妊娠相关性肾脏疾病PPT课件.ppt

妊娠相关性肾脏疾病 内容提要 概述妊娠高血压疾病妊娠相关的急性肾衰竭慢性肾脏病与妊娠狼疮患者的妊娠问题透析患者的妊娠问题肾移植术后患者的妊娠问题 一 概述 妊娠可以加重肾脏负担 导致肾脏损伤或原有肾脏病变的加重或进展 影响到母体和胎儿的预后 肾功能不全 高血压 蛋白尿及全身病变的程度是影响肾脏病妊娠患者母婴预后的主要因素 妊娠期肾脏相关的生理改变 增加血容量心输出量一氧化氮和松弛素水平对血管收缩剂的相对抗性肾小球滤过率 GFR 增加50 尿蛋白增加T辅助细胞2 Th2 表型血液循环中的调节性T细胞 Tregs 降低全身血管阻力全身血压血清肌酐 二 妊娠高血压疾病 高血压是妊娠期最常见的临床合并症 约10 的孕妇合并高血 妊娠期高血压疾病相关死亡占孕妇死亡16 是围产期死亡的首要原因 与无高血压的孕产妇相比 妊娠合并慢性高血压患者的妊娠期死亡率明显增加 12 10万与2 8 10万 妊娠20周后首次出现高血压 收缩压 140mmHg 1mmHg 0 133kPa 和 或 舒张压 90mmHg 于产后12周内恢复正常 尿蛋白检测阴性 妊娠期高血压的国际分类 一 妊娠期高血压于妊娠20周后首次出现的高血压 收缩压 140mmHg和 或 舒张压 90mmHg 1mmHg 0 133kPa 并于产后12周内血压恢复正常 并且妊娠期尿蛋白检测阴性 其中收缩压 160mmHg和 或 舒张压 110mmHg者为重度妊娠期高血压 妊娠期高血压的危险因素包括肥胖 年龄 40岁 有先兆子痫和 或 产后高血压个人史或家族史 初产妇 多胎妊娠 既往有血管疾病 胶原血管病 糖尿病和肾脏病病史等 二 先兆子痫 先兆子痫出现下述任一表现时考虑为重度先兆子痫 血压持续升高 收缩压 160mmHg和 或 舒张压 110mmHg 持续性头痛 视觉障碍或其他中枢神经系统异常表现 持续性上腹部疼痛及肝包膜下血肿或肝破裂表现 肝酶异常 血丙氨酸转氨酶或天冬氨酸转氨酶水平升高 肾功能受损 尿蛋白 2 0g 24h 少尿 24h尿量106 mol L 低蛋白血症伴腹水 胸水或心包积液 血液系统异常 血小板计数呈持续性下降并低于100 109 L 微血管内溶血 心功能衰竭 肺水肿 胎儿生长受限或羊水过少 胎死宫内 胎盘早剥等 三 子痫在先兆子痫的基础上出现抽搐 除外其他原因 四 妊娠合并慢性高血压妊娠前或妊娠20周前明确诊断为高血压者 或已接受降压治疗者 或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周以后者 高血压病因可为原发性或继发性 妊娠合并慢性高血压的患者约25 发展为先兆子痫 五 慢性高血压并发先兆子痫慢性高血压孕妇 孕20周前无蛋白尿 孕20周后出现尿蛋白 0 3g 24h或随机尿蛋白 或孕20周前有蛋白尿 孕20周后尿蛋白定量明显增加 或出现血压进一步升高等上述重度先兆子痫的任何一项表现 妊娠期高血压疾病的发病机理 遗传免疫胎盘或滋养叶细胞缺血血管活性物质钙平衡失调血管内皮损伤 妊娠高血压疾病的病理生理改变 全身小动脉痉挛子宫胎盘缺血致胎儿发育受影响肝脏血流减少致肝脏功能异常脑组织缺血脑水肿及脑血管破裂 肾脏缺血致急性肾功能衰竭血管缺血致内皮损伤 血小板聚集 消耗尿酸增高GFR下降 与乳酸竞争排泄 妊娠期高血压病的肾脏病理 光镜 肾小球毛细血管内皮细胞肿胀 毛细血管腔受压 甚闭塞系膜细胞或基质肿胀甚至插入基底膜与内皮细胞之间形成双轨征严重病例可出现微血栓 纤维蛋白样物质和泡沫细胞 偶见新月体形成 电镜 毛细血管内皮肿胀 