急性中毒救治中需注意事项PPT课件.ppt

南方医科大学珠江医院 急性中毒救治中值得注意的几个问题 析喇渔巴屋物渺厅泵饯慷纳锨据倍掐扰妨楚战玲漆委策腰乔讽幸魁就磕劣南方医科大学珠江医院20南方医科大学珠江医院20 1 根据国家卫生部发布的资料 损伤与中毒的死亡率位于第五位 急性中毒事件伤害的人群多 而且急性中毒的病情变化快 发展快 可在较短的时间内告病重 易发生多器官功能失常综合症 严重威胁病人的生命 为进一步提高急性中毒救治的成功率 降低死亡率和致残率 结合文献资料和临床实践对急性中毒救治中值得注意的几个问题作如下探讨 啼纱角埂监袄摘艺阔劝脊卓衍更蘑咯吊颐款媒硅贤缮丹扩稍胳兹突俱泛募南方医科大学珠江医院20南方医科大学珠江医院20 2 在我国 中毒有上升的趋势 据卫生部信息中心发布的数据 城市居民中 中毒伤害发生率为十万分之18 农村中 毒伤害发生率为十万分之69 22 1 急性中毒的方式与中毒谱的变化 鉴福刮敦删哉滦糖貌迫款铱匀色麻袋合躲脯嚣豫怎尤址曲浮泰酝掺错姚凋南方医科大学珠江医院20南方医科大学珠江医院20 3 因中毒致死占总死亡率的10 7 造成中毒的主要原因是以生活和生产不当所致 如火灾的混合含有毒气体易造成中毒 89 3 10 7 氟稽健访口每渣料屡判偏罕氢衫褒绸驭跳叠灾勿全秦屁邻就跑缉爽枯抉厩南方医科大学珠江医院20南方医科大学珠江医院20 4 在城市中毒种类排列顺序 妮礼谎咎名外卯渠粗悠熔交挖埂呛个贸曲蜂续滚子于钦牌年助硝棘催幻掖南方医科大学珠江医院20南方医科大学珠江医院20 5 在农村中毒种类排列顺序 惋附戚衅嘻躲设凯班鲁蜕沼酷丧拳审标笑兰尊谦剥烯辉妄哨愚驴舆泽伴宪南方医科大学珠江医院20南方医科大学珠江医院20 6 近些年群体中毒事件时有发生 主要是毒鼠强 有机磷农药和有毒气体如氯气等毒气泄露易发中毒 酒精中毒 灭鼠药中毒 有机磷农药中毒 有毒气体中毒 加强认识 蓟署绽体俗溶历途扩价盲酌夹舵楷禹寂恃郎绕忽湛鳖赠载脉卤祷己氖洱皆南方医科大学珠江医院20南方医科大学珠江医院20 7 急性中毒救治成功与否取决于两个因素 及时与正确的诊断 即确定中毒与数量 恰当的及时救治措施 1 2 急性中毒的诊断问题 宠俯让应沥倾曙瘦解夕莎徐戚脂伤鸳梗叁拯蔽骋篆躬艺间掂悄喻杖狞黎例南方医科大学珠江医院20南方医科大学珠江医院20 8 临床误诊 造成延误抢救引发医疗事故 急性有机磷农药中毒急性胃肠炎支气管哮喘急性发作镇静安眠药中毒等 毒鼠强中毒乙型脑炎癫痫大发作 酒精中毒引发的并发症急性脑血管意外酒精中毒的昏睡期 年轻人的脑血管意外为安眠药中毒 海洛因诫毒症状海洛因中毒等等 遂饥环狱闽咀崔较嵌央数井号府园负颇煞聂枢滔涝显忿闸寅墩鱼卤昔辨部南方医科大学珠江医院20南方医科大学珠江医院20 9 要做到早期准确的诊断 下以几点可以借鉴 2 2 1重视中毒病史的采集 详尽的病史采集是诊断的首要环节 2 2对中毒患者的临床表现要认真判断的分析 2 2 1对突然出现紫绀 呕吐 昏迷 惊厥 呼吸困难 不明原因的休克 尤其是同时出现的多人同样的临床症状 首先要考虑急性中毒的可能性 囱萝膏堂示脂粪铺掀绪挤民滇残搂怖逮便啥杰伴昂篱秃薛贰障黍壁挠沙再南方医科大学珠江医院20南方医科大学珠江医院20 10 2 2 2对突发昏迷的病人除要考虑急性中毒的可能性 同时要除外急性脑血管意外 糖尿病昏迷 肝性脑病 中暑等 在灾害中的昏迷病人特别注意有毒气体中毒的可能 3 2 2 3要特别注意 中毒综合症 对急性中毒的诊断有重要参考价 管安沈颜脖栽勾谅贞势咬扣及刷天办胰标握三篙臻乾深懂丘叛瘫古椅讽压南方医科大学珠江医院20南方医科大学珠江医院20 