胃肠道肿瘤的规范治疗与现状PPT课件.ppt

胃肠道肿瘤的规范治疗与现状 广东省人民医院胃肠肿瘤外科林锋 1 胃肠恶性肿瘤 发病率高胃癌 男第二 女第四结肠癌 男第四 女第三长期生存率胃癌 5年约20 30 结肠癌 5年约40 左右预后相关分期 治疗治疗效果与发达国家有差距 规范化治疗优显重要 2 规范化治疗 提高病人的长期生存改善生活质量评价现行治疗的效果评估新的治疗方法防止过度治疗 避免资源浪费 3 手术的个体化 目的 根据不同分期 术前 术中情况 医院条件及医生技术水平 是手术原则的具体化 希望病人获得最佳治疗 误解 随心所欲缩小 扩大 姑息 4 胃癌手术 胃切除范围淋巴清扫范围重建方式脾 胰联合切除问题晚期胃癌的姑息性手术早期胃癌的缩小手术 5 胃切除范围 争论全胃切除或胃部分切除 胃上部癌全胃切除 主流 渐成共识近端胃切除 很少使用 有条件胃下部癌远端胃次全切除全胃切除 欧洲15 6 近端胃癌 KimJH etalTG104 PG43术后并发症 TG15 PG20肿瘤复发 TG4 8 PG39 5 两组相同分期比较 5年生存率差异显著性结论 PG慎用于早期近端胃癌不足 非随机 病例少WorldJSurg 2006Oct 30 10 1870 6 7 远端胃癌 BozzettiF etalTG303 SG315术后死亡 TG7 SG45年生存率 TG62 4 SG65 3 多中心随机对照 病例数多未做QOL分析 1 2期高达56 63 AnnSurg1999 230 2 170 178 8 T3远端胃癌 ManzoniG etalTG40 SG77死亡率及并发症 TG对SG5 15 对1 3 14 3 p 0 05 中位生存期 TG23月 SG38月 P 0 011 5年生存率 TG22 SG36 非随机 两组年龄及N 数目不均衡Gastriccancer2003 6 237 242 9 胃癌的淋巴清扫 基本概念变化取消N4 D4淋巴清扫概念D2 D3手术较前有所扩大淋巴分站的微调基本确定D2手术为标准根治术根据肿瘤部位不同进行相应的淋巴清扫日本胃癌规约第13版 10 D2对D1 荷兰试验 胃癌D1 D2清扫术后结果D1D2P术后并发症 2543 0 001术后死亡 4100 004总生存率 30350 53 11 D2对D1 荷兰试验 HartgrinkHH etalD2手术331例 D1手术380例 随访11年多中心随机对照研究结果 N2病人得益原因 并发症和死亡率太高进一步控制手术 增加样本量JClinOncol 2004 22 11 2069 2077 12 D2 东西方趋向共识 HartgrinkHH vandeVeldeCJ Theonlywaytosurviveiscompletelocoregionalcontrol Moreextendeddissectionsshouldleadtobetteroutcomeincreasedmorbidityandmortalityprobablyoffsetitslong termeffectCentralisationofgastriccancertreatmentshouldbeachievedinordertoimproveresultsandtofacilitateresearch JSurgOncol 2005Jun1 90 3 153 65 13 争论的问题 有必要 脉络化 吗 解剖清晰 清扫完整 有利规范 淋巴个数 手术质量 淋巴检测15个即能满足临床分期 不代表手术合格 14 Transversecolon Pancreas Middlecolicarteryandvein 15 Duodenum Commonbileduct Pancreas Hepaticartery Gastroduodenalartery Portalvein 16 Pancreas Hepaticartery Leftgastricartery Duodenum Commonbileduct