空泡形成和溶酶体增多 免疫荧光 见少量IgG IgM沉积 妊娠高血压病的临床表现 妊娠早期血压正常 尿蛋白阴性妊娠中 晚期 20周后 出现血压增高 蛋白尿 水肿 重者可出现肾病综合症表现及头痛 视物模糊 抽搐甚至昏迷急性肾功能损害肝脏损害血尿酸增高所有临床表现在产后逐渐消失 多在6周内恢复 最迟不超过3月 妊娠期高血压病的诊断和鉴别 治疗 目标保障围产期母 子的安全措施 控制血压控制抽搐终止妊娠 控制血压 轻度血压增高的处理血压在 140 90mmHg 150 100mmHg之间可不用降压药 左侧卧位休息有助于改善胎盘血液供应 改善回心血量及肾血流量 改善营养 重度高血压收缩压 150mmHg 舒张压 100mmHg 蛋白尿 1g 24h应予降压处理 收缩压 160mmHg舒张压 110mmHg应立即予降压处理 孕前有糖尿病或CKD在收缩压在140 159mmHg舒张压85 109mmHg应立即予降压处理 孕期可以选用的降压药 妊娠期安全的降压药物包括甲基多巴 拉贝洛尔和长效硝苯地平 其他 受体阻滞剂 如美托洛尔 和钙通道阻滞剂 如尼莫地平和尼卡地平 仅在孕妇不能耐受上述推荐更安全的降压药时替代使用 妊娠高血压治疗中利尿药的使用 利尿剂可导致血液浓缩 有效循环血量减少和高凝倾向 仅当孕妇出现全身水肿 肺水肿 脑水肿 肾功能不全 急性心功能衰竭等情况时 才可酌情使用呋塞米等快速利尿剂 螺内酯可通过胎盘 对胎儿产生抗雄性激素作用 妊娠期应避免应用 孕期禁止使用的降压药 RAS抑制剂可导致心脏和肾脏缺陷 包括房间隔缺损 室间隔缺损 肺动脉瓣狭窄 动脉导管未闭和肾发育不全 及羊水过少的相关并发症 肢体挛缩 肺发育不全和颅面骨畸形 妊娠期绝对禁止使用 解痉及控制抽搐的处理 硫酸镁首先以4gvi 后以1g hvgtt维持 再次发作时可先2gvi 后以1 5g hvgtt维持 次日可重复应用 但不用负荷量 全天总量不超过30g 一般3 5日停用 治疗浓度1 7 3mmol L 血清镁离子 3mmol L即可发生镁中毒 肾脏功能受损 尿量减少者 低于600ml d 避免使用 抗胆碱药物和镇静剂的使用 硫酸镁中毒的判断肌腱反射减弱或消失呼吸抑制心律失常硫酸镁中毒的处理停用硫酸镁 10 葡萄糖酸钙静脉缓慢注射 终止妊娠的指针 先兆子痫经积极治疗24 48小时仍无明显好转者先兆子痫患者孕周已超过34周先兆子痫患者孕周不足34周 胎盘功能减退 胎儿已成熟者先兆子痫患者孕周不足34周 胎盘功能减退 胎儿未成熟者 应用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠子痫控制后2小时可考虑终止妊娠心衰控制后6 12小时并发HELLP综合症或妊娠急性脂肪肝 妊娠期肾病综合征 妊娠期肾病综合征是妊娠高血压病的严重阶段的表现形式 是产科严重的并发症之一 以蛋白尿 低蛋白血症 高胆固醇血症以及明显浮肿为特征治疗1 一般治疗2 肾上腺皮质激素3 输入白蛋白4 慎用利尿剂5 免疫球蛋白6 预防血栓 栓塞并发症7 适时终止妊娠 三 妊娠期急性肾功能衰竭Acuterenalassociatedwithpregnancy 发生率 国内 0 05 死亡率16 42 见于妊娠各期病因缺血和中毒早中期感染性流产所致的败血症或妊娠剧吐所致的脱水中晚期可见于各种原因所致的子宫出血所致的低血压 宫腔感染所致的败血症 妊娠期高血压的子痫或先兆子痫 妊娠期急性肾衰的病理 急性肾小管坏死肾皮质坏死肾脏明显肿大 光镜下可见到双侧肾皮质广泛坏死 也可见灶状坏死 血栓性微血管病多见于产后急性肾衰 