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肾上腺疾病 甘肃省人民医院内分泌科 Adrenaldisease 1 基础知识 肾上腺位于腹膜后 肾上极右侧为三角形 左侧半月状 2 基础知识 肾上腺皮质糖皮质激素盐皮质激素性激素肾上腺髓质肾上腺素去甲肾上腺素 3 肾上腺皮质球状带 盐皮质激素 Mineralocorticoids MC 束状带 糖皮质激素 Glucocorticoids GC 网状带 性激素 sexhormones 基础知识 4 糖皮质激素的分泌受下丘脑 垂体前叶 肾上腺皮质轴 hypothalamo pituitary adrenalaxis HPAa 的调节 CRH由下丘脑正中隆起部位的神经细胞分泌 由垂体门静脉进入垂体前叶 促进ACTH的合成和分泌 基础知识 5 下丘脑 垂体 肾上腺轴 HPA轴 肾上腺皮质激素的调节 知识回顾 6 皮质醇增多症 Cushing Syndrome 7 定义 库欣综合征 Cushingsyndrome 为各种病因造成肾上腺分泌过多糖皮质激素 主要是皮质醇 所致病症的总称 其中最多见者为垂体促肾上腺皮质激素 ACTH 分泌亢进所引起的临床类型 称为库欣病 Cushing病 Cushingdisease 8 Cushing综合征病因分类 医源性 ACTH依赖性Cushing综合征 非ACTH依赖性Cushing综合征 垂体依赖性Cushing综合征 异位CRH分泌综合征 异位ACTH分泌综合征 肾上腺腺瘤 肾上腺癌 原发性色素结节性肾上腺病 大结节性肾上腺增生 假性Cushing综合征 饮酒 使用糖皮质激素 内源性 9 ACTH依赖性Cushing综合征 过多的ACTH刺激肾上腺皮质细胞增生和分泌过多的类固醇激素 引致糖皮质激素和肾上腺雄激素均升高 10 垂体依赖性Cushing综合征 又称Cushing病 约占Cushing综合征的70 多见于成人 女性多于男性 25 40岁女性 垂体ACTH分泌过多 多数为腺瘤双侧肾上腺皮质弥漫性增生 cortisol ACTH Pituitarytumour垂体腺瘤 11 异位CRH分泌综合征 罕见 很多恶性肿瘤可产生CRH 但往往不向细胞外分泌 大多数不会引起Cushing表现 但下丘脑转移性前列腺癌和鞍内神经节细胞瘤可异位分泌CRH而引起本症 TUMOR EctopicCRH CRH ACTH CORTISOL EctopicCRHtumor异位CRH肿瘤 12 异位ACTH分泌综合征 垂体以外的恶性肿瘤产生ACTH 刺激肾上腺皮质增生 分泌过量的皮质类固醇所致 胸腔内肿瘤 肺癌 小细胞性 或支气管与胸腺类癌占60 胰腺肿瘤 胰岛细胞癌 类癌 常有高雄激素表现 副癌综合征 CRH ACTH CORTISOL EctopicACTHtumor异位ACTH肿瘤 Tumor EctopicACTH 13 CRH ACTH Primaryadrenocorticaldiseases原发性肾上腺皮质疾病 cortisol 非ACTH依赖性Cushing综合征 原发病因在肾上腺单侧性病变 腺瘤和癌 双侧性病变原发性色素结节性肾上腺病 肾上腺大结节性增生 14 临床分类 典型表现 表现为向心性肥胖 满月脸 多血质 紫纹等 多重型 主要特征为体重减轻 高血压 水肿 低血钾性碱中毒 由于癌肿所致重症 病情严重 进展迅速 摄食减少 早期病例 以高血压为主 肥胖 向心性不够典型以并发症为主周期性或间歇性 15 典型病例的表现如下 向心性肥胖 满月脸 多血质全身及神经系统肌无力精神 情绪变化皮肤表现皮肤薄 瘀斑 紫纹真菌感染 