Gastroduodenalartery Portalvein 17 Pancreas Portalvein Duodenum Hepaticartery Gastroduodenalartery Commonbileduct Inferiorvenacava 18 Commonbileduct Pancreas Hepaticartery Duodenum Anteriorgastroduodenalvein 19 20 全胃术后消化道重建 Roux en Y 间置空肠 空肠贮袋等种类繁多 各有优缺点 没一种完美的术式缺乏严格的评判标准及科学设计目前应选择简单 熟悉的术式尚需大样本 严密设计的临床研究 21 脾 胰联合切除 5年前 胃上部癌 脾切除现今 无明确脾门转移 尽量保脾 胰原因 增加创伤不能延长生存期脾的抗肿瘤细胞毒活性指征 肿瘤侵犯 损伤 22 近端胃癌保脾与否 YuW ChoiGS ChungHY 随机临床试验 103保脾 104切脾结果高的病死率和并发症发生率较高的脾门 动脉干LN转移率生存期稍好 但无统计学意义脾切除对脾门 脾动脉LN转移者生存期无影响预防性脾切除无意义BrJSurg 2006May 93 5 559 63 23 24 25 胃癌与胰切除 Okajima 根治性手术联合切除胰1 5年生存率分别为55 6 和11 1 姑息性手术1 5年生存率分别为42 9 和0 认为姑息性手术时切除胰脾的效果有限Maruyama 胰实质不存在淋巴转移的可能 除非肿瘤直接侵犯胰实质 一般不宜切除胰脾 26 胃癌姑息性手术 姑息性切除 姑息性其它手术目的 延长生存期 缓解症状 提高生存质量 有利于辅助治疗 赞成与反对者各半 27 KahlkeV etal术前169例晚期病人分为两组严重症状组 出血 梗阻 穿孔 75例轻微症状组 其它 94例姑息性手术 切除 探查 分别为61 14和71 17生存期 生活质量 QOL 28 结果生存期 两组总的中位生存期分别为4月和6月 p 0 05 但生存期跟手术方式无关 QOL 严重症状组可获改善 但轻微症状组不能改善结论 晚期胃癌并轻微症状者手术应慎重WorldJsurg2004 28 369 375 29 姑息手术是否有利化疗姑息手术不一定能减体积现已证实化疗对晚期胃癌有效手术对晚期胃癌病人的打击可能使其失去化疗机会对无严重症状者姑息手术是否要慎重 30 晚期胃癌的姑息手术 局部晚期病变 估计切除后可延长生存期或改善生活质量 综合治疗有效的病例 可考虑姑息手术问题思考 手术刀能力多大 我们是在治疗人身上的肿瘤还是长肿瘤的人 31 早期胃癌手术 可选择内镜粘膜切除 腔镜胃部分切除 D1 D2淋巴清扫术关键是术前分期和术中 后病理粘膜下癌淋巴转移率可高达15 左右 选择缩小手术应慎重国内很多单位的超声内镜 病理分期不够成熟 应严格规范手术方式 32 早期胃癌 m ca 内镜下根治性癌灶切除 病灶小于2cm 腹腔镜下胃局部切除 病变为隆起型 直径应小于2 5cm 凹陷型应小于1 5cm 且无溃疡 剖腹局部性手术 隆起型可放宽指征 凹陷型小于2cm 33 东京大学Keminishi 188例早癌 保留大网膜 胃局限切除 第一站淋巴清扫加第7组 144例m ca淋巴全阴性44例sm ca有10例淋巴阳性建议 局限性手术指征仅限于m ca 34 Kurita报道 832例早癌 施行D2手术m ca淋巴管浸润4 3 sm ca淋巴管浸润74 1 403例m ca中 5例淋巴结阳性全部为凹陷型病变建议 凹陷型m ca直径小于2cm局限切除是合理的 35 Kobayashi报道 480例m ca外科切除9例淋巴转移 皆属凹陷型 组织学为por 直径小于2cm建议 m ca tub1直径 3cmpor直径 2cmSLR不加淋巴清扫 36 Nashimot1445例早癌研究建议 隆起型病变 3cm 凹陷型 1cm可行SLR超出上述条件不够安全 Kajiyama716例根治术早癌建议 tub1 2cm可行EMR por应行包括淋巴清扫的手术 