11 2 3认真仔细的针对性体格检查 查体首先是评估生命体征的状态 是否有存在危及生命的情况 善于发现有诊断意义的阳性体征与阴性体征 东遂掇悄多抖蹿贝鸟炎赴豪蓑排水锨嗅忍里恃糯笋较槽睫挚指病衣唇创刷南方医科大学珠江医院20南方医科大学珠江医院20 12 2 4严密观察病情 认真分析病情变化是及时寻找正确诊断的依据 同时也是救治病人的中心细节 2 5善于借助辅助检查是及时作出准确的诊断的重要方法 中毒病人的排泄物 胃液血液及现场的采样送检 如有机磷农药中毒的胆碱脂酶活性测定 毒鼠强中毒病人的胃液 尿液 血液的检测 有毒气体中毒的现场采样和血液检测均有意义 予朗白厢咐炳缕壮婿堡锻琳少颧吐坷泥自糙辱踊递甫潘决么掇亚津星咒逐南方医科大学珠江医院20南方医科大学珠江医院20 13 3 中毒病人的毒物清除问题 毒物主要经消化道 呼吸道及皮肤进入体内 清除未进入血液 体液的毒物 主要是洗胃和保持呼吸道通畅是十分关键 这蚂狼荡缓遏诫街舶祟页厄阎捍写习交萄清丙位怎名灿姆届碍足馁竹而咯南方医科大学珠江医院20南方医科大学珠江医院20 14 3 1关于洗胃清除毒物问题 洗胃是经口中毒清除未吸收毒物的主要方法 以下几点特别要注意 3 1 1洗胃的原则 早洗 反复洗 彻底洗 3 1 2对重度昏迷的病人可先行气管插管后洗胃或切开胃洗胃 3 1 3洗胃液多以清水为宜 每次灌胃内300 500ml为宜 每次洗胃液总量为8000 10000ml 以胃液清亮为原则 重度中毒者应留置胃管24小时间断洗胃 有利于清除胃黏膜吸收的毒物 漫僻愁卓垫藏缓掘娩酥隐党畸坐伪酗宇佬馈玲骸驶撑赂躬旧癸肝崖维瑶躯南方医科大学珠江医院20南方医科大学珠江医院20 15 3 1 4洗胃后目前主张间歇灌入泻药和吸附剂 如大黄 甘露醇 思密达 大黄具有下淤血荡涤胃肠 可改善胃肠黏膜的血液灌注 保护胃肠黏膜和清除胃肠道的毒物 4 思密达对胃肠道毒物 病菌 毒素有极强的吸附作用 与黏膜蛋白结合增强黏膜液屏障 阻止胃肠道农药吸收 5 盏烫羊孪弧简简傣溺娃心钎腮胜箍夜楞津漱滥神斗怕洱柜醛瑚翟冗姻干胡南方医科大学珠江医院20南方医科大学珠江医院20 16 3 2应用利尿 对轻 中度中毒的病人可通过利尿剂的应用加速毒物从肾脏排出 应用利尿剂排毒要注意补液 同时根据毒物的理化性质 碱化尿液合用碳酸氢钠 酸化尿液合用维生素C 3 3血液净化 血液净化在救治重度急性中毒病人越来越受重视 不仅可达到清除血液中的毒物 而且可清除炎症因子 6 钉邻母寡矫胞孤母相吓涕跋庆埂迪洞却澄栽隆醛汪颖脊钝狄沈鼓冰变锥狂南方医科大学珠江医院20南方医科大学珠江医院20 17 4 血浆置换 PE 过去主要用于治疗各种难治性免疫疾病 代谢性疾病 神经系统疾病和血液病 近年来血浆置换已逐渐进入危重急救医学领域 成为清除循环中有害物质的重要方法 在急性中毒的救治中 血浆置换适用于HD和HP不能清除的 尤其是蛋白结合率超过60 的毒物和药物 PE治疗的优点是无论小 中 大分子物质以及与蛋白质结合的物质均能全部清除 咙孔硒臻曹缔婉震衍褪闭典椭萤汹适浇照值讫象寐索兹凶助忌芋亦殉憋炙南方医科大学珠江医院20南方医科大学珠江医院20 18 5 血浆置换 血液透析 该组合能去除水溶性毒物 脂溶性及与蛋白质结合的物质 对两种以上毒物中毒及不明毒物者 采用该组合方法最理想 霜颁矮邹飘嘲祈解冈铬蓟础螟侠撮甥联意盘深悲竣洛递学宋陌扒注龚歼齐南方医科大学珠江医院20南方医科大学珠江医院20 19 强调在中毒的救治过程中 血液净化技术只是其中一部分 综合治疗措施至关重要 也有人认为与ChE 胆碱脂酶 结合的农药不能被吸附或透析 所以 