基础护理的复习重点

一 一 环境环境 是人类进行生产和生活活动的场所 是人类生存和发展的基础 1 环境分类 内环境 生理环境和心理环境 外环境 自然环境和社会环境 2 护理的基本任务 促进健康预防疾病 恢复健康减轻痛苦 3 医院环境的特点 服务专业性 安全舒适性 管理统一性 文本化特殊性 4 医院物理环境的调控 空间 病床之间的距离不得少于 1 米 温度 一般室温保持在 18 22 C 较为适宜 新生儿及老年患者室温保持在 22 24 为佳 湿度 以 50 60 为宜 通风 30 分钟 噪声 白天较理想的强度是 35 40dB 在 50 60dB 能产生相当的干扰 5 四轻 说话轻 走路轻 操作轻 关门轻 6 特级和一级护理采用红色标志 二级护理采用黄色标志 三级护理采用绿色标志 7 急诊患者的入院护理 通知医生 准备急救药物和急救设备 安置患者 入院护理评估 配合救治 二二 舒适卧位舒适卧位的基本要求 卧床姿势 体位变换 身体活动 受压部位 保护隐私 1 根据卧位的自主性 可将卧位分为主动卧位 被动卧位 被迫卧位 1 仰卧位 1 去枕仰卧位 昏迷或全身麻醉未清醒的患者 椎管内麻醉或脊髓腔穿刺后的患者 2 中凹卧位 休克患者 3 屈膝仰卧位 胸腹部检查或行导尿术 会阴冲洗等 2 侧卧位 灌肠 肛门检查 预防压疮 臀部肌肉注射 3 半坐卧位 面部及颈部手术后患者 胸腔疾病 胸部创伤或心脏疾病引起呼吸困难的患者 腹腔 盆腔手术后或有炎症的患者 使腹腔渗出液流入盆腔 促使感染局限 减少毒素的吸 收 疾病恢复期体质虚弱的患者 4 端坐位 左心衰竭 心包积液 支气管发作的患者 5 俯卧位 腰 背部检查或配合胰 胆管造影检查时 脊椎手术后或腰 背 臀部 伤口 不能平卧或侧卧的患者 胃肠胀气所致腹痛的患者 采取俯卧 可使腹腔容积增大 缓解胃肠胀气所致的腹痛 6 头低足高位 1 肺部分泌物引流 使痰易于咳出 2 十二指肠引流术 有利于胆汁引流 3 妊娠时 胎膜早破 防止脐带脱垂 4 跟骨或胫骨结节牵引时 利用人体重力作为反牵引力 防止下滑 7 头高足低位 1 颈椎骨折患者作颅骨牵引时 用作反牵引力 2 减轻颅内压 预防脑水肿 3 颅 脑手术后的患者 8 膝胸卧位 肛门 直肠 乙状结肠镜检查及治疗矫正胎位不正或子宫后倾 促进产后子宫复原 9 截石位 会阴 肛门部位的检查 治疗或手术 产妇分娩 2 在体温单 40 42 C 横线之间 相应出院日期和时间栏内 用红钢笔纵行填写出院时间 三三 医院感染医院感染的定义 住院患者在医院内获得的感染 包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后 发生的感染 但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染 1 医院感染的分类 内源性感染 自身感染 指各种原因引起的患者在医院内遭受自身固有病原体侵袭而 发生的医院感染病原体常来自患者自身 为患者体表或体内的常居菌或暂居菌 外源性感染 交叉 感染 指各种原因引起的患者在医院内遭受非自身固有病原体侵袭而发生的医院感染 2 医院感染发生的原因 生理因素 年龄 性别 病理因素 心理因素 3 医院感染的发生包括三个环节即感染源 传播途径 易感宿主 4 外源性医院感染源主要有 1 已感染的患者及病原携带者 2 环境贮源 3 动物感染源 5 清洁 是指通过除去尘埃和一切污垢以去除和减少微生物数量的过程 