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今日主题 动脉粥样硬化 1 认识我们的动脉血管 2 动脉血管结构 3 动脉粥样硬化Arteriosclerosis AS概念 AS是一种与脂质代谢障碍有关的 以大中动脉内膜脂质沉着 粥样斑块形成 纤维组织增生 管壁硬化为特征的全身性疾病 年龄 多见于中老年人 40 49岁AS的检出率为58 36 和88 31 并随年龄而增加 AS是严重危害人类健康的常见病 心脑脏器的AS后果严重 心脑血管病居各类疾病主要死亡原因之首 一 病因及发病机理etiologyandpathogenesisAS的危险因子 高脂血症 高血压 吸烟和糖尿病 脂质代谢障碍 高脂血症为主要危险因子 4 什么是血脂 TC TG 5 什么是高血脂 高血脂是指血液中胆固醇和 或甘油三酯水平升高主要包括高胆固醇血症和高甘油三酯血症 赵水平 临床血脂100问 第15页 6 关注高血脂 7 患病率高 未受重视 我国现有1 6亿高血脂患者 但很多人并未重视 8 高血脂危害严重 9 10 致残 致死率高 11 高血脂是 无声杀手 高血脂没有任何症状 很多人血脂高了也无从知道 有的即使知道自己血脂高 也不进行有效治疗很多人常在不知不觉中突发心肌梗死 脑梗死 猝死 因此有人称高血脂是 无声杀手 12 其实不幸是可以避免的 从现在开始 关注高血脂 防患于未然 13 高胆固醇血症危害更大 胆固醇直接参与动脉粥样硬化的形成 可导致冠心病 中风等 危害更大高甘油三酯与动脉粥样硬化形成没有直接关系因此 应更加警惕胆固醇增高 14 胆固醇的作用 参与形成细胞膜合成胆汁酸合成维生素D合成激素 15 胆固醇的来源 食物摄取 百分之三十左右 体内合成 百分之七十左右 肝脏是合成的主要场所 胆固醇生物合成的原料是乙酰辅酶A为什么素食主义者也有动脉硬化 16 胆固醇有 好 坏 之分 好 胆固醇 高密度脂蛋白胆固醇 HDL C 将多余的胆固醇从动脉中清除 防止动脉粥样硬化形成 减少冠心病 中风等事件发生 坏 胆固醇 低密度脂蛋白胆固醇 LDL C 含量过多时会钻入动脉壁 沉积成斑块 堵塞血管 引起冠心病 中风等事件 17 坏 胆固醇 LDL C 危害人体的三个步骤 18 第一步 钻入 血管壁 高血压 糖尿病 吸烟等因素会使血管内膜破损血液中 坏 胆固醇 LDL C 增多时 通过破损的血管内膜 钻入 血管壁 在血管壁中沉积下来 19 第二步 沉积成斑块 20 粥样斑块 阻塞 0 30 65 90 21 22 不稳定斑块象 不定时炸弹 23 斑块使血流 变细 或 中断 24 第三步 发生疾病或事件 稳定斑块 冠心病 脑缺血 脑梗塞等不稳定斑块 引发各种急性事件如急性心肌梗死 脑栓塞 猝死等 25 问题 斑块可以溶解吗 26 避免事件发生的关键 积极降胆固醇治疗 27 降胆固醇治疗可以清除 坏 胆固醇 降胆固醇治疗使血液中 坏 胆固醇减少 减缓斑块的形成和进展 28 减少稳定斑块诱发的疾病 降胆固醇治疗可以减少稳定斑块诱发的疾病心绞痛心肌梗死脑缺血脑梗塞等 29 降胆固醇治疗使不稳定斑块变得稳定 降胆固醇治疗可以使 薄皮大馅 的不稳定斑块中的 油汤馅 减少 饺子皮 变厚 从而使血管内的 不定时炸弹 不再爆炸 30 减少不稳定斑块诱发的事件 降胆固醇治疗可以减少不稳定斑块诱发的急性事件急性心肌梗死脑栓塞猝死等 31 从现在开始关注自己的胆固醇状况 32 看看自己是否需要查血胆固醇 如果您存在下列状况中的一种 就应该查血液的胆固醇水平已有冠心病或中风有吸烟 肥胖 糖尿病 高血压有冠心病 高血脂家族史绝经后女性40岁以上男性 高胆固醇与冠心病防治知识手册 中国胆固醇教育计划 CCEP 33 34 一般的标准值 总胆固醇3 0 5 7mmol L低密度脂蛋白胆固醇2 1 3 1mmol L高密度脂蛋白胆固醇0 9 1 8mmol L甘油三酯0 5 1 7mmol L 35 高密度越高越好 低密度越低越好 人们印象中 胆固醇总是有害无益的 是冠心病 脂肪肝的代名词 在拿到血脂四项的验单时 对哪项都有 恐高症 而一般心肌梗塞和脑血痊症的患者 大都是LDL脂蛋白胆固醇较高 HDL脂蛋白胆固醇较低 所以 记住一句话 胆固醇 高密度越高越好 低密度越低越好 36 选择食物的误区 HDL的饮食调节 医学研究发现 降低LDL比较容易 而升高HDL却不容易 过去人们崇尚素食 最后发现 素食不能升高HDL 高碳水化合物饮食虽然可以降低总胆固醇 但也同时降低了HDL 提高了甘油三脂 高的三硝酸甘油脂会产生致密小颗粒的LDL 那它比大颗粒疏松LDL要危险得多 