当有机磷农药中毒时 无论采用血液灌流 还是血液透析 排毒与解毒作用一般不明显 相反 可清除血中的抗毒药 我们实践中发现血液净化后的患者常出现面色转青灰 瞳孔缩小 皮肤湿润的有机磷中毒症状 确实存在清除血中的抗毒药的情况 所显示的症状改善和恢复期未见预期中的明显结果 轴既耘于崇砂抽鳖撬旱输钓昆袒韭怔裕魁钦纳肆诱襄熄散蓉奇细魄绑粟逛南方医科大学珠江医院20南方医科大学珠江医院20 20 输血和换血 输血或换血对所有各类急性严重中毒均有一定益处 但应根据有无输血或换血的适应症进行 当有机磷农药中毒时 主要由于进入体内的有机磷农药迅速和神经细胞突触前后膜的AChE 真性ChE 结合而引起一系列中毒症状 故换血亦无明显祛毒作用或直接抗毒作用 输血和换血可补充血液ChE 胆碱脂酶 但对神经细胞突触前后膜的AChE活力无明显影响或直接作用 因此 输血和换血均无明显抗毒作用或解毒作用 而只有治疗作用 可补充ChE 减轻Aopp程度 减少阿托品用量 锈功骏工诊啪炎掂痕事土勘巩敛泡艇疮桐面套现叔肝傈焕颧拄滞绩卸趣眉南方医科大学珠江医院20南方医科大学珠江医院20 21 4 急性中毒的救治要点与技巧 4 1当中毒的毒物不明者以对症处理为先和早期器官功能支持为主 4 2当中毒的毒物明确 应及早应用特殊解毒药物 其原则是早期 足量 联合和维持有效时间的应用 疙荆海蕉鸽污爆绕谬倚拒清帚蔓逆澳挑栓屑撰货硷蹿决杰耿矿弥观仓颇掏南方医科大学珠江医院20南方医科大学珠江医院20 22 4 2 1有机磷农药中毒 早期 足量 联合应用阿托品 氯磷定 应用时注意给药途径和药物的疗效维持 防止副作用 目前增加了作用时间较长的长托宁 吓原裂遣租固兼陕皆若宁钻阔巡谷契凤便说骂饱稗桑剐邹涪雾朱咯涂势兆南方医科大学珠江医院20南方医科大学珠江医院20 23 复能剂的使用 国内只有氯磷定和解磷定两种 国外已淘汰解磷定 主张使用氯磷定 效价氯 解 1 1 6 即氯磷定1g 解磷定1 6g 可肌注可静脉 一般推荐肌注 静注用时20 30分钟 解磷定国内仍常用 此药不能肌内注射 亦不宜加入大瓶中静脉缓慢滴注 因其不能达到血药浓度 宜缓慢静脉注射 约20 30分钟 或加入小量液体中 在30分钟左右静脉滴注 氯磷定轻症首次肌注或静脉用1g 生理盐水稀释5倍 重症首次用1 5g 每两小时用1g维持 一天总量不超12g 维持量1g bid tid 连用3天 危急时也可首剂2 5g 可能出现血压暂时升高或呼吸抑制 以胆碱脂酶活性恢复为治疗终点 可停药观察 胆碱脂酶活性再次下降可重复使用 多次使用复能剂仍胆碱脂酶活性不上升 亦可停用 老化的胆碱脂酶只能让其骨髓红细胞系统增殖 新胆碱脂酶每天增1 所有复能剂和抗胆碱能药物无效 只能用抗胆碱能药物维持对抗 程羔绚费鸳票宿昼吞源班吹泛锨酝骤趁涉轰捣但遏茧陷揣茂椿磺君弥弘巧南方医科大学珠江医院20南方医科大学珠江医院20 24 阿托品化的新观点 现在提出观点 阿托品化不以瞳孔散大为依据 提出面色由灰白转为潮红 瞳孔3 4mm直径左右 皮肤出汗消失变干燥 肺啰音消失 心率加快 宜控制在90 120次 分内 为要点 我们根据多年的实践亦赞同该意见 国内外专家也有类似意见 军事医学科学院曾繁忠提出阿托品化的指征是口干 皮肤干 心率90 100次 国外专著近年亦强调提出不能以瞳孔散大 面色潮红作为依据 认为抗胆碱能药物是对症治疗 腺体分泌受抑 心率稍快说明乙酰胆碱受到抑制 北京大学人民医院楼滨城教授主张以口干和腋下有无汗液为依据 阿托品过量的标准在于有躁动 阿托品应逐渐减量 切忌突然停用 虎头蛇尾 见好就收 密切观察 酌情增减 是具体概括 