糖尿病患者围手术期血糖管理.ppt

围手术期血糖管理 严峻的现实全球患者 3亿我国 1 14亿糖尿病患病率 城市已经高达11 6 合并糖尿病的患者死亡率是非糖尿病患者的5 6倍我们的应对术前严格控制血糖充足的营养支持严密的术中和术后监测防止发生急性代谢紊乱 糖尿病与外科手术的相互影响 手术相关因素加重糖代谢紊乱 胰岛素拮抗激素 手术及创伤使交感神经兴奋和肾上腺素儿茶酚胺 皮质醇 胰高血糖素 生长激素等 分泌增加胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗加重炎症因子 白细胞介素1 肿瘤坏死因子等 过度释放 血管加压素 泌乳素等水平升高糖原分解增多 肝糖元输出增加及糖异生作用增强禁食水 肠道准备 以及不恰当的降糖治疗可使糖尿病患者低血糖发生率升高 糖尿病与外科手术的相互影响 合并糖尿病增加手术危险 高血糖是多种疾病的危险因素危重患者死亡率心肌梗死中风 糖尿病患者术后的主要并发症酮症酸中毒高渗性脱水感染伤口愈合延迟 糖尿病与外科手术的相互影响 合并糖尿病增加术后并发症风险 严格术前评估 发现未诊断的糖尿病患者以降低手术风险 伴有糖尿病但未经诊断者围手术期死亡率非糖尿病者的18倍已确诊糖尿病患者的5倍对所有接受手术治疗者进行糖代谢水平检测 严格术前评估 评估已确诊糖尿病患者的手术风险 年龄 65岁糖尿病病程超过5年空腹血糖 13 9mmol L合并心脑血管疾病或糖尿病肾病手术时间 90min全身麻醉 严格术前评估 评估未确诊糖尿病患者的手术风险 无糖尿病病史年龄 45岁或体重指数 25kg m2 18 5 24 99 合并有高血压 高血脂 心血管疾病有糖尿病家族史推荐筛查HbA1C 糖化血红蛋白A1 HbA1C 6 5 诊断糖尿病 HbA1C 6 5 合并血糖升高者 提示应激性高血糖 术前血糖管理 血糖控制的目标 择期手术 FBS 150 200mg dl 8 3 11 1mmol l 餐后血糖 250mg dl 13 9mmol l 现代麻醉学空腹血糖 140 180mg dl 7 8 10mmol l 8 6mmol l 餐后血糖 250mg dl 13 9mmol l 2014专家共识尿糖阴性 24小时尿糖 0 5g dl 尿酮体阴性 眼科 整形科 器官移植手术 更加严格 108 144mg dl 6 0 8 0mmol l血糖长期升高的患者 214mg dl 12 0mmol l急诊手术 酮症酸中毒 非酮症高渗性昏迷必须纠正 随机血糖 14mmol l 术前血糖管理 术前维持原降糖方案不变 对象单纯饮食或口服降糖药血糖控制良好 FBS 8mmol lHbA1c 7 2 无明显并发症手术时间 1小时 局麻 不需禁食方法术前维持原口服降糖治疗 手术当日停用口服降糖药术中避免静脉输糖 必要时1 U 4 g 胰岛素拮抗进食后恢复原治疗 术前血糖管理 术前应用胰岛素控制血糖方案 对象1型糖尿病使用胰岛素治疗的2型糖尿病血糖控制不良需禁食手术时间 1小时椎管内麻醉或全麻的中大型手术需行急诊手术的所有糖尿病患者 胰岛素 作用 使糖和钾离子转运至细胞膜内 加速组织细胞对葡萄糖的吸收利用 促进肝糖原合成 抑制糖原分解和糖原异生 抑制脂类分解 促进蛋白质合成 抑制蛋白质分解 R 正规胰岛素S 半慢胰岛素N NPH胰岛素 即中性鱼精蛋白胰岛素L 慢效胰岛素U 特慢胰岛素R S是短效胰岛素 N L是中效胰岛素 U是长效胰岛素 方法术前3天改用胰岛素3餐前短效胰岛素 睡前中长效胰岛素3餐前短效胰岛素 睡前NPH胰岛素泵监测指血糖3 4次 天目标 空腹血糖7 8 10mmol l餐后血糖 13 9mmol l 术前血糖管理 术前应用胰岛素控制血糖方案 术中血糖管理 目标 术中血糖5 6 11 1mmol l方法 生理盐水 胰岛素葡萄糖液 胰岛素葡萄糖 钾 胰岛素液 GIK液 葡萄糖液 5 或10 短效胰岛素 胰岛素 葡萄糖为1u 3 4g 氯化钾1 5g 1000ml 术中血糖管理 围术期静脉胰岛素泵使用剂量 下列情况适当加大胰岛素用量肝脏疾患肥胖严重感染糖皮质激素治疗CABG 术中血糖管理 胰岛素的强化 术中血糖管理 低血糖 血糖 50mg dl 2 8mmol l时出现昏迷认知功能障碍长时间 40mg dl 2 2mmol l可造成脑死亡脑损伤患者难以耐受 100mg dl 5 6mmol l的血糖防止高血糖 同时避免出现低血糖 静脉推注50 葡萄糖20 50ml持续静滴5 10 葡萄糖300 400ml h积极监测血糖直至血糖 100mg dl 5 6mmol l 术中血糖管理 葡萄糖的供给 病例 普外二科 男患 65岁 43KG 因 粘连性肠梗阻 肠穿孔 急性弥漫性腹膜炎 拟在全身麻醉下行急诊 剖腹探查术 患者既往有5年糖尿病史 无高血压 心脏病病史 一直规律服药 从四天出现腹痛一直到入院未服用降糖药 入院时 查生化血糖28mmol l 因急诊入院 没有查尿常规 心电图 窦速 其余血常规 生化无明显异常 胸片示双肺肺炎 入室时 血气分析查血糖21 3mmol l 血压124 74mmHg 心率140 150次 分 处理 1 扩容 2 降糖 0 1U kg静注后以0 1U kg h输注 若第1h血糖下降不到10 则以0 14U kg静注后以0 1U kg h输注3 纠酸 PH小于6 9 应立即进行补碱治疗4 补充电解质 血钾低于5 2mmol l 并有足够尿量 大于40ml h 的前提下开始补钾 血钾4 0 5 2mmol l时补KCL0 8g l h 血钾3 3 4 0mmol l时补KCL1 5g l h 血钾小于3 3mmol l时 应优先进行补钾5 严密检