消毒 是指用物理 化学或生物的方法消除或杀灭环境中和媒介物上除芽胞以外的所有病原微生物的过 程 灭菌 是指用物理或化学方法杀灭或者消除传播媒介上的一切微生物包括致病微生物和致病微生物 也 包括细菌芽胞和真菌孢子 6 压力蒸汽灭菌法是热力消毒灭菌法中效果最好的一种方法 压力蒸汽灭菌法的注意事项 安全操作 包装合适 装载恰当 密切观察 灭菌后卸载 定期监测灭 菌效果 压力蒸汽灭菌法的效果监测 物理监测法 化学监测法 7 日光曝晒法 将物品放在直射阳光下曝晒 6 小时 8 化学消毒剂的使用原则 合理使用 能不用时则不用 必须用时则尽量少用 能采用物理方法消毒灭菌 的 尽量不使用化学消毒灭菌法 9 化学消毒剂的使用方法 浸泡法 擦拭法 喷雾法 熏蒸法 10 乙醇 70 80 乙醇溶液作为消毒剂 含碘消毒剂碘伏 黏膜冲洗消毒 含有效碘 250 500mg L 的碘伏稀释液直接冲洗或擦洗待消毒部位 碘酊 对二价金属制品有有腐蚀性 不做相应金属制品的消毒 11 随时消毒根据病情做到 三分开 六消毒 分居室 分饮食 分生活用具 消毒分泌物或排泄物 消毒生活用具 消毒双手 消毒衣服和床单 消毒患者居室 消毒生活用水和污物 12 卫生手消毒 指医务人员用速干手消毒剂揉搓双手以减少手部暂居菌的过程 13 外科手消毒 外科手术前 医务人员用肥皂和流动水洗手 再用手消毒剂 清除或者杀灭手部暂居菌和 减少常居菌的过程 四四 无菌技术无菌技术 指在医疗 护理操作过程中 防止一切微生物侵入人体和防止无菌物品 无菌区域被污染 的技术 1 无菌区 指经灭菌处理且未被污染的区域 2 非无菌区 指未经灭菌处理或虽经灭菌处理但又被污染的区域 3 无菌物品 指通过灭菌处理后保持无菌状态的物品 4 非无菌物品 指未经灭菌处理或虽经灭菌处理后又被污染的物品 5 无菌技术操作原则 P90 选中一个考 6 手持容器拿出后 24 小时内有效 未打开的无菌包 7 14 天 打开的 24 小时 铺好的无菌盘 4 小时内有效 已开启的无菌溶液瓶内的溶液 24 小时内有效 无菌手套 7 天 7 隔离 采用各种方法 技术防止病原体从患者及携带者传播给他人的措施 依据是否被病原微生物污染分为 8 清洁区 指进行呼吸道传染病诊治的病区中不易受到患者血液 体液和病原微生物等物质污染及传染病 患者不应进入的区域 9 潜在污染区 半污染区 指进行呼吸道传染病诊治的病区中位于清洁区与污染区之间 有可能被患者 血液 体液和病原微生物等物质污染的区域 10 污染区 指进行呼吸道传染病诊治的病区中传染病患者和疑似传染病患者接受诊疗的区域 包括被其血 液 体液 分泌物 排泄物污染物品暂存和处理的场所 11 标准预防 视所有患者的血液体液分泌物及排泄物等都具有潜在的传染性 接触时 均应采取防护措 施 以防止血源性传播疾病和非血源性传播疾病的传播 12 处理锐器伤的伤口 1 立即用手从伤口的近心端向远心端挤出伤口的血液 但禁止在伤口局部挤压 或按压 以免产生虹吸现象 将污染血液吸入血管 增加感染机会 2 用肥皂水清洗伤口 并在流 动水下反复冲洗 采用生理盐水反复冲洗皮肤或暴露的黏膜处 3 用 75 乙醇或 0 5 碘伏消毒伤 口并包扎 13 化疗药物暴露后的处理流程 在配制 使用和处理污染物的过程中 如果防护用品不慎被污染 或眼 睛 皮肤直接接触到化学药物时 可采取下列处理流程 1 迅速脱去手套或隔离衣 2 立即 用肥皂和清水清洗污染部位的皮肤 3 