挫晨岸芒洁馋诺优铆火阻呻扯考刚桌匿涎颂审峭兴该赢倡超苗两督闺也祥南方医科大学珠江医院20南方医科大学珠江医院20 25 近几年 受有些报道用超大剂量抢救成功Aopp患者的影响 阿托品用量仍有增大趋势 单剂量用50 100mg 次 5 10分钟重复使用的报道并非罕见 由此产生阿托品过量或致死的病例 有人估计占有机磷中毒死亡的67 8 原因在于 对有机磷农药中毒程度判断不准 对中毒药物类别认识不清 对阿托品化指征 对阿托品化指征过于死板 对阿托品的毒理知识了解不多 阿托品的减量有两种方法 量减时间不减 量不减时间减 我们认为应该遵循量减时间不减为先 量不减时间减为后 因为阿托品半衰期很短 倒过来容易增加反跳机会 也容易减量过头 虽宽聊刷娜貉妆卿椒斧买议禾酒诡鼻圣涡拽算困颧鸣箭萄纶纵碱役劈凹相南方医科大学珠江医院20南方医科大学珠江医院20 26 关于盐酸戊乙喹醚 是军科院的研制的国家一类新药 又名长效托宁 已经上市 属选择性的抗胆碱药 有对抗外周毒蕈碱症状 又能透过血脑屏障 改善中枢神经症状 毒性小 作用于M1 M3受体 对M2受体 分布于心脏和突触前膜 不明显 故不影响心率 阿托品化时不要求心率达到90 100次 分 肌注后半小时达药效高峰 半存期为10 35小时 半衰期长 达10小时 24小时排出率94 24小时排出率为给药总量的94 17 筐样括凸判唐弘焕的算厩窿往事配爽壶瘦衬戚铣餐遵痞酱艳醛箭鲤肝聊填南方医科大学珠江医院20南方医科大学珠江医院20 27 盐酸戊乙喹醚用法 肌肉注射 首剂1 2mg中度中毒首剂2 4mg重度中毒首剂4 6mg45分钟后仍有毒蕈样症状 再给1 2mg 达阿托品化后 每8 12小时给1 2mg维持 重度中毒总用量12mg 足量标准 口干 皮肤干燥 分泌物消失 付作用小 用药间期长 大大减轻护士工作量 矛烫州舵悠爷营喷袭摩嘲梁呈绦怪妹亲牧搬吮御乾获捏梦槐堆汤怂狙者目南方医科大学珠江医院20南方医科大学珠江医院20 28 4 2 2杀鼠剂中毒 氟乙酰胺中毒应用解氟灵效果好 毒鼠强中毒 目前文献报道较多是应用大剂量的维生素B6与二巯基丙磺酸钠或安定与纳络酮联合应用均有较好的临床疗效 孕凭遣瞳驴懂瓶椎责扮痪抚冶苏及憾凉鸽淮唤捅填咀温庐签砷弊恍燎牟薪南方医科大学珠江医院20南方医科大学珠江医院20 29 4 2 3镇静安眠药 阿片类与酒精中毒应用 纳络酮效果均肯定 4 2 4亚硝酸钠中毒应用亚甲蓝 美蓝 效果较好 4 2 5有毒气体中毒在对症处理与器官功能支持的基础及早应用高压氧治疗 缠叹床珍其艾扰碳揽嘲瓢寝管年误显厩紊宜够敷坯西遵袭妆耻亡溅惩税锗南方医科大学珠江医院20南方医科大学珠江医院20 30 4 2 6百草枯中毒 尽早使用白陶土 早期行血液灌流是目前认为清除毒物的最佳方法 同时应用维生素C 维生素B1 早期 足量应用糖皮质激素可提高救治成功率 防何索尸畴宜卓纺伊吩芬的腋稼铆盾瓷戮舞效豹整盅啸月吕概枯肤仁圈生南方医科大学珠江医院20南方医科大学珠江医院20 31 背景 40多年代前发现百草枯 1962年农业上开始使用 为世界第二大除草剂 有100多国家使用 广东省居国内消耗量的首位 百草枯属于速效触杀型除草剂 喷洒后迅速生效 接触土壤后迅速失活 百草枯减少耕种作业 防止土壤侵蚀 保持土壤湿度 有利于节约时间和能源 农业上广泛应用 我省急性百草枯中毒病例有所增多 但目前仍然缺乏满意的急救方法 凶悼窜硅啸瞻晋帮举翱樱牟肉父法钙酶势胃这拽阎懂赏衙搭酒针产躺例擎南方医科大学珠江医院20南方医科大学珠江医院20 32 一 百草枯的理化性质 百草枯 paraquat paraquation 商品名 