应证 禁忌证及相对禁忌证 11 已口服抗凝药者INR 1 7或PT I5s12 目前正在使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂 各种敏感的实验室检查异常 如APTT INR 血小板计数 ECT TT或恰当的Xa因子活性测定等 13 血糖1 3大脑半球 注 rt PA 重组组织型纤溶酶原激活剂 表1同 INR 国际标准化比值 APTT 活化部分凝血酶时间CT 蛇静脉酶凝结时间 TT 凝血酶时间 14 表23 4 5h内rt PA静脉溶栓的适应证禁忌证和相对禁忌证适应证 适应证1 缺血性卒中导致的神经功能缺损2 症状持续3 4 5h3 年龄 18岁4 患者或家属签署知情同意书 禁忌证同表1相对禁忌证 在表1基础上另行补充如下 1 年龄 80岁2 严重卒中 NIHSS评分 25分 5 口服抗凝药 不考虑INR水平 4 有糖尿病和缺血性卒中病史注 NIHSS美国国立卫生研究院卒中量表 INR 国际标准化比率 15 表36h内尿激酶静脉溶栓的适应证及禁忌证 适应证I 有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状2 症状出现 6h3 年龄18 80岁4 意识清楚或嗜睡5 脑CT无明显早期脑梗死低密度改变6 患者或家属签署知情同意书禁忌证同表1 16 表4静脉溶栓的监护及处理 1 患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护2 定期进行血压和神经功能检查 静脉溶栓治疗中及结束后2h内 每15min进行一次血压测量和神经功能评估 然后每30min一次 持续6h 以后每小时一次直至治疗后24h3 如出现严重头痛 高血压 恶心或呕吐 或神经症状体征恶化 应立即停用溶栓药物并行脑CT检查4 如收缩压 180mmHg或舒张压 100mmHg 应增加血压监测次数 并给予降压药物鼻饲管 导尿管及动脉内测压管在病情许可的情况下应延迟安置6 溶栓24h后 给予抗凝药或抗血小板药物前应复查颅脑CT MRI 17 相当部分的大血管闭塞性脑卒中对r tPA并不敏感 仅6 30 能够实现闭塞血管再通 获益程度有限 18 动脉内溶栓选择性动脉内溶栓指征 疑为大脑中动脉主干或基底动脉梗死 发病4 5小时内 适应征和禁忌征同静脉溶栓 并应监测出凝血时间 凝血酶原时间 大面积梗死者不适于溶栓治疗 19 动脉溶栓 目前尚缺乏动脉溶栓治疗急性缺血性卒中有效性的循证研究结果 动脉溶栓可提高再通率和改善结局 但增加颅内出血发生率 并不减少死亡率动脉溶栓越早 效果越好 应尽早实施治疗在不具备取栓条件的中心可尝试使用 20 血管内介入治疗 包括动脉溶栓 机械取栓 血管成形术和支架置入术国内外指南仍强调静脉溶栓的重要性 推荐静脉溶栓桥接血管内取栓治疗 血管内介入治疗需在有条件且围手术期并发症低的医院进行 21 血管内取栓治疗指征 对于符合IV tPA的患者尽可能选择静脉溶栓治疗 同静脉溶栓 符合以下标准患者可选择血管内治疗 本次卒中前mRS为0 1分 4 5小时内接受了静脉溶栓治疗 怀疑ICA和MCA M1段闭塞 年龄 18岁 NIHSS 6分 ASPECTS 6分 起病6小时内可以开始治疗 股动脉穿刺 22 血管内取栓治疗指征 超过6小时开始治疗 获益不确定在严格筛选的基础上 可单独使用取栓器或与药物溶栓联合使用部分静脉溶栓禁忌证患者评估后可选择血管内治疗禁忌症 相对禁忌证参照静脉溶栓有关内容 23 血管成形术及支架置入术 颅外段颈动脉或椎动脉血管成形术和 或 支架置入术可用于急性缺血性脑卒中的血流重建 如治疗颈部动脉粥样硬化重度狭窄或夹层导致的急缺血性脑卒中 急性颅内动脉球囊成形术 支架置入术的有效性尚不确定 应根据患者个体情况选择使用 24 介入并发症 颅内出血 无论采取何种再通治疗模式 均有1 5 15 的缺血性脑卒中的急诊介入治疗患者出现颅内出血 其中约40 为症状性出血临床多以外科治疗和对症处理为主 以控制颅内压 维持生命体征为主要目的肝素抗凝引起的出血 可予鱼精蛋白中和rt PA起的出血 可应用新鲜冰冻血浆等 但临床效果仍待进一步验证 25 介入并发症 脑血管栓塞 对可能导致严重功能缺损的主干血管应积极干预 首选机械取栓方式而对于大脑中动脉M3段以远 大脑后动脉P2段以远等功能意义不大且取栓装置不易到达的次级分支血管栓塞 或支架置入操作后远端血管分支闭塞等有较大操作难度的栓塞事件 要视具体情况而有所取舍 无须追求血管影像上的完美 26 介入并发症 血管再通后闭塞 血管再通后闭塞多见于动脉粥样硬化性中 重度血管狭窄伴发原位闭塞的患者在血管成形及支架置入的手术模式中 由于抗血小板作用的不充分 也可导致支架内血栓形成而致闭塞目前对于血管再通后闭塞并无共识的处理范式 可考虑急诊支架置入或动脉 静脉使用血小板膜糖蛋白IIb IIla受体抑制剂 替罗非班 27 存在的问题中国国家卒中注册 CNSR 研究提示 脑卒中患者21 5 于发病3小时内就诊12 6 适合溶检治疗2 4 最终接受溶栓 28 溶栓后症状加重能否再次溶栓 尚无指南推荐需明确原因 是再梗死 低灌注 还是其他原因 尽早血管造影评估血管功能 若确由血管内血栓形成所致 可考虑小剂量腔内溶栓 多数专家意见 24小时内