院感年度工作计划

1 / 23院感年度工作计划2016 年院感工作计划控制好医院感染是一个医院发展的命脉，所以在不断的提高医疗质量的同时，也要不断的加强医院感染管理，根据我院的实际情况，特制定我院 2016 年工作计划如下：一、加强制度的落实2016 年我们经过了二甲评审，院感科以二甲评审为契机，制定完善制度流程，规范执行操作规程，医院制定了预防与控制医院感染手册 ，并采取有效措施贯彻落实，有效的降低医院感染发生率。二、加强医院感染的监测和监管，尤其是重点科室和一些容易忽视的科室。1 每月定期或不定期对各科室院感管理工作进行考核监督，发现问题及时整改；对全院感染发生率进行监测，严格控制医院感染发生率。2 / 232、对采购的消毒液及消毒物品质量严格把关。3、对使用中的消毒液根据性能定期更换，并随时进行浓度监测。4、对使用中的紫外线灯管半年进行强度测试，不符合要求及时更换。5、对供应室、手术室重点进行监管，每月不定期进行抽查，使清洗、消毒、灭菌各个环节都符合要求，高压灭菌每锅进行物理监测，每包进行化学监测，每周进行生物监测。对手术室空气、物表、医务人员手等每月进行监测，不符合要求进行整改。6、加强对手术室消毒隔离管理，严格限制手术室进出人员，不符合要求人员不得进入手术室。7、每季度对环境卫生，医务人员手等进行生物监测，并对医院感染发生状况进行调查、分析，并反馈各科室。8、开展手术切口感染、留置尿管相关感染等目标性监测。3 / 23三、加强院感知识培训，增强医务人员控制院感意识1、每个季度进行一次全院感染管理知识、传染病防治知识培训，并进行考试，对不合格者进行补考。2、科室每月根据本科室情况组织学习一次院感知识，并有记录。3、院感管理人员积极参加区内外组织的院感培训班学习，以了解更多动态的院感知识，不断提高本院的院感管理能力。4、通过学习不断提高医务人员的院感意识，尤其是中医类人员普遍无菌观念差，我们要对中医人员进行重点培训，特别要把针灸室的消毒隔离工作做为重点进行管理。四、加强医疗废物管理，提高医务人员职业防护。1、规范处置医疗废弃物，按类分放、贮存、运输，记录要求真实、客观、及时、准确。4 / 232、加强阳性标本的管理，要求严格按照规范进行存放、消毒、消毁，记录祥细、真实。3、医务工作者严格执行标准防护制度，尽量避免职业暴露。五、加强抗菌药物合理应用管理每月进行抗菌药物合理使用情况调查，并进行分析，对不合理现象进行全院公示或与绩效工资挂钩，提高手术患者术前 30 分钟2 小时预防性抗菌药物使用率。六、加强手卫生管理，提高手卫生依从性根据医务人员手卫生规范 ，加强各级医务人员手卫生培训及宣传，完善手卫生设施，在手术室规范外科手消毒方法和流程，科室每月对手卫生进行培训、监督、考核。不断提高医务人员洗手依从性。附：2016 年医院感染管理知识培训安排5 / 23院感科2016 年 12 月 24 日2016 年院感工作计划 认真履行管理督导职能，努力做好医院感染管理工作。1、充分发挥医院院感管理体系的作用，特别是医院质控小组成员的作用。通过强化医院感染管理制度的培训，使每个人了解医院院感管理制度，并认真落实到实处，从而提高每位员工对院感的认知程度。做到规范操作，减少院感的发生。2、落实医院院感会议制度，每半年召开医院院感管理委员会议一次，研究解决医院院感管理中遇到的问题，总结、布置每半年工作。对存在的问题分析原因、制定整改措施，并积极整改。3、持续开展医院院感监督工作医院感染的生物学监测，重点科室如手术室、消毒供应室、6 / 23口腔科、治疗室、换药室的空气、物体表面及医务人员手卫生的监测。加强对一次性耗材的管理，对生产厂家、有效期是否符合标准。