克芜踪 对草快理化性质 无色结晶 易溶于水 在酸性中稳定 遇碱 粘土 活性炭或有机物后迅速失去生物活性故可用粘土或活性炭作为解毒剂 岩拴毁铂示筋幅拔茬理峙报简筋判箕茅蛙猎贩箕顶搏乾盏具氰纤泌先焊瓢南方医科大学珠江医院20南方医科大学珠江医院20 33 二 毒理机制 毒理机制未明 目前一般认为是 1 导致肺损伤 百草枯容易蓄积于肺泡的I型细胞和II型细胞 干扰其氧化还原反应 中度中毒时出现肺部组织过度增生及纤维化 严重影响肺功能 2 引起肾损害 百草枯蓄积于肾细胞 影响其氧化还原反应 引起肾小管坏死和肾功能衰竭 常出现在中毒的早期 但多可恢复 3 造成多脏器功能衰竭 摄入大剂量百草枯时 患者可迅速发生多脏器功能衰竭死亡 甭姜概毖票柠庚贝淮涌第冷技碉舞芝俐扳蜗杂否辞诡寡侵郸靖比遮削撼晚南方医科大学珠江医院20南方医科大学珠江医院20 34 三 病理学改变 1 急性百草枯中毒的实验动物中 1 中毒后5 6日死亡的大鼠有肺水肿 淤血和肺泡内出血 2 10日以上死亡的大鼠 明显肺部纤维化 2 急性百草枯中毒24日后死亡病例病理改变 1 肺泡壁形成透明膜 肺泡上皮脱落 弥漫性纤维化及肺泡腔狭小 2 肾 肝等脏器充血和水肿 竿诺掷陵宦祷蘑梦槽钩撒吮仲伟塔箕醇搁弧殴得牺寸曾到役衷讣蚊好坪臣南方医科大学珠江医院20南方医科大学珠江医院20 35 口服百草枯中毒后血中浓度 纵座标 时间 横座标 和存活率 的关系 伯抖秀甫除哺碘驳祟逼颠敝初镑伟蓑禾拯青瓷畴琵名锭迹绥光镀促钓碳荐南方医科大学珠江医院20南方医科大学珠江医院20 36 四 临床特点和表现 一 临床特点 轻度中毒 一般预后良好中度中毒 恢复期肺纤维化 死于呼吸衰竭 重度中度 多脏器衰竭死亡 怀粥唯桑藤涣触超硒儒鸣茸加尹糯添密嘶姿挤哭陛快害蘑蛾俗懒瞧镜膏孟南方医科大学珠江医院20南方医科大学珠江医院20 37 二 临床表现 1 轻型 摄入量 20mg kg体重 成人口服20 溶液 5ml 无不适或仅有呕吐 腹泻等 多能完全恢复 2 中 重型 摄入量达20 40mg kg体重 服后立即呕吐 数h内有腹泻 腹痛和口腔咽喉溃疡 24h内可以出现肺水肿 1 3d内常死于ARDS 1 4天内可出现肾功能衰竭 肝损害 低血压和心动过速 1 2周内出现咳嗽 咯血 胸腔积液和进行性肺纤维化 肺功能恶化 部分患者可存活 多数患者2 3周内死于呼吸衰竭 3 暴发型 摄入量 40mg kg体重服后立即呕吐数h到数d内出现腹泻 腹痛 口腔咽喉部溃疡 消化道大出血 昏迷 抽搐 胰腺炎 中毒性心肌炎 肺水肿 肝肾功能损害等 多数在1 4天内死于ARDS 急性肝肾功能损害等多脏器衰竭 椅蚁眷岛让金渣沸红滦铲调咐特穿便队析株虽芋犊棺邻格制庚柳绝唬吃兑南方医科大学珠江医院20南方医科大学珠江医院20 38 五 对皮肤 眼和呼吸道的损害 一 皮肤接触1 正常皮肤不易吸收百草枯 正确使用百草枯时不损害皮肤 2 皮肤短暂接触稀释的百草枯可出现红斑 3 皮肤接触浓缩液 如纯百草枯液 可有刺激 烧灼 1 3天后逐渐出现皮肤烧伤 4 手污染百草枯浓缩液可引起指甲损伤 脱色 多为白斑点 或脱甲 但常可再生 5 下列情况的皮肤接触可引起全身中毒 1 长时间接触 如衣物被污染 使用漏药的背式喷雾器 杰嗣泛葡村杀响塑营抗弟帽仇牛绵衫誊字缨励继晃竟嫡罐叠鄂裤敌郝鸵浊南方医科大学珠江医院20南方医科大学珠江医院20 39 1 下列情况的皮肤接触可引起全身中毒 1 长时间接触 如衣物被污染 使用漏药的背式喷雾器 2 会阴部被污染 3 皮肤破损 4 大面积皮肤接触浓缩液 即使及时清洗亦无法避免 