溶血尿毒综合症 妊娠急性脂肪肝 HELLP综合症 可见毛细血管内皮增生 毛细血管攀纤维素样坏死微血栓形成 临床表现及诊断 诱因原发病的体征少尿 无尿 电解质紊乱消化道症状及尿毒症表现肾皮质坏死患者少尿期较长且肾功能往往不能完全恢复其他辅助检查肾活检CTMRI肾血管造影 妊娠期急性肾衰竭的处理 针对病因的治疗 原发病的控制纠正水 电解质及酸碱平衡紊乱肾脏替代治疗的时机替代治疗的方式血液透析对黄体水平的影响必要时终止妊娠 产后急性肾衰竭 特发性产后急性肾衰竭特点为分娩顺利 无确切急性肾衰的危险因素 但产后却出现急性肾衰竭并有明显的微血管内溶血及出凝血功能异常 如PLT异常和血红蛋白尿 病理 毛细血管内皮增生 毛细血管攀纤维素样坏死小动脉内膜增厚 坏死 与血栓性微血管病类似 特发性产后急性肾衰竭的治疗 及时透析血浆置换重症患者行血浆置换可有效降低死亡率 68 vs18 2 糖皮质激素冲击 HELLP综合症Hemolysis ElevatedLiverenzymes LowPlateletcountsyndrome 属血栓性微血管病发病机制微血管内皮细胞损伤红细胞通过痉挛的血管时发生变形及破裂而导致溶血 内皮损伤 血小板聚集 血小板减少 肝酶升高与肝细胞膜通透性增加有关 严重者可以出现肝区疼痛 被膜下出血及肝破裂 HELLP综合症临床表现 妊娠高血压右上腹不适 黄疸 及牙龈出血实验室检查贫血 网织红细胞增加 外周血涂片可见破碎红细胞 LDH升高 PLT下降 转氨酶升高 胆红素升高等急性肾衰竭 8 处理 早诊断 早治疗妊娠高血压的治疗糖皮质激素补充凝血因子 新鲜血浆 纠正DIC条件许可 尽早终止妊娠必要时肾脏替代治疗 妊娠急性脂肪肝 AcuteFattyLiverofPregnancyAFLP 又叫妊娠特发性脂肪肝 多发生于妊娠晚期 起病急 病情凶 多脏器功能衰竭 母婴死亡率分别为75 和85 病因不明有认为与妊娠晚期的脂肪酸代谢异常或病毒感染 药物有关 AFLP的临床特点 孕35周后伴妊娠高血压 男胎或双胎更多见起病急 无诱因出现恶心 呕吐 上腹部疼痛 头痛 数日内出现黄疸 伴高血压 蛋白尿和水肿 如处理不及时 迅速出现DIC 意识障碍 昏迷 急性肾衰竭甚至死亡 实验室检查 白细胞 15 109 L PLT减少转氨酶 碱性磷酸酶升高 血胆红素升高但尿胆红素阴性 但尿胆红素阳性仍不能排除 持续严重低血糖 可与HELLP鉴别 血氨升高较早 肝昏迷时可高于正常10倍 PT APTT延长 ATIII和纤维蛋白下降血尿酸常早期升高 与血肌酐水平变化不平行 确诊需肝活检需在DIC出现之前及时进行 肝组织弥漫性 微滴性脂肪变性 肝细胞肿胀 气球样变 炎症坏死不明显影像学 肝脏密度增高60 合并急性肾衰竭 妊娠急性脂肪肝的治疗 早诊断 早治疗 一旦诊断或怀疑 立即终止妊娠 大多数患者肝功能可以恢复 积极纠正水 电解质及代谢紊乱 纠正低血糖 成分输血 补充凝血因子等 血浆置换血液透析人工肝治疗 不典型溶血尿毒综合征 aHUS aHUS以补体激活失控导致微血管病性溶血性贫血 血小板减少及肾功能降低为特征 和经典HUS由腹泻导致不一样 aHUS是由补体替代途径激活所致 而怀孕就是导致aHUS最常见的情况之一 很多孕妇都会有这样的情况 尤其是产后这个阶段 aHUS鉴别诊断 妊娠相关的aHUS诊断比较困难 有好几种情况下都会出现AKI 微血管病性溶贫及血小板减少 aHUS 血栓性血小板减少性紫癜 TTP 伴有HELLP综合征的严重先兆子痫 TTP多见孕后期 而aHUS多见于产后 一旦拟诊这些疾病 就需要在等待ADAMTS13 