眼睛被污染时 应迅速用清水或等渗洁眼液冲洗眼睛 4 记录接触情况 必要时就医治疗 14 口腔护理常用溶液 名称 浓度 作用及适用范围 生理盐水 清洁口腔 预防感染 复方硼酸溶液 轻度抑菌 除臭 朵贝尔氏溶液 过氧化氢溶液 1 3 防腐 防臭 适用于口腔感染有溃烂 坏死组织者 碳酸氢钠溶液 1 4 属碱性溶液 适用于真菌感染 氯已定溶液 0 02 清洁口腔 广谱抗菌 洗必泰溶液 呋喃西林溶液 0 02 清洁口腔 广谱抗菌 醋酸溶液 0 1 适用于铜绿单胞菌感染 硼酸溶液 2 3 酸性防腐溶液 有抑菌的作用 甲硝锉溶液 0 08 适用于厌氧菌感染 昏迷患者禁止漱口 以免引起误吸 妊娠 7 个月以上的孕妇禁用盆浴 床上擦浴 背部按摩用 50 乙醇 50 52 C 热水 15 压疮 身体局部组织长期受压 血液循环障碍 局部组织持续缺血缺氧 营养缺乏 致使皮肤失去正常 功能而引起的组织破损和坏死 16 压疮发生的原因 简答 力学因素 局部潮湿或排泄物刺激 营养状况 年龄 体温升高 矫形器械 使用不当 机体活动和 或 感觉障碍 急性应激因素 17 压疮的预防 护士要做到 六勤 勤观察 勤翻身 勤按摩 勤擦洗 勤整理和勤更换 18 压疮发生的高危人群 1 神经系统疾病患者 2 老年患者 3 肥胖患者 4 身体衰弱 营养不良 患者 5 水肿患者 6 疼痛患者 7 使用矫形器械不当患者 8 大小便失禁患者 9 发热患者 10 使用镇静剂患者 19 压疮易患部位 仰卧位 好发于枕骨粗隆 肩胛部 肘部 脊椎体隆突处 骶骨部及足跟部 侧卧位 好发于耳廓 肩峰 肋骨 肘部 髋部 膝关节内外侧及内外踝处 俯卧位 好发于面颊部 耳廓 肩部 女性乳房 男性生殖器 髂嵴 膝部及足尖处 坐位 好发于坐骨结节处 20 压疮的病理分期 I 期 淤血红润期 II 期 炎症浸润期 III 期 浅度溃疡期 IV 期 坏死溃疡期 五 休息 五 休息 通过改变当前的活动方式 使身心放松 处于一种没有紧张和焦虑的松弛状态 1 休息的条件 身体方面 心理方面 环境方面 睡眠方面 2 慢波睡眠分为四个时期 入睡 I 期 浅睡期 II 期 中度睡眠期 III 期 深度睡眠期 IV 期 分泌生长激素 持 续 15 30 分 易梦游 3 快波睡眠期易出现梦境 4 随着年龄的增长总的睡眠时间减少 先是慢波睡眠中的 IV 期时间的减少 睡眠过程中醒来的次数增多 慢波睡眠第 I II 期所占的睡眠时间增加 5 睡眠剥夺 睡眠时间和睡眠时相的减少或损失 6 住院患者的睡眠特点 1 睡眠节律改变 2 睡眠质量改变 快波睡眠的突然中止会造成心室纤颤同时还会 影响正常的呼吸功能 7 慢波睡眠的第 IV 期深度睡眠期 此期身体完全松弛且无法移动 极难被唤醒 腺垂体分泌生长激素 人 体组织愈合加快 大约持续 15 30 分钟 做梦是快波睡眠的特征之一 8 活动受限对机体的影响 1 对皮肤的影响 2 对运动系统的影响 3 对心血管的影响 体位性低血压 静脉血栓形成 4 对呼吸系统的影响 坠积性肺炎 5 对消化系统的影响 食欲下降 营养不良 6 对泌尿系统的影 响 7 对心理状态的影响 9 骨骼肌肌力一般分为 6 级 0 级 完全瘫痪 肌力完全丧失 1 级 可见肌肉轻微收缩 但无肢体活动 2 级 肢体可移动位置 但不能抬起 3 级 肢体能抬离 但不能对抗阻力 4 级 能做对抗阻力的运动 但肌力减弱 5 级 肌力正常 10 机体活动功能可分为 5 级 0 级 完全能独立 