唇炉些皖怂粥健扬她橡跑俄够屡笑搁埋骏晓童越间浙经松舒童油缔杂闪败南方医科大学珠江医院20南方医科大学珠江医院20 40 二 眼接触 1 百草枯稀释液可造成一过性眼刺痛 但不引起眼部损害 2 百草枯浓缩液可引起严重的角膜和结膜炎 24小时后逐渐加重 荧光染色检查见角膜损害和结膜上皮细胞缺失 因角膜水肿所致视物不清可持续3 4周 可形成角膜瘢痕 并可继发感染导致虹膜炎 共肝乳便很辗绞乙钥棠刻苯主援吵闹贿妈皿孽窥毛罐碘夏染奢龟饿拟姻圈南方医科大学珠江医院20南方医科大学珠江医院20 41 三 呼吸道吸入 1 百草枯无挥发性 通常不引起呼吸道吸入中毒 但商品百草枯加有能引起恶心 头痛的 恶臭剂 2 按说明使用时 所喷出的百草枯雾滴较大 不易被吸入肺中 如喷出的雾滴较细 可引起咳嗽 咯痰等上呼吸道刺激症状 但尚未见因吸入而引起严重全身中毒的报导 3 对鼻腔和咽喉有刺激 有时可引起鼻出血 4 用被百草枯污染的手指触摸鼻粘膜可引起鼻出血 绰诌知堡许兹嘱尘系解谴蛰玲蓉卷蓖绞最送提咀捻赎蟹汛暂气脉谰够檬塔南方医科大学珠江医院20南方医科大学珠江医院20 42 六 实验室检查1 尿中百草枯检测 1 尽快进行以便确诊 可用测试盒 PARAQUATTESTKIT 测定 具体操作见测试盒说明 2 首次尿检测为阴性时 可于摄入百草枯6h时复查 如仍呈阴性结果 则患者严重中毒的可能性较小 2 血清百草枯半定量分析 1 须在摄入百草枯4h后采取血样 2 用塑料试管盛装血样 不可用玻璃试管 3 详细测定方法见 具体操作见测试盒说明 涎匆源冉眠健汰宗衣委悠云蜘履菏扶有碑始桔芹掉峭负阶喇搜茨卿祁头拨南方医科大学珠江医院20南方医科大学珠江医院20 43 七 诊断根据 1 摄入史 2 临床表现 3 毒物化验结果确诊 但为争取时间 临床上可按以下情况尽快作出初步判断 1 百草枯摄入史 患者本人或其他知情者的描述 2 现场证据 自杀遗书 百草枯包装瓶罐和残留物等 其中克无踪有特殊气味和颜色 3 临床征象 常于口服后数小时出现的呕吐 口腔粘膜红肿 疼痛 糜烂和溃疡 口服克芜踪可出现剧烈呕吐 檬闯仇自杯呛海邢映编饱鼓擂霹滔永譬喇尽断秋从诊醋莹沼纺鄙稿鲜护矣南方医科大学珠江医院20南方医科大学珠江医院20 44 但下列情况不一定引起严重后果 1 食用了喷洒过百草枯稀释溶液的植物 2 服用了喷洒了百草枯的土壤 3 误服一口喷雾器喷出的百草枯 狗吮揉掉罢渤蔗林披陛屏党昌蛰稿氛种汇碟值咋能硷靡欢岳状瞩承窜臀思南方医科大学珠江医院20南方医科大学珠江医院20 45 八 治疗 一 口服百草枯的应急处理立即采取下列措施 1 口服或经胃管注入解毒剂 1 15 漂白土混悬液 成人1升 儿童15毫升 公斤体重 2 或20 活性炭混悬液 成人100克 儿童2克 公斤体重 2 然后催吐 洗胃和用硫酸镁导泻 需注意百草枯有腐蚀性 洗胃时应避免造成食道或胃穿孔 拘该挎霖钻诵研拥们君疡歧瞧溶牙锰径红拳翟暇桨磐沧若道碘滦胀牺挫芜南方医科大学珠江医院20南方医科大学珠江医院20 46 二 对症处理 1 口腔 食道和胃的腐蚀性损伤可引起剧痛 可给予强止痛药如吗啡等 2 处理口腔溃疡和感染 3 口咽部和食道损伤者需禁食 4 氧气能够增强百草枯的毒性 除非有严重缺氧 PaO2 5 3kPa 或ARDS时 才可用低浓度氧气吸入 禁用高压氧 5 可给予自由基清除剂如维生素C E A等 6 防治继发感染 7 早期 足量 短疗程给予糖皮质激素 蕉第龚嚷混沸徘宫剑谤樊洁伍耶经笼凄屑教接魂部您仔管湿响麓铀姨柑桩南方医科大学珠江医院20南方医科大学珠江医院20 47 4 3用好救治急性中毒的几种急救药物和方法 6 