膝关节损伤与治疗PPT课件.ppt

膝关节常见运动损伤与康复 吴海平2019 09 24 1 膝关节的解剖 股骨髁 外侧副韧带 内侧副韧带 髌骨 髌韧带 胫骨平台 膝关节肌 后交叉韧带 前交叉韧带 半月板 ACL PCL 半月板 侧副韧带 内侧副韧带 膝关节的关节囊松驰薄弱 关节的稳定性主要依靠韧带和肌肉 以内侧副韧带最为重要 它位于股骨内髁与胫骨内髁之间 有深浅两层纤维 浅层成三角形 甚为坚韧 深层纤维与关节囊融合 部分并与内侧半月板相连 外侧副韧带 外侧副韧带起于股骨外上髁 它的远端的呈腱性结构 与股二头肌腱会合成联合肌腱结构 一起附着于腓骨小头上 外侧副韧带与外侧半月板之间有滑囊相隔 膝关节伸直时两侧副韧带拉紧 无内收 外展与旋转动作 膝关节屈曲时 韧带逐渐松驰 膝关节的内收 外展与旋转动作亦增加 3 ACL PCL 半月板 侧副韧带 前交叉韧带 英文名anteriorcrucaiteligament 缩写 ACL ACL的功能是限制胫骨过度前移 限制膝关节过伸 限制胫骨的旋转 限制伸膝位的侧向活动 后交叉韧带 英文名posteriorcrucaiteligament 缩写 PCL PCL的功能是限制股骨向后移位 平均长度32 38mm 横截面31 2m 是ACL的1 5倍 带起于股骨髁间窝的内前部 向后外止于胫骨髁间隆突的后部损伤较为少见 半月板 从半月板的形状及部位来看 简单的说 半月板的功能即在于稳定膝关节 传布膝关节负荷力 促进关节内营养 正是由于半月板所起到的稳定载荷作用 才保证了膝关节长年负重运动而不致损伤 4 内侧副韧带损伤为膝外翻暴力所致 当膝关节外侧受到直接暴力时使膝关节猛烈外翻 便会撕断内侧副韧带 当膝关节半屈曲时 小腿突然外展与旋转也会使内侧副韧带断裂 内侧副韧带损伤多见于运动创伤 如足球 滑雪 摔跤等竞技项目 损伤机制 5 外侧副韧带损伤主要为膝内翻暴力所致 因外侧方髂胫束比较强大 单独外侧副韧带损伤少见 如果暴力强大 髂胫束和腓总神经都难免受损伤 损伤机制 6 前交叉韧带损伤为膝关节伸直位下内翻损伤和膝关节屈曲位下外翻损伤都可以使前交叉韧带断裂 一般前交叉韧带很少会单独损伤 往往合并有内 外侧韧带与半月板损伤 但在膝关节过伸时 有可能会单独损伤前交叉韧带 另外 暴力来自膝关节后方 胫骨上端的力量也可使前交叉韧带断裂 前交叉韧带损伤亦多见于竞技运动 损伤机制 7 后交叉韧带损伤无论膝关节处于屈曲位或伸直位 来自前方的使胫骨上端后移的暴力都可以使后交叉韧带断裂 后交叉韧带损伤少见 通常与前交叉韧带同时损伤 单独后交叉韧带损伤更为少见 损伤机制 8 任何形式使胫骨关节过度移动挤压 研磨 均可致半月板损伤 损伤机制 9 临床表现 患者有膝关节外伤病史 主诉膝关节疼痛 因剧烈疼痛而不能再继续运动或工作 膝关节处出现肿胀 压痛与积液 血 膝部肌痉挛 患者不敢活动膝部 膝关节处于强迫体位 或伸直 或屈曲 膝关节侧副韧带的断裂处有明显的压痛点 有时还会摸到蜷缩的韧带断端 膝关节韧带损伤诊断检查 10 侧方应力试验 在急性期作侧方应力试验很痛 可以等待数天或于痛点局部麻醉后方进行操作 在膝关节完全伸直位与屈曲20度 30度位置下作被动膝内翻与膝外翻动作 并于对侧作比较 如有疼痛或发现内翻 外翻角度超出正常范围并有弹跳感时 提示有侧副韧带扭伤或断裂 膝关节韧带损伤诊断检查 11 抽屉试验 在急性期作抽屉试验很痛 应该麻醉后施行 膝关节屈曲90度 小腿垂下 检查者用双手握住胫骨上段作拉前和推后动作 并注意胫骨结节前后移动的幅度 前移增加表示前交叉韧带断裂 后移增加表示后交叉韧带断裂 由于正常膝关节屈曲90度位置下胫骨亦能有轻度前后被动运动 故需将健侧与患侧作对比 单独前交叉韧带断裂时 胫骨前移幅度仅略大于正常 若前移明显增加 说明可能还合并有内侧副韧带损伤 膝关节韧带损伤诊断检查 12 抽屉试验 13 McMurray征 McMurray征 检查内侧半月板时 令患者仰卧 放松患膝 术者左手扶膝前 拇示两指分别置于内外膝眼 右手握患肢跟部 先使屈膝屈髋至各90度以上 