临床表现 16 心血管表现高血压性功能障碍代谢障碍糖尿病 低血钾性碱中毒 部分患者因潴钠而有水肿 骨质疏松 儿童患者生长发育受抑制 17 诊断 功能诊断临床表现血浆皮质醇水平升高 昼夜节律消失小剂量地塞米松过夜抑制试验24小时尿游离皮质醇升高 18 病因诊断 ACTH测定大剂量地塞米松抑制试验CT MRI等影像学检查 诊断 19 疑为库欣综合征 尿游离皮质醇 或尿17 OH类固醇 小剂量地塞米松抑制试验血皮质醇节律异常 异常 正常 排除库欣综合征 血浆ACTH 大剂量地塞米松抑制试验 ACTH低于正常 皮质醇分泌不能被抑制 肾上腺肿瘤 ACTH明显升高 皮质醇分泌不能被抑制 ACTH正常或轻度升高 皮质醇水平较基础值抑制50 以上 异位ACTH综合征 垂体库欣病 20 肥胖症患者 腹部为白纹 尿游离皮质醇不高 血皮质醇昼夜节律保持正常 酗酒 血 尿皮质醇分泌增高 可不被小剂量地塞米松抑制 在戒酒一周后 生化异常即消失 抑郁症 尿游离皮质醇 17 羟皮质类固醇 17 酮类固醇可增高 小剂量地塞米松不能抑制 但无库欣综合征的临床表现 鉴别诊断 21 应根据不同的病因进行相应的治疗库欣病 经蝶窦切除微腺瘤 为近年首选 肾上腺手术 一侧大部分切除 一侧全切 手术后行垂体放射治疗 大腺瘤 开颅手术 药物治疗 可用溴隐停 赛庚啶 丙戊酸钠等 肾上腺瘤 手术切除腺瘤 术后暂时替代治疗 并用ACTH促进萎缩的肾上腺恢复 治疗 22 肾上腺癌手术治疗未能根治或已有转移者用肾上腺皮质激素合成阻滞药物治疗分泌异位ACTH的肿瘤治疗原发性恶性肿瘤 视具体病情做手术 放疗和化疗不能根治 则需要用肾上腺皮质激素合成阻滞药 23 不依赖ACTH的小结节性或大结节性双侧肾上腺增生行双侧肾上腺切除术 术后做激素替代治疗阻滞肾上腺皮质激素合成的药物米托坦 双氯苯二氯乙烷 o p DDD 美替拉酮 SU4885 氨鲁米特 24 原发性慢性肾上腺皮质功能减退症 Chronicprimaryadrenalinsufficiency 25 定义原发性慢性肾上腺皮质功能减退症 chronicadrenocorticalhypofunction 又称Addison病继发性者由下丘脑 垂体病变引起 病因感染 结核自身免疫 其他 肿瘤 手术 淀粉样变 真菌感染 概述 26 其他少见原因 恶性肿瘤转移白血病浸润淋巴瘤淀粉样变性血管栓塞先天性肾上腺发育不良肾上腺脑白质营养不良症 双侧肾上腺切除放射治疗破坏肾上腺酶系抑制药酮康唑 美替拉酮 氨鲁米特细胞毒性药物双氯苯二氯乙烷 o p DDD 27 分类 急性肾上腺皮质功能减退症 又称肾上腺危象 慢性肾上腺皮质功能减退症 按起病快慢分类 按病变部位分类 原发性 肾上腺疾病所致Addison病继发性 下丘脑分泌CRH不足或腺垂体分泌ACTH不足 28 临床表现 全身皮肤色素加深 暴露处 摩擦处 乳晕 瘢痕等处尤为明显 黏膜色素沉着见于齿龈 舌部 颊黏膜等处机制 垂体合成阿片 促黑素促皮质素原 POMC proopiomelanocortin 29 其他症状包括 消化系统 皮质醇减少 胃酸 胃蛋白酶减少 食欲低下 消化不良 恶心 呕吐 腹胀 腹痛 循环系统 心脏缩小 心音低钝 血压低 血容量下降 对儿茶酚胺敏感性下降 头晕 晕厥等 神经系统 精神萎靡 淡漠 记忆力下降 甚至精神失常 生殖系统 女性 毛发脱落 月经紊乱 闭经 男性 性功能下降 代谢异常 低血糖 稀释性低血钠等对各种感染抵抗力低下 抗应激能力差 结核所引起者可有结核中毒症状 30 肾上腺危象 诱因 各类应激 中断肾上腺皮质激素治疗表现恶心 呕吐 腹痛或腹泻 严重脱水严重的疲乏 食欲减退血压降低 心率快 