可自由活动 1 级 需要使用设备或器械 2 级 需要他人的帮助 监护和教育 3 级 既需要帮助 也需要设备和器械 4 级 完全不能独立 不能参加活动 11 关节活动范围 指关节运动时所通过的运动弧 常用度数表示 12 等长练习 可增加肌肉张力而不改变肌肉长度的练习 13 等张练习 对抗一定的负荷 做关节的活动锻炼 也可锻炼肌肉收缩 六 生命体征的测量六 生命体征的测量 1 成人体温平均值及正常范围 部位 平均温度 正常范围 口温 37 0 C 36 3 37 2 C 肛温 37 5 C 36 5 37 7 C 腋温 36 5 C 36 0 37 0 C 10 分钟 F C 9 5 32 C F 32 5 9 2 以口腔温度为例 发热程度可划分为 低热 37 3 38 0 C 中等热 38 1 39 0 C 高热 39 1 41 0 C 超高热 41 0 C 以上 3 稽留热 体温持续在 39 40 C 左右 达数天或数周 24 小时波动范围不超过 1 C 常见于肺炎球菌 肺炎 伤寒等 4 弛张热 体温在 39 C 以上 24 小时内温差达 1 C 以上 体温最低时仍高于正常水平 常见于败血症 风湿热 化脓性疾病等 5 间歇热 体温骤然升高至 39 C 以上 持续数小时或更长 然后下降至正常或正常以下 经过一个间歇 体温又升高 并反复发作 即高热期和无热期交替出现 常见于 理 疾等 6 不规则热 发热无一定规律 且持续时间不定 常见于流行性感冒 癌性发热等 7 体温过高护理措施 1 降低体温 2 加强病情观察 3 补充营养和水分 4 促进患 者舒适 5 心理护理 8 体温计的消毒 水银体温计消毒法 将使用后的体温计放入盛有消毒液的容器中浸泡 5 分钟后取出 清水冲洗 用离 心机将体温计的水银柱甩至 35 C 以下 再放入另一消毒容器中浸泡 30 分钟 取 出后用冷开水冲洗 擦干后放入清洁容器中备用 注意口表 肛表 腋表应分别消 毒和存放 电子体温消毒法 仅消毒电子感温探头部分 消毒方法应根据制作材料的性质选用不同的消毒方法 如 浸泡 熏蒸等 9 体温计的检查 方法 将全部体温计的水银柱甩至 35 C 以下 与同一时间放入已测好的 40 C 以下的水中 3 分钟后 取出检查 若误差在 0 2 C 以上 玻璃管有裂痕水银柱自行下降 则不能使用 合格体温计用纱 布擦干 放入清洁容器内备用 10 正常成人在安静状态下脉率为 60 100 次 分 出生 12 个月平均脉率 120 次 分 11 心动过速 成人在安静状态下脉率超过 100 次 分 速脉 12 心动过缓 成人脉率少于 60 次 分 缓脉 13 间歇脉 在一系列正常规则的脉搏中 出现一次提前而较弱的脉搏 其后有一段较正常延长的间歇 14 脉搏短绌 在同一单位时间内脉率少于心率 绌脉 15 脉搏短绌计数方法 由两名护士同时测量 一人听心率 另一人测脉率 由听心率者发出起或停的口令 计时一分钟 16 血压 血管内流动着的血液对单位面积血管壁的侧压力 压强 平均动脉压 舒张压 1 3 脉压 1 3 收缩压 2 3 舒张压 17 影响血压的因素 每搏输出量 心率 外周阻力 主动脉和大动脉管壁的弹性 循环血量与血管容量 18 收缩压 90 139mmHg 舒张压 60 89mmHg 脉压 30 40mmHg 19 高血压 在未使用降压药物的情况下 18 岁以上成年人收缩压 140mmHg 和 或 舒张压 90 mmHg 中国高血压分类标准 