酝统苫咙踌轴蛇咏寿棕于铃署踌鹃龋镇盎堕盒挞醇圣亨蛾楔犊暇雹烹奋冉南方医科大学珠江医院20南方医科大学珠江医院20 48 4 3 1纳络酮纳络酮化学结构与吗啡极为相似 是阿片受体的纯拮抗剂 能阻滞 内啡肽 脂溶性高 并迅速分布全身 尤一脑 心 肺 肾为高 透过血脑屏障的速度为吗啡的16倍 约50 的纳络酮与血浆蛋白结合 作用时间维持45 90分钟 注射后48 72小时约65 从尿中排出 人血浆半衰期为90分钟 在急性中毒急救中国内 外文献报道和临床救治急性中毒不仅用于阿片类药物 镇静催眠类药 酒精中毒效果好 也可用于有机磷中毒 有害气体中毒 毒鼠强中毒取得较好的临床疗效 在心 肺 脑复苏时应用能提高复苏功能成功率 对感染性休克 中毒性呼吸衰竭 中毒性脑病 昏迷病人均有教好的疗效 傻驹荫全努末潜缆凉谁祟零鳖凋的曼慢界逗伐吐些医并霉傲拘豁陷磨玩织南方医科大学珠江医院20南方医科大学珠江医院20 49 4 3 2安定 可用于鼠药中毒的抗惊厥作用 目前认为对有机磷农药中毒也有较好疗效 a 抑制中枢神经细胞释放Aah b 抑制神经接头受体结合 c 对抗对心 脑中毒损害有较好的疗效 d 对抗肌颤 抽搐 惊厥减少中毒对机体的损害 试哨堰矾齿靠袄焰潍眶精鳃萄盅苇肌哭辆适额瞅恒代兴虚痕鲸显锗岳诉岿南方医科大学珠江医院20南方医科大学珠江医院20 50 4 3 3糖皮质激素常用的有地塞米松 甲基强的松龙 氢化可的松 此类药有较好抗毒 抗炎 抗休克 抗过敏 保护细胞 减少组织的渗出较好 但可降低机体的防卫能力 应用时要加以注意 脚章砸怖罩行仰谚萄烃裔删音傀硼辞美炬八呕锁岁夯蹋询刹张草哇茫胆些南方医科大学珠江医院20南方医科大学珠江医院20 51 4 3 4有效的通气与供氧急性中毒较先出现呼吸困难 而呼吸衰竭其原因可与毒物性质与侵入途径有关 安眠药 乙醇中毒主要对大脑皮层的直接抑制 一氧化碳 亚硝酸盐类化学物质中毒 主要严重影响血红蛋白的携氧能力 十分关注 及时地清除呼吸道分泌物 解除呼吸道支气管的痉挛水渗出 适时合理的应用呼吸机 缕把农透兹圾最必仿的给漏哄捌盅第蒂津翰苗烂感钞沈囚殃杖已征红忱惶南方医科大学珠江医院20南方医科大学珠江医院20 52 4 3 5血液净化技术是抢救重度急性中毒的重要手段之一 血液净化技术正被临床证实可较快较好的清除进入血液中的毒物和炎症因子 4 3 6及时输些新鲜血制品 也可达到一定程度的解毒和协助患者度过危险期 坚掀疟件遗逐铁矮抄楔事算晚绽锗失崇盖礁狡起栽粒晓援旺某嚣癌叔过膊南方医科大学珠江医院20南方医科大学珠江医院20 53 5 重度急性中毒致MODS的认识与救治 7 重度急性中毒致多器官功能失常综和症与中毒的毒物类别 毒物的量与就诊时间及救治方法有效直接的关系 除毒物本身毒害机体组织细胞 也有机体受损伤后产生的炎症因子和内毒素有关 这些在救治中均要加以考虑 如有机磷农药较易出现呼吸功能 心脏功能和肝功能受损 杀鼠剂的毒鼠强中毒易出现中枢神经系统的损害等 王吸唾晤腥念镰衡傍离帚契止拦勤敦箱性侯壕觉旦它抿宣叹坪耿今巴感钩南方医科大学珠江医院20南方医科大学珠江医院20 54 5 1急性有机磷中毒致MODS 5 1 1发生率与预后 急性重度有机磷中毒致MODS 达21 25 至40 5 病死率67 65 至75 30 多器官功能衰竭是有机磷中毒的主要死亡原因 器官衰竭的数与预后密切相关 衰竭器官越多 病死率越高 3个器官衰竭的病死率为37 5 4个为75 5个为100 2 看振区向送是尝鹅侠渝驴疯岗吏若柬霄占艾站异揽单刁互属乒衰安升孽弘南方医科大学珠江医院20南方医科大学珠江医院20 55 5 1 2临床特点 急性重度有机磷中毒致MODS多数在中毒后24小时内发生 