然后外旋足部内收小腿 并伸屈患膝 若检查外侧半月板 手法如上述 但先使屈膝屈髋各至90度以上 然后将足内旋 小腿外展 并同时伸屈患膝 膝关节在上述运动时伴有膝部疼痛和 或有膝内弹响为挤压侧半月板破裂 即外旋足部 内收小腿伸屈膝关节时有弹响或疼痛者示内侧半月板破裂 内旋足部 外展小腿伸屈膝关节时有弹响或疼痛 示外侧半月板破裂 膝关节韧带损伤诊断检查 14 McMurray征 15 轴移转试验 本试验用来检查前交叉韧带断裂后出现的膝关节不稳定 患者侧卧 检查者站在一侧 一手握住踝部 屈曲膝关节到90度 另一手在膝外侧施力 使膝处于外翻位置 然后缓慢伸直膝关节 至屈曲30度位时觉疼痛与弹跳 是为阳性结果 这主要是在屈膝外翻姿下 胫骨外侧平台向前错位 股骨外髁滑向胫骨平台的后方 伸直过程中股骨外髁突然复位而产生疼痛 膝关节韧带损伤诊断检查 16 轴移转试验 17 影像学检查 普通X线平片检查只能显示撕脱的骨折块 为显示有无内 外侧副韧带损伤 可摄应力位平片 即在膝内翻和膝外翻位置下摄片 这个位置很痛 需于局部麻醉后进行 在X线片上比较内 外侧间隙张开情况 一般认为两侧间隙相差4mm以内为轻度扭伤 4 12mm为部分断裂 12mm以上为完全性断裂 可能还合并有前交叉韧带损伤 膝关节韧带损伤诊断检查 18 外翻应力位X线片显示左膝内侧副韧带浅层和后斜韧带III度损伤 当临床医生在屈膝20 施加应力时 与正常的右膝相比 内侧关节间隙增宽7 3mm 膝关节韧带损伤诊断检查 19 MRI检查 MRI检查可以清晰显示出前 后交叉韧带的情况 还可以清晰发现骨折线 膝关节韧带损伤诊断检查 20 关节镜检查 关节镜检查对诊断交叉韧带损伤十分重要 75 急性创伤性关节血肿可发现前交叉韧带损伤 其中2 3的病例同时伴有内侧半月板撕裂 1 5有关节软骨面缺损 关节镜技术为膝关节韧带损伤的诊断和治疗提供了依据 膝关节韧带损伤诊断检查 21 1 内侧副韧带损伤治疗 保守治疗 扭伤或部分性断裂 深层 者 支具或石膏固定4 6周 手术修补 完全性断裂者 合并半月板损伤或前交叉韧带损伤者 膝关节韧带损伤治疗 22 2 外侧副韧带损伤 保守治疗 损伤较轻者 支具或石膏固定6周 手术修补 完全性断裂者 应立即手术修补 晚期外侧副韧带损伤要进行重建手术 膝关节韧带损伤治疗 23 3 前交叉韧带损伤治疗 保守治疗 损伤较轻者 石膏固定4 6周 石膏固定3天后开始股四头肌训练 手术修补 关节镜下前交叉韧带重建术 首选方案 目前主流做法是取自体腘绳肌肌腱解剖单束重建 此外也可行双束重建 材料也可选用同种异体材料或人工肌腱 开放手术 膝关节韧带损伤治疗 24 4 后交叉韧带损伤治疗 保守治疗 石膏固定6周 石膏固定期间锻炼股四头肌 避免肌萎缩 手术修补 对断裂的后交叉韧带是否要缝合以往有争论 目前有建议在关节镜下修复 膝关节韧带损伤治疗 25 5半月板损伤治疗 保守治疗 膝关节外固定3 4周 服用加外用消炎 止痛药物关节腔注射玻璃酸钠手术修补 对于保守治疗无效的 可考虑半月板修补 半月板次全切或半月板全切术 膝关节韧带损伤治疗 26 1 治疗目的促进韧带修复 增加关节稳定性2 物理治疗促进韧带修复 短波 超短波微热或温热量 若韧带重建术后使用了金属物固定者 禁用高频电疗 可改用蜡疗 韧带重建术后 渐进增加关节活动范围训练 膝关节韧带损伤康复治疗 27 2 物理治疗增加关节稳定性 肌力训练 前交叉韧带损伤时以提高腘绳肌肌力训练为主 禁忌股四头肌的等张肌力训练 适宜选用个多点等长股四头肌抗阻训练 后交叉韧带损伤时以提高股四头肌训练为主 禁忌腘绳肌的等张肌力训练 适宜选用多点等长腘绳肌抗阻训练 膝内侧副韧带损伤以训练内收长肌 半腱肌 半膜肌为主 外侧副韧带损伤以训练阔筋膜张肌 股二头肌为主 后期加强膝关节本体感觉训练 增强关节保护功能 步行训练 在支具保护下 维持正常步态行走 膝关节韧带损伤康复治疗 28 1 治疗目的消炎 止痛 促进愈合 恢复功能 2 物理治疗消炎 止痛 短波或超短波微热或温热量 关节肿胀和关节腔积液时应选择无热量 急