分级 收缩压 mmHg 舒张压 mmHg 正常血压 120 和 140 和 或 90 1 级高血压 轻度 140 159 和 或 90 99 2 级高血压 中度 160 179 和 或 100 109 3 级高血压 重度 180 和 或 110 单纯收缩期高血压 140 和 90 20 高血压者的合理饮食 选择易消化 低脂 低胆固醇 低盐 高维生素 富含纤维素的食物 应减少钠 盐的摄入 逐步降至 WHO 推荐的每人每日食盐 6 克的要求 21 对需密切观察血压者应做到 四定 定时间 定部位 定体位 定血压计 22 袖带过窄 测的血压偏高 袖带过宽 测的血压偏低 袖带过松 测的血压偏高 袖带过紧 测的血压偏低 体位 肱动脉位置低于心脏水平 测的血压偏高 高于心脏水平 测的血压偏低 23 正常成人安静状态下呼吸频率为 16 20 次 分 新生儿呼吸约为 44 次 分 24 频率异常 呼吸过速 即气促 呼吸频率超过 24 次 分 呼吸过缓 指呼吸频率低于 12 次 分 25 节律异常 潮式呼吸 又称陈 施氏呼吸 是一种呼吸由浅慢逐渐变为深快 然后再由深快转为浅慢 再经一段呼吸暂停 5 20 秒 后 又开始重复以上过程的周期性变化 其形态 犹如潮水起伏 间断呼吸 又称毕奥呼吸 表现为有规律的呼吸几次后 突然停止呼吸 间隔一个短时间 后又开始呼吸 如此反复交替 26 呼吸困难 是一种常见的症状及体征 患者主观上感到空气不足 客观上表现为呼吸费 力 可出现发绀 鼻翼扇动 端坐呼吸 辅助呼吸肌参与呼吸活动 造成呼 吸频率 深度 节律的异常 27 叩击 用手叩打胸背部 借助振动 使分泌物松脱而排出体外 即手背隆起 手掌中空 手指弯曲 拇 指紧靠食指 有节奏的从肺底自下而上 由外向内轻轻叩打 28 吸痰法 一般成人 40 0 53 3kpa 300 400mmHg 儿童 40 0kpa 插入口咽部 10 15cm 先吸口咽部分泌物 再吸气管内分泌物 每次吸痰时间6 67KPA 动脉血氧饱和度 80 无发绀 不需氧疗 中 度低氧血症 有发绀 呼吸困难 需氧疗 中度低氧血症 显著发绀 呼吸极度困难 出现三 凹症 是氧疗的绝对适应症 31 吸氧浓度 21 4 氧流量 L min 32 注意用氧安全 切实做好 四防 防震 防火 防热 防油 氧气筒内氧气未用尽时 压力表至少要 保 留 0 5mpa 以免灰尘进入筒内再充气时引起爆炸 停用氧气时 应先拔出导管 再关闭氧气开关 中途 改 变流量 先分离鼻氧管与湿化瓶连接处 调节好流量再接上 33 氧疗监护 缺氧症状 实验室检查 氧气装置 氧疗的副作用 氧疗的副作用 当氧浓度高于 60 持续时间超过 24 小时 常见的副作用有 氧中毒 肺不张 呼吸道分泌物干燥 晶状体后纤维组织增生 呼吸抑制 七 冷热疗法七 冷热疗法 1 冷疗的目的 1 减轻局部充血或出血 2 减轻疼痛 3 控制炎症扩散 4 降低体温 禁忌 1 血液循环障碍 2 慢性炎症或深部化脓病灶 3 组织损伤 破裂或有开放 性伤口处 4 对冷过敏 5 慎用冷疗法的情况 冷疗的禁忌部位 1 枕后 耳廓 阴囊处 用冷易引起冻伤 2 心前区 用冷可导致反射性心率 减慢 心房纤颤或心室纤颤及房室传导阻滞 3 腹部 用冷易引起腹泻 4 足底 用冷可导致反射性末梢血管收缩影响散热或引起一过性冠状动脉收缩 2 冰袋 装至 1 2 2 3 满 3 温水拭浴或乙醇拭浴 脸盆内盛放 32 34 C 温水 2 3 