因为它沾在血管壁上很难被冲走 心脏病的危险更大 高三硝酸甘油脂与低HDL是最危险的组合 37 检测结果的分析 不能单看箭头中老年人群理想的水平是总胆固醇和甘油三酯处于临界下限 高密度脂蛋白胆固醇越高越好 低密度脂蛋白胆固醇越低越好 38 选择理想的降胆固醇药物 常用的降脂药有4类胆酸螯合剂烟酸及其衍生物其中 他汀类是降胆固醇治疗的理想药物 他汀类贝特类 赵水平 临床血脂100问 第43 44页 39 他汀类药物的分类 化学他汀 医院常开的一般都为化学他汀 生物他汀 40 作用机理 他汀类药物 羟甲戊二酰辅酶A还原酶抑制药 是一类治疗高胆固醇血症的特异性药物 主要通过竞争性抑制细胞内胆固醇合成早期过程中限速酶的活性 减少胆固醇的合成 并上调肝细胞表面低密度脂蛋白 lowdensitylipoprotein LDL 受体的表达 加速血液中LDL胆固醇向肝脏的转移与代谢清除 从而达到降低血脂的目的 他汀类药物还可抑制极低密度脂蛋白 VLDL 的合成 因此 他汀类药物能显著降低总胆固醇 cholesterol TC 低密度脂蛋白胆固醇 lowdensitylipoproteincholesterin LDL C 和载脂蛋白B ApoB 也降低三酰甘油 triacylglycerol TG 和升高高密度脂蛋白胆固醇 high densitylipoproteincholesterol HDL C 此外 他汀类药物还可能具有抗炎 保护血管内皮功能等非降脂作用 41 他汀类药物的分类 化学他汀 医院常开的一般都为化学他汀 生物他汀 42 化学他汀的不足之处 化学他汀不良反应主要发生在皮肤 胃肠道 神经系统 肝脏和肌肉等组织 消化系统症状表现为恶心 腹泻 腹胀 腹痛 便秘等 精神神经系统表现为烦躁 失眠 易激 头昏 失眠 头痛 视觉障碍 眩晕 感觉异常 睡眠紊乱 注意力不集中 外周神经病变等 皮肤反应为皮疹 瘙痒等 变态反应主要有血管性水肿 血管炎 类红斑狼疮综合征 白细胞减少症 紫癜 多形性红斑等 这些反应一般并不严重随着用药时间的延长可能减轻或消失 他汀类药对肝功能 肌肉系统和神经系统等的影响是制约其临床应用的重要因素 43 不足之处 化学他汀易进入肝脏 同时易透过周围组织细胞膜 他汀类药主要作用部位在肝脏 多数他汀类药被肝脏细胞色素P450酶代谢 在肝毒性方面主要表现在用药患者的丙氨酸氨基转移酶 化学他汀减少胆固醇的合成使细胞膜不稳定 导致细胞功能异常 抑制HM CoAG还原酶会降低血浆辅酶Q10的量 可能导致肌病的发生 44 选择他汀类药物的理由 证据最充分从1994年至今 他汀类药物积累了丰富的临床研究证据降胆固醇疗效最强具有对血管的保护作用可以预防冠心病 中风的发生可以延长寿命 45 他汀类药物对冠心病 中风的预防 使用他汀类药物降胆固醇治疗 可减少重要冠心病事件34 他汀类药物可使中风降低21 胡大一 健康未来从 心 开始 第52页AmarencoP etal Stroke 2004 35 2902 2909 46 服用他汀类药物要足够剂量 降胆固醇治疗的关键之一是达标 即达到目标胆固醇水平只有胆固醇达标 才能有效防止冠心病 中风 减少死亡因此 服用他汀类药物要足够剂量 足以使血胆固醇降至目标水平 47 达标 使心脑血管事件减少50 一项达标研究的启示在该达标研究中 冠心病患者血脂达到LDL C 100mg dL的目标 与未达标的病人相比 总死亡率和各种心脑血管事件均降低50 左右 GREACE研究 48 他汀类药物要长期坚持 高胆固醇血症是一种慢性代谢异常 目前只能靠药物控制 如果停药 多数病人的胆固醇水平在1 2周后又回升到治疗前水平降胆固醇治疗的目的是防止心脑血管疾病 他汀类药物只有长期服用才能达到这一目的 49 他汀服用时间越长获益越多 在一项研究中 LDL C水平相等的情况下 他汀服药时间与获益的关系 LawMR etal BMJ2003 326 1423 50 下列人群应格外重视达标和坚持 已有冠心病 中风的病人装了支架或做过搭桥手术的病人高血压病人糖尿病病人 51 胆固醇 52 装支架或搭桥术后的降胆固醇治疗 装了支架或做完搭桥手术并非万事大吉 因为这只是对已发生堵塞血管的治疗 而斑块遍布全身血管 随时有再发心梗的可能装支架或搭桥术后 更应长期坚持降胆固醇治疗 使LDL C至少 100mg dL 从而控制斑块进展 血脂异常防治建议 1997 53 高血压病人的降胆固醇治疗 最新研究表明 对胆固醇水平正常或轻微升高的高血压病人降胆固醇治疗 可降低心肌梗死36 降低中风27 因此 高血压病人胆固醇达标后 也要长期坚持