脉细弱 低血糖症 低钠血症 血钾可低可高精神失常 昏迷 31 实验室检查 一 血液生化可有低血钠 高血钾 低蛋白血症 二 血常规检查正细胞正色素性贫血中性粒细胞减少 淋巴细胞相对增多 嗜酸性粒细胞明显增多 三 激素检查1 基础血皮质醇 8AM 3ug dl 尿皮质醇 尿17 羟皮质类固醇 ACTH测定2 ACTH兴奋试验3 血浆基础ACTH测定 四 影像学检查X线摄片 CT或MRI 32 典型症状体征实验室检查 诊断 鉴别诊断 慢性消耗性疾病 诊断及鉴别诊断 33 治疗 基础治疗使患者明了疾病的性质 应终身使用肾上腺皮质激素 糖皮质激素替代治疗 强的松5 7 5mg d 氢化可的松20 30mg d食盐及盐皮质激素食盐的摄入量应充分 每日至少8 10g 少数需加用盐皮质激素 34 病因治疗如有活动性结核者 应积极给予抗结核治疗肾上腺危象治疗补充盐水2000ml 3000ml 日补充葡萄糖液避免低血糖糖皮质激素静输氢化可的松200 800mg d治疗感染 去除诱因 35 原发性醛固酮增多症 PrimaryAldosteronism 36 原发性醛固酮增多症 primaryaldosteronism 肾上腺皮质醛固酮分泌增多并导致水 钠潴留体液容量扩增 血压升高 抑制肾素 血管紧张素系统高血压患者中约占10 概述 37 肾素血管紧张素醛固酮系统 38 醛固酮瘤多见 多为一侧腺瘤 直径大多介于1 2cm 特发性醛固酮增多症双侧肾上腺球状带增生 有时伴结节糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症 GRA 多于青少年期起病 可为家族性 以常染色体显性方式遗传 也可为散发性醛固酮癌 病因 39 醛固酮过多水钠潴留 血容量增多 血管壁内与循环钠离子增加 血管对去甲肾上腺素反应增加高血压低血钾碱血症细胞外游离钙减少 醛固酮能促镁离子排出肢端麻木 手足搐搦盐皮质激素脱逸现象 水钠潴留刺激排心房钠尿肽的分泌 使血钠保持在正常高限或轻微升高 病理生理改变 40 高血压主要的表现 早期可出现 一般不呈恶性经过 早期 仅有高血压 无低血钾症状 醛固酮分泌增多及肾素系统受抑制 导致血浆醛固酮 肾素比值上升第二期 高血压 轻度低钾第三期 高血压 严重低钾肌麻痹 临床表现 41 神经肌肉功能障碍肌无力 典型者为周期性麻痹 诱因 劳累 久坐 利尿剂 呕吐 腹泻 常见在下肢 可累及四肢 呼吸 吞咽困难肢端麻木 手足搐搦游离钙和血镁 随尿排出过多 减低 严重低钾血症时 神经肌肉应激性降低 手足搐搦不明显 补钾后加重 42 肾脏表现慢性失钾肾小管上皮细胞空泡变性浓缩功能下降多尿 夜尿增加 尿蛋白增多 低钾性 常并发尿路感染心脏表现心电图呈低血钾图形 QT间期延长 T波增宽 降低或倒置 U波明显 T U波相连成驼峰状心律失常 较常见者为阵发性室上性心动过速 最严重时可发生心室颤动 43 高血压及低血钾血浆及尿醛固酮高 低素活性 血管紧张素 醛固酮 肾素 50高尿钾 低血钾是尿钾 25mmol 24h螺内酯可纠正低血钾 高血压立卧位实验及影像学检查鉴别类型 诊断 44 先天性肾上腺皮质增生 类盐皮质激素所用中间产物增多Liddle综合征 假性醛固酮增多 低血钾 高血压 醛固酮水平降低继发性醛固酮增多 肾脏缺血 肾素瘤 高醛固酮 高肾素 血管紧张素 鉴别诊断 45 醛固酮瘤首选手术切除 特发性增生者手术效果差 应采用药物治疗 一 手术治疗术前宜用低盐饮食 螺内酯作准备 以纠正低血钾 并减轻高血压 二 药物治疗对于不能手术的肿瘤患者以及特发性增生型患者 用螺内酯治疗糖皮质激素可抑制型 糖皮质激素治疗 治疗 46 嗜铬细胞瘤 