满或盛放 30 C 25 35 乙醇 200 300ml 冰袋置头部 热水袋置足底 以离心方向拭浴 胸前区 腹部 后颈 足底为拭浴的禁忌部位 新生儿及血液病高热患者禁用乙醇拭浴 刺激皮肤血管扩张 4 热疗法目的 1 促进炎症的消散和局限 2 减轻疼痛 3 减轻深部组织的充血 4 保暖和舒适 禁忌 1 未明确诊断的急性腹痛 不采取任何护理措施 2 面部危险三角区的感染 3 各种脏器出血 出血性疾病 4 软组织损伤或扭伤的初期 48 小时内 5 其他 心 肝 肾功能不全者 皮肤湿疹 急性炎症 孕妇 金属移植物部 位 人工关节 恶性病变部位 麻痹 感觉异常者 婴幼儿 老年人慎用 睾丸 5 热水袋 一般人 60 70 C 特殊人群 50 C 炎症部位热敷 热水袋灌水 1 3 满 充分接触患处 以免压力过大 引起疼痛 面部热敷者 应间隔 30 分钟方可外出 以防感冒 八 饮食与营养 八 饮食与营养 人体所需的营养素六大类 蛋白质 脂肪 碳水化合物 矿物质和微量元素 维生素 水 1 医院饮食可分为基本饮食 治疗饮食 试验饮食 p275 276 277 2 胃肠内营养 采用口服或者管饲的方式经胃肠道提供能量及营养素的支持方式 3 要素饮食 是一种化学组成明确的精制食品 含有人体所必须的易于消化吸收的营养成分 与水混合 后 可以形成溶液或较为稳定的悬浮液 4 要素饮食的特点 无需经过消化过程即可直接被肠道吸收和利用 为人体提供热能及营养 适用于严 重烧伤及创伤等超高代谢 消化道瘘 手术前后需营养支持 非感染性严重腹泻 消化吸收不良 营 养不良等患者 5 已配置好的溶液应放在 4 C 以下的冰箱内保存 于 24 小时内用完 注入时的温度宜为 41 42 C 6 鼻饲流食 38 40 C 昏迷患者取去枕平卧位 头向后仰 一般成人插入长度为 45 55cm 为防止反流 误吸 插管长度可在 55 cm 以上 清醒患者 嘱患者做吞咽动作 昏迷患者 左手将患者头托起 使下颌靠近胸骨柄 每次鼻伺量不超过 200ml 间隔时间大于 2 小时 以 38 40 C 为宜 操作后嘱患者维持原卧位 20 30 分钟 7 确认胃管插入胃内的方法有 1 在胃管末端连接注射器抽吸 能抽出胃液 2 置听诊器于患者胃部 快速经胃管向胃内注入 10ml 空气 听到气过水声 3 将胃管末端置于盛水的治疗碗中 无气泡逸出 8 鼻饲插管时应注意食管 3 个狭窄部位 环状软骨水平处 平气管分叉处 食管通过膈肌处 食管静脉曲张 食管梗阻的患者禁忌使用鼻饲法 9 胃肠外营养估计应用时间不超过 5 天 治疗饮食 治疗饮食 高热量饮食 用于热能消耗较高的患者 甲亢 结核 大面积烧伤 肝炎 胆道疾患 体重不足患者 产 妇 基本饮食上加餐两次 可进食牛奶 豆浆 鸡蛋 藕粉 蛋糕 巧克力 甜食 高蛋白饮食 用于高代谢性疾病 烧伤 结核 恶性肿瘤 贫血 甲亢 大手术后患者 肾病综合征患者 低蛋白血症 孕妇 乳母 增加富含蛋白质的食物尤其是优质蛋白 低蛋白饮食 用于限制蛋白质摄入的患者 急性肾炎 尿毒症 肝昏迷 多补充蔬菜和含糖较高的食物 以维持正常正常热量 肾功能不全者 应摄入动物性蛋白 忌用豆制品 肝性脑病者应以植物性蛋白为主 低脂肪饮食 用于肝胆胰疾患 高脂血症 动脉硬化 冠心病 肥胖者及腹泻患者 饮食清淡 少油 禁 用肥肉 蛋黄 动物脑等 高脂血症及动脉硬化患者不必限制植物油 椰子油除外 肝胆胰疾患者应限制 动物脂肪的摄入 低胆固醇饮食 用于高胆固醇