加强医务人员手卫生的管理，加强培训，定期抽查，了解每位医务人员对手卫生知识的掌握情况。对医疗废弃物管理要做到常态化、规范化，加强医护人员、清洁工以及从事医疗废物收集、运送、储存工作人员的法律法规、专业技术、安全防护以及紧急处理专业知识的培训，防止医疗废物的泄漏和流失，使医院医疗废物管理规章制度得到有效落实。1 / 52016 年院感工作总结及 2016 年工作计划在院领导的正确领导和大力支持下，认真履职，做好了院感管理、班组工作管理、绩效核算、四体系常规工作等，并积极协同护理部、医保科、临床药学等部门配合院领导、7 / 23临床科室做好医疗服务管理工作，现将一年工作汇报如下。一、加强班组管理，提升服务质量坚持及时召开科内工作会议，传达医院和公司会议要求，认真安排、总结科内工作并提出具体要求；及时认真做好了科内人员考勤考核工作；利用班组会，加强同事间沟通，强调服务态度、劳动纪律、规范用语，以不断提升患者满意度，协调处理各类科室间业务及投诉 8 起；通过调研、协调，不断完善班组工作流程，理顺了住院核算组与挂号室办理入院业务的衔接；做好病历质量终末控制工作，努力提升对临床科室的支撑作用。挂号室不断优化服务流程，完善灵活弹性工作制，积极与病友服务中心配合，做好患者的有序分流及解释、问询工作，减少患者挂号、缴费排队时间。医务部住院结算组认真履行财务制度及医保审核制度，积极与临床科室沟通，努力为临床科室及患者提供优质服务，2016 年 111 月办理入出院手续 17372 人次，及时催缴欠款，完成了各种医疗保险的兑付、新农合即时结算工作。8 / 23病案室积极协调设备管理科及金仕达技术人员，构建电子病历首页及不断改善功能。2016 年及时完成了市卫生局的各类报表的上报和卫生部的网络直报任务，及时为科室提供所需的各类数据，及时提供卫生局和医保办各项检查所需病案。回收、整理和录入病案 16701 份，上架 17318 份，复印 1181 份，借阅 13481 份，做好了病案索引、病历质量终末控制等工作。2 / 5二、积极做好院感防控工作1.环境卫生学、消毒灭菌效果及手卫生监测情况。根据院感管理要求，积极配合上级卫生行政部门做好相关监测、取样工作，我院在环境卫生学、消毒灭菌效果及手卫生监测中均达标。在全体医务人员尤其是护理部大力支持和配合下，完成了、医院感染横断面调查、医院感染目标性监测、细菌耐药监测工作等，医院现患率为%，符合国家标准规定。9 / 23加强医院感染控制各项监测工作。在检验科积极配合下完成了，重点监控科室的各类环境空气、物体表面、医护人员手细菌菌落总数等指标的目标性监测工作，全年共采样监测 21320 余次，监测结果符合相关法律法规要求，为医院感染管理和控制提供了科学依据。针对发热门诊布局不合理问题，积极与市疾控、监督沟通，请专家现场指导，制定了改造图，现已改造完毕。参与医院手术室的建筑改造设计。2.根据复审标准，细化院感质量管理措施。根据综合医院评审标准实施细则的要求，结合卫生局医政工作检查及市监督所检查要求，细化了医院感染控制查房标准，认真排查安全隐患，发现问题及时整改，并通过质量简讯公布院感监测、检查中的问题，切实抓好院感重点部门、重点部位、重点环节的管理工作。3.加强传染病防控管理。进一步加强预检分诊、发热门(急)诊、肠道门诊、小儿科门诊等重点场所的管理，认真贯彻落实省、市、区关于10 / 23H7N9 禽流感、麻疹、不明原因肺炎、肠道传染病等医院感染控制的要求，制定了应急预案，严格落实了院感防控和个人防护措施，规范了工作程序，加强了传染病防治和自身防护知识的培3 / 5训，在此基础上进行了应急演练。全院医护人员积极参与医院感染监控工作，发现感染、院内感染病例均能及时、准确报告，全年无院感流行事件发生。