SAH护理查房PPT课件.ppt

护理查房 1 姓名 范吉贺性别 男年龄 65岁民族 汉职业 务农时间 2016 4 2318 00主诉 头痛伴恶心呕吐3天诊断 蛛网膜下腔出血高血压 3级 很高危 腔隙性脑梗死 2 现病史 患者3天前下午约14 00左右在家干活时突然感觉头痛 疼痛部位集中在后枕部及颈部 呈爆裂性疼痛 随即出现恶心呕吐 呕吐较为剧烈 呕吐物为胃内容物 不含咖啡样液体 家人将其送往当地卫生院测得血压180 110mmHg 给予输液治疗后头痛稍微好转 但仍有恶心呕吐 今天患者再次前往当地给予输液时患者仍感觉头痛不能缓解 且恶心呕吐加重 为进一步治疗前来我院 门诊拟 头痛待查 收住我科 期间呕吐2次 均为胃内容物 病程中患者神志清楚 精神较差 无行走不稳 声音嘶哑及饮水呛咳 无肢体麻木 无力及抽搐 饮食可 睡眠不佳 二便无特殊 3 既往史 既往有高血压10多年 血压最高185 115mmHg 目前口服复方利血平 血压未常规监测 否认糖尿病 冠心病等慢性病史 否认肝炎 结核等传染性疾病史 否认手术 外伤史 否认输血 献血史 否认已知食物 药物过敏史 预防接种史不详 4 查体 T 36 6 P 80次 分 R 19次 分 BP 154 90mmHg 神志清楚 精神较差 言语流利 双侧瞳孔等大 直径约3mm 光反射灵敏 眼球活动自如 无眼震 双肺呼吸音清 听诊无干湿啰音 心率70次 分 律齐 各瓣膜区未闻及杂音 腹部软 肝脾未触及 全腹无压痛 反跳痛 移动性浊音阴性 双下肢无水肿 颈稍抵抗 据下颌2横指 四肢肌力 肌张力正常 共济运动正常 双侧病理征阴性 5 个人史 生于本地 否认长期外地居住史 否认疫区居留史 否认特殊化学品及放射线接触史 年轻时抽烟 饮酒 目前已戒烟酒 6 7 8 目前状况 神志清楚 精神较差 言语流利 双侧瞳孔等大 直径约3mm 光反射灵敏 眼球活动自如 吸收热 头痛症状缓解不明显 恶心 呕吐症状稍有好转 颈稍抵抗 据下颌2横指 四肢肌力 肌张力正常 共济运动正常 双侧病理征阴性 4 2615 30腰椎穿刺抽出均匀血性液体8ml送检 9 10 护理诊断 1 疼痛头痛与血液刺激脑膜或继发性脑血管痉挛有关 2 生活自理能力缺陷与长期卧床 医源性制 有关 3 体温过高与蛛网膜下腔出血后吸收热有关 5 潜在并发症再出血 6 知识缺乏缺乏疾病相关知识 6 恐惧与剧烈头痛 担心再出血和疾病预后有关 11 护理目标1 患者的生命体征平稳 无意识障碍发生 头痛减轻或消失 2 生活自理能力提高或恢复 3 无再出血 无感染的发生 12 护理措施 一 一般护理 1 休息绝对卧床休息4 6周 抬高床头15 30 卧床期间禁止起坐 洗头 沐浴及其他下床活动 日常生活应有专人协助和护理 保持病房安静 2 饮食护理加强营养 应食用质软 清淡易消化 营养丰富的食物 3 避免诱因避免用力排便 屏气 剧烈咳嗽及血压过高等诱发因素 13 二 对症护理 1 颅内高压 头痛的护理绝对卧床休息4 6周 抬高床头15 30 有利于颅内静脉回流 给予20 甘露醇快速静滴降低颅内压 剧烈头痛适当应用止痛剂 2 发热的护理监测体温 脉搏 呼吸的变化 大量出汗时 避免受凉 14 三 用药护理遵医嘱用药 观察疗效及不良反应 1 尼莫地平 肝损害 血小板减少 偶见面潮红 呕吐 血糖升高 2 硝苯地平缓释 可能出现牙龈肥厚 偶尔出现高血糖症状 可出现脸红 下肢浮肿 15 四 心理护理告知患者紧张 情绪激动会加重病情 头痛是因为出血引起颅内压增高 血液刺激脑膜或脑血管痉挛所致 随着出血停止 血肿吸收 头痛会逐渐减轻 减少患者及家人的多分担心 16 五 病情观察 1 观察患者头痛有否加剧 一周内血压应保持在150 160mmHg 90 100mmHg为宜 不应过低 以防引起脑供血不足 低血容量而诱发脑梗死 2 避免诱发因素 避免用力排便 屏气 剧烈咳嗽及血压过高等诱发因素 17 五 病情观察 3 蛛网膜下腔再发率高 特别是发病2周内再发率最高 首次出血病情平稳后 突然再次出现剧烈头痛 呕吐 抽搐发作 昏迷甚至脑膜刺激征 应密切注意 及时通知医师 4 观察有药物的不良反应 18 健康教育 1 疾病知识指导 告知疾病病因 诱因 保持情绪稳定 按时服药 按时监测血压变化 2 饮食指导 食用质软 清淡易消化 营养丰富的食物 3 避免诱因 避免用力排便 屏气 剧烈咳嗽及血压过高等诱发因素 保持大便通畅 定时排便 19 健康教育 4 活动