《西安市市政基础设施工程资料表格》(2010年版)施管表27市政基础设施工程

48 施管表 27 市政基础设施工程市政基础设施工程 申请竣工验收报告申请竣工验收报告 目录 1 工程竣工自检报告 施工单位 2 工程质量评估报告 监理单位 3 工程质量检查报告 设计单位 4 工程地质情况报告 勘察单位 5 工程概况及责任主体 6 基本建设程序执行情况及参建单位竣工验收意见 工程名称 施工单位 49 工程竣工自检报告 工程名称 施工单位竣工日期年 月 日 竣工验收条件完 成 情 况备 注 完成施工图设计和施工承 包合同约定的各项内容 单位 子单位 工程质量 竣工验收记录 共 页 分部 子分部 工程质量 竣工验收记录 共 页 分项工程质量验收记录共 页 检验批质量验收记录共 页 功能性试验记录共 页 隐蔽工程验收记录共 页 材料设备进场验收 及复试报告 共 页 工程竣工技术文件和管理 资料分项整理成册 共 册 其中 道路 册 桥涵 册 污水 册 雨水 册 路灯 册 册 管理资料 册 竣工图经总监理工程师 建设项目代表审查情况 遗 留 问 题 项目经理 签名 施工单位技术负责人 签名 50 施工单位工程质量意见 公章 年 月 日 说明 分部 分项工程 检验批验收记录 检测记录报告等工程质量合格文件 资料作为工程竣工自检报告的附件 工程质量评估报告 工程名称 监理单位 工程项目 完成施工 承包合同 内容情况 工程质量 符合施工 技术标准 规定情况 遗留问题 工程是否 具备竣工 验收条件 竣工验收条件完成情况备注 1 监理文件整理成册 1 1 监理月报整理成 册 1 2 监理工作总结 项目总监理 工程师 签名 单位技术负责人 签名 51 监理单位工程质量意见 公章 年 月 日 工程质量检查报告 工程名称 设计单位 工程满足 设计文件 的 要 求 情 况 设计变更 内 容 的 实施情况 本工程施工图设计文件共 份 设计变更文件共 份 道路图号 设计变更文件号 桥涵图号 设计变更文件号 雨水图号 设计变更文件号 污水图号 设计变更文件号 路灯图号 设计变更文件号 图号 设计变更文件号 图号 设计变更文件号 项目设计负责人 签名 单位技术负责人 签名 52 设计单位工程质量意见 公章 年 月 日 工程地质情况报告 工程名称 勘察单位 勘察文件与实际 情况的符合程度 参加地基基槽 基础 主体结构 及有关重要部位 工程质量验收 情况 勘察变更内容的 实施情况 53 项目勘察负责人 签名 单位技术负责人 签名 勘察单位工程质量意见 公章 年 月 日 工程概况及责任主体 工程名称 工程地点 工程 投资 万元 工程 结算 万元 工 程 规 模 主 要 工 程 数 量 主体结构类型 开工日期 年 月 日竣工日期 年 月 日 竣工验收日期年 月 日 施工许可证号发证机关 质量监督机构 审查机构 施工图设计 文件审查结论 资质等级证号 勘察单位单位名称资质等级 54 法人代表项目负责人 单位名称资质等级 设计单位 法人代表项目负责人 单位名称资质等级 施工单位 法人代表项目经理 单位名称资质等级 监理单位 法人代表项目总监 单位名称法人代表 建设单位 项目负责人项目代表 基本建设程序执行情况 序序 号号 程序名称程序名称执执 行行 情情 况况文件号文件号批准部门批准部门 1 工程项目批准 建设文件 2设计委托书 3勘察文件 4施工图设计文件 5施工招标书 6施工中标通知书 7施工中标投标书 55 8施工承包合同 9监理招标书 10监理中标通知书 11监理委托合同 12质量监督申报书 勘 察 单 位 意 见 公章 单位 项目 负责人 年 月 日 设 计 单 位 意 见 公章 单位 项目 负责人 年 月 日 竣 工 验 收 意 见 栏 施 工 单 位 意 见 公章 单位 项目 负责人 年 月 日 56 监 理 单 位 意