4.加强了医疗废弃物管理。积极与护理部沟通、合作，加强医疗废物管理并常规督察，发现问题及时整改并反馈，在临床规范了锐器盒使用、手快消投放及用量监测、消洗用品效期监测、一次性无菌用品索证等工作；组织物业人员进行了院感安全培训，规范了医疗废弃物收集、临时存放等工作，使我院医疗废物的分类、收集、贮存、包装、运送、交接等做到规范管理，严防因医疗废弃物管理不善引起不良后果。5.进一步加强医院感染管理知识培训工作。11 / 23加强重点科室、重点部门负责人医院感染管理知识培训，提升了医院感染管理水平。选送了检验科人员参加了省、市级的医院感染管理知识培训。通过医院和科内两级培训网，对各科兼职监控员进行有关知识培训，监控员再对其科内工作人员进行培训，每月组织一次科内医院感染知识学习，医院感染管理科对其培训情况进行督查，保证培训效果和质量。根据计划，进行全员医院感染知识培训，及时在医院网发布学习资料。全年组织医院感染相关知识院级培训 50 余次，内容涉及传染病防治、职业防护、医废收集处置、消毒隔离防护技能等。组织新入职人员、物业公司人员学习了医院管理规范 、消毒管理办法 、 医疗卫生机构医疗废物管理办法 、医院感染诊断标准等。三、存在的主要问题和不足1、对多重耐药细菌污染的相关知识培训、隔离防护措施、12 / 23终末消毒有待4 / 5加强；2、电子病历首页还须进一步完善；3、对院感法律法规掌握、院感管理方法有待加强；4、住院结算组执行财务制度、支持临床服务有待加强。四、2016 年工作计划工作思路：坚持以临床为中心的服务宗旨，坚持以预防为主、重点把控的风险安全管理方针，坚持实事求是、务实创新、廉洁自律的工作作风，加强各项基础管理工作，不断提升业务水平及专业知识，努力提高临床服务支撑水平。1、进一步完善院感组织制度、职能，落实院感质控人员职能。13 / 232、进一步加强手卫生工作，动态监测快速手消消耗量，倡导科主任、护士长带头执行和督促全科室人员认真执行手卫生，努力提高医务人员手卫生意识；院感质控人员加强手卫生督查，督促医务人员做好手卫生，努力推进全院手卫生工作。3、按照相关法律法规要求，进一步加强多重耐药菌监测、筛查工作，根据医院实际努力协调、完善临床硬件设施，及时督促临床医务人员做好多重耐药菌感染病例的隔离、消毒和医务人员防护工作，努力控制多重耐药菌的交叉感染。4、继续做好院感控制目标性监测工作。5、与护理部积极配合，完善制度、加大培训力度，做好职业暴露的预防和控制工作。6、积极与设备管理科沟通，完善电子病历系统；严格管理班组，积极与临床科室、财务科协商、沟通，按照医院实际不断完善制度、流程，提升对临床支持服务水平。14 / 232016 年医院感染管理工作计划2016 年院感办将按照医院工作目标，认真履行管理督导职能，努力做好医院感染管理工作。一、加强质量控制，杜绝医院感染暴发事件发生。1、充分发挥三级医院感染管理体系作用，特别是科室监控小组成员的作用，通过强化医院感染诊断标准培训，认真落实医院感染病例报告和监测制度，坚持“早发现、早报告、早控制”原则，杜绝医院感染暴发事件的发生。2、落实医院感染管理会议制度，每季度召开医院院感管理委员会会议一次，讨论解决我院院感管理中遇到的疑难问题，总结、布置工作。督导临床科室定期召开科室院感管理小组会议，讨论分析本科室医院感染管理工作中存在的问题，制定整改措施，积极整改。二、持续开展各项医院感染监测工作1、持续开展医院感染环境卫生学和消毒灭菌效果监测，对全院重点科室、部门，如产房、手术室、消毒供应室、重15 / 23症医学科等的空气、物体表面、医务人员手、灭菌物品、消毒物品、消毒剂以及压力蒸汽灭菌器等进行常规监测。