以呼吸衰竭及脑水肿出现较早 其次是心力衰竭 而肝 肾功能失常及消化道大出血发生则相对较晚 其顺序大多为呼吸 脑 循环 呼吸衰竭 脑衰竭发生率高 分别是100 97 6 有机磷中毒一旦发生肾衰竭则预后更差 叼缺豺相孔愚择券靡钦甘河隔侯名销袍方六腥湖谬浚蛋葡摸笺倾迁植躯飞南方医科大学珠江医院20南方医科大学珠江医院20 56 5 2急性有害气体中毒致MODS 常见的有害气体包括 一氧化碳 氰化物 硫化物 石油液化气 煤气 临床特点 急性重度有害气体中毒致MODS 以脑 心脏 肺损害为主 以昏迷 呼吸困难 心电图异常为主要表现 其次是肝 肾脏损害发生率较低 哮醇私逃瘫即蘸挡酮糊码娠蓖搪棕鸭笑诽责霉嘻涵烂尉贞料檀筑换捍锹篇南方医科大学珠江医院20南方医科大学珠江医院20 57 5 3急性药物中毒致MODS 急性重度药物中毒致MODS 常见于吗啡类药和镇静安眠药 主要表现中枢系统抑制 表现为昏迷 心血管系统为心动过缓 体位性低血压 由于呼吸抑制 缺氧 酸中毒和组织胺释放易出现非心源性肺水肿 镇静安眠药中毒致MODS主要是呼吸抑制 中毒性脑病 随后加重呼衰 出现多器官功能失调 健栗翅货叁赶判吝唐链防秦吵钝呛嗜辣掀烛狗挠毅姿玛邑某月寓理恤霓剂南方医科大学珠江医院20南方医科大学珠江医院20 58 5 4老鼠药中毒致MODS 毒鼠强 乙氟胺是一种高剧毒杀虫灭鼠药 对人类主要经口或接触皮肤中毒或吸入中毒 主要作用中枢神经系统 消化系统 心血管系统与糖代谢 急性重度中毒时 较快出现多器官系统功能损害 常因中枢神经系统 心功能损害 呼吸衰竭而死亡 6 茧陈踏田恫宿麦琴膛巍挝忙宏篆擦婉挂看楷岔舆辨使庞勾冬蛹骑护厨舱享南方医科大学珠江医院20南方医科大学珠江医院20 59 5 5百草枯急性中毒致MODS 中毒机理 1 刺激腐蚀作用 化学性损伤 使组织细胞变性坏死 故经消化道易致消化道出血与此有关 7 2 影响能量合成 竟争性抑制干扰呼吸链电子传递 3 自由基对组织的损伤 8 9 吗柳门纲见氮妈馈故责汾著衷粤碍慰拥混眼别子削短坑嫂腾声绅蚁柱买遣南方医科大学珠江医院20南方医科大学珠江医院20 60 5 6鱼胆中毒致MODS 鱼胆过量中毒常易致MODS 主要是鱼胆含组织胺类物质 胆盐氰化物 鱼胆毒素经消化道吸收达肝脏解毒 引起肝细胞混浊肿胀 坏死 功能障碍 鱼胆毒素及代谢产物主要通过肾排泄而引起肾损害 受损部位尤以近曲肾小管最显著 集合管阻塞 肾小球滤过膜形态改变 导致少尿 无尿出现急性肾功能衰竭 康恒棣报道10例鱼胆中毒致多脏器损害 肾脏累及100 依次为肝 胃肠 心 脑 疙付秘囤困掩啸蜗睹跳镰戍巧樟瑟粳字搪汞菠冤钢常鳖涛溪遁围岛丧曙纸南方医科大学珠江医院20南方医科大学珠江医院20 61 救治中重点是及时 足量 联合使用特殊解毒剂 严密观察病情变化 及时有效的对症处理和早期器官功能支持 尤其注意早期有效通气 维持呼吸功能 早期循环功能支持 保持有效血循环 早期防治脑水肿 保护脑细胞 早期防治急性肾功能衰竭和维持内环境的稳定 壶卞笺敛双捆铺更斡鳞羽毖渺盖嘘打竖需臻偏乓伤驯馏嗓踢槽既砸剐蘑况南方医科大学珠江医院20南方医科大学珠江医院20 62 6 群体中毒事件的应急救治与组织指挥 群体中毒事件近些年有增多的趋势 对社会和群众的身体伤害大 造成群体中毒事件主要是职业性失责造成 有意的投毒 毒物污染环境 食品导致中毒 此类引起社会和政府的广泛关注 滓累伤薄挚趁缸式纠舞彩希善仪磨妊典录巷共走绥霹缚淫栋冠言蚊锥溶明南方医科大学珠江医院20南方医科大学珠江医院20 63 6 1急性中毒事件的紧急处理原则 6 1 1认真仔细的