vWF因子裂解酶 活性 TTP时 10 的同时立即准备行血浆置换 ADAMTS13活性正常 那么就需要考虑aHUS 此时应该给与依库珠单抗 随着慢性肾脏病 CKD 发病率的增加 以及高龄产妇的增多 妊娠相关肾脏问题愈加凸显迫切性 有肾脏疾病的女性在妊娠期间会遇到一系列的问题 除了因妊娠对肾脏的生理性需求增加外 还要疾病进展的风险 药物的潜在致畸风险 并发症 如先兆子痫 早产等 高发风险等 四 CKD与妊娠 妊娠对CKD的影响 CKD患者妊娠期间的危险因素 1 CKD伴有高血压是影响患者妊娠预后的独立危险因素 妊娠会导致原有高血压患者血压进一步增高 致使胎儿血供不足 胎儿缺氧和营养物质供应不全 导致胎儿宫内发育迟缓 甚至胎死宫内 CKD患者妊娠期间的危险因素 2 孕妇肾功能不全的程度是影响妊娠结局的关键性因素 与健康女性相比 CKD妊娠者母体风险增加5倍 胎儿风险至少增加2倍 CKD中晚期的患者妊娠 出现肾功能下降和不良妊娠结局的风险明显升高 eGF 40ml min 1 73m2 且尿蛋白 1g 24h者 产后肾功能恶化明显 即使肾功能正常的CKD孕妇 妊娠并发症都较普通人群更常见 母婴不良事件也明显增加 CKD患者妊娠期间的危险因素 3 大量蛋白尿直接影响CKD孕妇的预后 大量蛋白尿可引起母体低蛋白血症 导致胎盘灌注不良 同时血浆白蛋白下降可使子宫胎盘血流减少 胎儿缺氧和营养物质供应不足 使胎儿处于长期慢性缺氧状态 引起胎儿生长受限 肾病综合征还会进一步加重孕妇的高凝状态 孕妇不良结局包括 原有肾脏损害加重 发生急性肾损伤和妊娠相关肾脏病 蛋白尿增加 血压升高 并发子痫前期 PE 等 胎儿不良结局包括 死胎 胎儿生长受限 FGR 和早产等 CKD患者的妊娠结局 肾脏病理类型对妊娠预后的影响 微小病变肾病 轻度系膜增生性肾炎 膜性肾病等预后较好FSGS 膜增生性肾小球肾炎预后较差 但与先兆子痫有关的FSGS预后较好 多于产后40天左右恢复IgA肾炎患者的妊娠问题IgA肾炎的多样性Lee4级以上患者不宜妊娠肾活检 孕30周前肾活检是安全的但仍应严格指针 妊娠最后2月之前出现的突然肾功能的下降或原因不明的肾病综合症 CKD早期患者妊娠的条件 1 肾功能正常 血压控制正常 140 90mmHg 1mmHg 0 133kPa 血糖控制良好 尿蛋白定量 1g 24h 至少6个月 2 一般情况良好 食欲正常 无乏力 贫血等症状 无尿路感染 3 停药1年以上 病情稳定 肾脏病理改变轻 CKD中 晚期患者妊娠 1 肾功能中度受损 Scr133 264 mol L 时合并妊娠 发生先兆子痫 胎儿宫内生长迟滞 早产和低体重儿的几率达50 约30 40 的患者会发生肾功能的坏转 其中1 4会永久性受损 30 的患者在妊娠中后期发生难以控制的高血压 对此类患者 建议避免妊娠 2 肾功能重度受损 Scr 264 mol L 患者的妊娠 其母婴危害更大 尤其是孕妇 发生急进性高血压 心力衰竭 腹腔出血甚至死亡的风险更为突出 成功妊娠率很低 CKD患者不推荐妊娠 1 CKD3 5期患者 2 高血压难以控制者 3 伴有大量蛋白尿者 4 活动性狼疮肾炎 5 伴中重度肾功能损害的糖尿病肾病患者 6 狼疮肾炎和糖尿病肾病等系统性疾病的肾损害经评估不适合妊娠者 7 血液透析和腹膜透析患者不建议妊娠 IgA肾病患者妊娠 IgA肾病患者的母体及胎儿情况与妊娠早期的肾病危险因素 高血压 肾功能不全及蛋白尿的程度 有关 IgA肾病患者妊娠前GFR在70ml min 1 73m2 以上 血压正常 少量或无蛋白尿 则妊娠及分娩不会影响肾功能 