37 存在的问题 根治度不够 很多还停留在胃大部切除加网膜切除水平 D2手术应加强推广晚期肿瘤姑息切除指证过松 没考虑到患者是否从中得益早期胃癌试验性缩小手术 但辅助诊断经验不多 38 胃癌辅助治疗 20世纪70年代开始 FAM FAMTX等随机研究目前尚无一致的结论总体倾向于有积极的结果 支持辅助治疗尚缺乏一致的共识性方案围手术期化疗 术后放化疗 术后化疗 化疗药物以嘧啶类 铂类及蒽环类联合用药为主过分看重西方结果 缺少国内研究结果 39 INT 0116 多中心随机对照研究 北美对象 R0切除的胃癌病人术后辅助放化疗两组 5 Fu Lv 放疗VS单纯手术观察 OS DFS等现作为北美胃癌术后辅助治疗的标准 40 INT 0116 结果对照组实验组PDFS 月 1930 0 001OS 月 26350 006 41 INT 0116 仅有10 的病人完成了D2淋巴清扫术实验组仅有65 的病人完成了整个治疗主要减少的是局部复发 对远处转移控制不佳 42 MAGIC 欧洲胃癌随机对照试验围手术期化疗两组 化疗VS单纯手术术前后各3次的ECF方案化疗5年OS 36 vs23 P 0 009PFS 局部复发率及远处转移率均改善R0切除率没有改善 难以评估生存优势是术前还是术后化疗的结果 43 进行中的试验 MAGIC B bevacizumab ECFCALGB80101 ECF 放疗CRITICS ECX 放疗SAKK 术前 术后DCF 44 胃癌辅助治疗 国内尚无一致意见 缺乏金标准相对比较混乱试验FOLFOX4 XELOX等也在进行中进展期胃癌的辅助化疗指证是否可适当放宽 手术切除的不彻底性术后病理检验的不完善 45 大肠癌手术 与胃癌相比争论较少规范化手术问题直肠癌侧方清扫直肠癌的局部切除直肠癌的术前辅助治疗大肠癌的姑息切除大肠癌的腔镜手术 46 结肠癌手术 D3手术 肠旁 上LN 中间LN 中央LN切除肿瘤上下各10 肠段网膜的切除侧后壁侵犯全层的肿瘤要求切除相应的Toldt筋膜 血管根部结扎血管 清除淋巴远至近整块切除 47 直肠癌手术 肠系膜下动脉根部清除淋巴结根部结扎或不结扎肠系膜下动脉主干下缘切除距离3cm以上 1 2cm 全直肠系膜切除自主神经保留应以根治肿瘤为前提侧方清扫大多不必 分期前移 并发症保肛 保留括约肌及齿线上1 粘膜 48 直肠癌的局部切除术 粘膜 粘膜下肿瘤小于周径30 肿瘤距肛缘8 以内细胞分化良好 无脉管浸润术后病理为浸润性癌或不确定的病理要求加根治性手术 49 大肠癌姑息手术 指证较胃癌宽梗阻 穿孔及出血预期可能出现梗阻晚期大肠癌对化疗较为敏感出现梗阻的时间与预期生存时间相比较短肠癌的姑息手术创伤相对较小 50 大肠癌的腔镜手术 优点 出血少 恢复快 创伤小缺点 术时长 费用高 根治不足 目前尚不能完全代替开放手术虽有争论 但倾向于肯定熟练的开放手术和腔镜手术基础大肠癌手术的基本技术 不应与开放手术分开 51 大肠癌的腔镜手术 国内存在问题学习曲线不够培训制度建立准入制度建立腔镜手术与开放手术的学科分离 52 大肠癌术后辅助化疗 结 直肠适应证高危 期 期结肠癌 期 期直肠癌以5 Fu LV方案为辅助化疗的基础 三种不同的5 Fu LV方案用法不会影响辅助治疗效果 直肠癌最好加术后辅助放疗希罗达 Capecitabine 单药 FOLFOX方案可用于术后辅助化疗不支持Irinotecan用于辅助化疗的IFL方案 53 高危 期结肠癌 T4肿瘤低分化癌和分化癌肿瘤旁脉管浸润肿瘤并梗阻病人肿瘤部位穿孔手术清扫淋巴结不足12个 54 大肠癌几项辅助化疗的结果 55 NSABPC 07 比较5 Fu LV与5 Fu LV L OHP的辅助化疗结果治疗NHRriskreductionP值FULV12070 79 FLOX1200 0 67 0 93 21 0 0045 Fu LV L OHP可减少复发风险21 56 国内大肠癌辅助化疗 应用的规范程度不一专科医院与综合医院专科较好疗程不完整 减少用药周期等联合用药不规