Pheochromocytoma 47 嗜铬细胞瘤 pheochromocytoma PHEO 起源于肾上腺髓质 交感神经节或其他部位的嗜铬组织 这种瘤持续或间断地释放大量儿茶酚胺 引起持续性或阵发性高血压和多个器官功能及代谢紊乱 约10 为恶性肿瘤 本病以20 50岁最多见 男女发病率无明显差异 概述 48 嗜铬细胞分泌儿茶酚胺 catecholamine CA 多巴胺 dopamine D 肾上腺素 adrenalineA epinephrineE 去甲肾上腺素 noradrenaline NA norepinephrine NE 正常肾上腺髓质CA分泌量 依大小分别为E NE D肾上腺嗜铬细胞瘤时可分泌NE和E家族性嗜铬细胞瘤只分泌E肾上腺外嗜铬细胞瘤只分泌NE交感神经节后纤维嗜铬细胞瘤可分泌NE和D 概述 49 Tyrosine酪氨酸羧化酶 tyrosinecarboxylase dopa多巴脱羧酶 dopadecarboxylase dopamine 羟化酶3 甲氧去甲肾上腺素 normetanephrine NMN noradrenaline3 4 二羟苦杏仁酸adrenaline3 甲氧肾上腺素 metanephrine MN 3 甲氧 4羟苦杏仁酸 vanillylmandelicacid VMA 儿茶酚胺的代谢 50 舒血管肠肽 P物质 面部潮红鸦片肽 生长抑素 便秘舒血管肠肽 血清素 胃动素 腹泻神经肽Y 血管收缩 面色苍白舒血管肠肽 肾上腺髓质素 低血压 休克 嗜铬细胞瘤分泌的其他多肽激素及其作用 概述 51 去甲肾上腺素能优势 noradrenalineadvantage 1AV收缩 BP上升 瞳孔扩大 2位于交感神经突触前体 抑制NA释放肾上腺素能优势 adrenalineadvantage 2平滑肌松弛 A血管扩张 交感神经突触释放NA两者作用相当 1HR上升 CO增加 脂肪分解 肾上腺素能受体 adrenergicreceptor 的功能 概述 52 一 高血压嗜铬细胞瘤发生率占高血压的0 1 儿童高血压中比例增高 阵发性高血压型特征性表现 发生率约45 平时血压正常发作时 以分泌NA为主者 BP 200 300mmHg 130 180mmHg重要症状 剧烈头痛 面色苍白 大汗淋漓 心动过速其他表现 恐惧 恶心 呕吐等 一 心血管系统表现 临床表现 53 持续性高血压特点 持续性高血压伴阵发性加剧有以下情况要考虑嗜铬细胞瘤 常用降压药 神经节阻断剂 胍乙啶 利血平 肾上腺素能阻断剂 肼苯哒嗪等效果不佳 而钙离子拮抗剂 硝普钠 受体阻断剂有效交感神经过度兴奋如出汗 心动过速高代谢状况如低热 体重下降 一过性高血糖直立性低血压伴心动过缓 长期过量CA 血容量不足 交感抑制 肾上腺素能受体敏感性降低 54 肿瘤骤然出血 坏死 CA释放骤减或停止心肌损害 心律失常 心衰 致心排出量锐减过度分泌肾上腺素兴奋 2 受体 周围血管扩张血管强烈收缩 组织缺氧 微血管通透性增加 血浆外渗 有效血容量降低 血压下降分泌舒血管肠肽 肾上腺髓质素致血压下降血压大幅波动 极高血压反射性兴奋迷走神经中枢 释放多巴胺消除NA升压作用 二 低血压 休克或高血压与低血压交替 55 三 心脏表现儿茶酚胺性心肌病伴心律失常 或心肌退行性变 坏死 高血压性心肌肥厚 心脏扩大 心衰 56 基础代谢率增高 血糖升高 脂代谢紊乱 脂肪分解加速 游离脂肪酸增高少数低血钾症 CA促使钾进入细胞内及肾素 醛固酮分泌 二 代谢紊乱 57 消化道症状 CA使肠蠕动及张力减弱 胆囊收缩减弱 Oddi括约肌张力增高 表现便秘 腹胀 胆汁潴留 胆结石腹部包块 少数病人 约5 10 腹部可扪及包