糖尿病肾病患者妊娠 DN患者妊娠的条件 1 DN1 2期 血糖控制良好 2 DN早期无微量白蛋白尿 肾小球滤过率在正常范围内 血清肌酐正常 3 DN微量白蛋白尿期 血压正常 DN患者终止妊娠指征 1 孕妇DN进展且治疗无效 Scr 176 mol L 有严重高血压 尿蛋白 3g d或合并心血管疾病者 2 DN患者妊娠期出现重症高血压 眼底动脉硬化 严重肝肾功能损害 羊水过多 3 合并子痫及高血糖酮症酸中毒 4 合并低血糖昏迷时间较长 危及母子安全 5 存在胎儿宫内发育停滞或畸形等情况 6 母体患有营养不良 冠状动脉硬化性心脏病 恶性增殖性视网膜病变 7 孕妇合并严重的呼吸道 泌尿道 皮肤感染 五 狼疮肾炎患者的妊娠问题 妊娠期发病的狼疮约7 大多SLE患者的生育能力正常 SLE不是妊娠的绝对禁忌症 肾脏科医师因此需要时常面对如何观察处理妊娠期间狼疮肾炎的活跃及相关问题 狼疮患者妊娠的条件 1 无SLE所致严重器官病变 如心 肺 中枢神经系统等 病情长期稳定 1 2年以上 2 糖皮质激素维持剂量小 泼尼松 15mg d 妊娠前未用免疫抑制剂或停用半年以上 无糖皮质激素严重不良反应 3 肾功能稳定 Scr 140 mol L GFR 50ml min 1 73m2 血压正常 24h尿蛋白 300mg 狼疮患者妊娠的条件 4 抗dsDNA抗体阴性 补体C3 C4正常 至少6个月 5 抗磷脂抗体阳性者 需在抗体转阴3个月以上方可妊娠 以减少流产的发生 6 发病2年内不宜妊娠 狼疮肾炎活动与先兆子痫的鉴别 狼疮肾炎患者妊娠期间的处理 糖皮质激素属于FDA分类的B类 在人类未发现有致畸性 凡孕前已停用强的松者 妊娠后可给予5 10mg d 并维持至分娩孕前已服用强的松5 15mg d 妊娠后若病情稳定 可维持或适当增加剂量10mg d 若病情有活动迹象 增加至强的松40mg d 疾病控制不理想时 最大用量可达60mg d分娩时予60mg甲强龙或氢化可的松200mg静脉滴注 其后以40mg甲强龙或160mg氢化可的松维持2天后 以产前用量维持6周 如果母亲用激素量 15mg d 不建议母乳喂养 妊娠狼疮患者免疫抑制剂的选择 1 硫唑嘌呤 Azathioprine 硫唑嘌呤可能是孕期最安全的免疫抑制剂 妊娠期应用常规剂量的硫唑嘌呤 50mg d 对胎儿的致畸风险较低 2 环胞素A CyclosporinA 近年来 有肾移植患者用环胞素A后所出生的婴儿并无先天畸形的报道 目前已开始将小剂量环孢素 2mg kg d 用于妊娠合并SLE而不宜过量应用糖皮质激素治疗的患者 3 羟氯喹 hydroxychloroquine 在欧美国家 是目前最普遍用于治疗SLE皮疹的抗疟药 服用羟氯喹既可以减少泼尼松的用量 也可以阻止肾脏和神经系统的损害 减轻狼疮的临床表现 其他治疗 抗凝药物10 SLE患者罹患抗磷脂抗体综合征 抗磷脂抗体阳性者须同时使用小剂量阿司匹林和低分子肝素肝素与低分子肝素都有既不能通过胎盘也不能从乳汁分泌的特点 在孕期和哺乳期均能安全使用 香豆素类抗凝药物如华法林在器官发育期间 孕6 8周 可影响器官发育 应避免使用 抗血小板聚集类药物如双嘧达莫 氯吡格雷等目前不推荐使用 DNA免疫吸附DNA免疫吸附治疗妊娠合并SLE 临床效果优于常规治疗 能改善妊娠结局 减少并发症溴隐亭 Bromocriptine 产后12小时内开始口服溴隐亭2 5mg 每日2次 连续14日 新生儿予人工喂养 可以迅速降低产妇体内的泌乳素水平 雌激素水平也迅速恢复到非孕产期的水平 狼疮肾炎患者终止妊娠指征 1 妊娠后首