2、持续开展目标性监测工作，包括重症医学科呼吸机相关性肺炎、导尿管相关尿路感染等监测及外科手术部位切口感染监测。3、加强医院感染监测，院感办专职人员每周深入临床科室收集资料，监测、统计医院感染发病率，每年开展一次医院感染现患率调查 1 次，完成医院感染资料的统计、汇总、分析和报告，并及时反馈给临床科室。4、持续开展多重耐药菌监测通过加强督导，强化各科室病原学监测意识，提高送检率；及时记录微生物实验室阳性结果，及早发现多重耐药菌的流行趋势，进行全院病原菌的耐药分析，为临床合理用药提供依据。三、开展医院感染知识培训，提高医院感染防控意识1、医院感染管理专职人员积极参加医院感染控制与管理的16 / 23培训班，努力提高业务水平和自身素质，提高院感管理水平。2、制订医院感染知识培训计划，全年举办医院感染管理知识培训 4 次。针对培训内容，对医院感染管理知识进行测试 2 次。2016 年计划每季度编印一期医院感染简讯 ，宣传医院感染管理，反馈监测信息。通过培训，使广大医务人员掌握医院感染管理的基本知识和技能，促进医院感染的有效控制。四、强化医务人员手卫生落实医务人员手卫生管理制度，加强手卫生的宣传、教育、培训活动，增强预防医院感染的意识，每月定期或不定期抽查医务人员手卫生知识掌握情况、手卫生执行情况，保证洗手与手消毒效果。五、合理使用抗菌药物管理积极协助医务科、药剂科做好合理使用抗菌药物监督管理工作，做好临床、检验、药剂等科室之间的桥梁作用，协助检验科做好病原学监测工作，每季度统计临床科室前五17 / 23位的医院感染病原微生物名称及耐药率，并对耐药情况进行分析，从而为临床合理使用抗菌药物提供更可靠的安全保障。六、医疗废物管理制度化、规范化。院感办将充分发挥监督检查、业务指导、专业培训等职能，在完成日常督查的基础上，加强对医护人员、清洁工以及从事医疗废物收集、运送、贮存工作人员的法律法规、专业技术、安全防护以及紧急处理专业知识培训，防止发生医疗废物的泄漏和流失，使我院医疗废物管理规章制度得到有效落实。院感办2016 年 12 月 3 日年医院感染及传染病管理工作总结?及年医院感染及传染病管理工作计划?年工作总结?18 / 23年在中心领导的高度重视和正确领导下，在全体员工的大力协助、支持和配合下，根据院感及传染病管理方面的相关要求，院感科修订并完善医院感染管理制度，加强医院感染知识培训，参与新建、改建建筑、布局设计，根据医院感染管理要求，做好环境卫生、消毒灭菌效果、手卫生的监测，对一次性医疗用品、器械、药械的监督管理，加强对医疗废物和废水的管理，重点工作是加强手卫生宣传，抗菌药物的合理使用的管理，有针对性地提出控制措施并指导实施，对中心感染重点科室实行重点督查，不断加大重点环节质量控制和持续质量改进，从而有效地预防和控制医院感染的发生，全年无医院感染及传染病暴发事件发生。现将年工作总结具体汇报如下：一、根据院感安全生产要求细化院感质量管理措施?根据医院”安全生产”和“质量管理”的要求，完善了医院感染的质量控制，细化了医院感染质量综合目标考核标准，根据综合目标进行督查反馈，全面检查和梳理有关医院感染预防与控制的各方面工作，认真排查安全隐患，为保证院感安全，切实抓好院感重点部门、重点部位、重点环节的管理，特别是注射室、口腔科、检验科、接种室等19 / 23重点部门的医院感染管理工作，又制定了重点部位、重点环节的防治院内感染措施，院感科常规进行督查和指导，防止院感暴发。?二、根据传染病的管理要求加强传染病的院感防控?在手足口及人感染 H7N9 禽流感流行期间，进一步加强预检分诊台、发热门诊等重点场所的管理，认真贯彻落实手足口及人感染 H7N9 禽流感医院感染控制要求，加大医院感染防控力度，规范工作程序，特别是对医务人员以及工勤人员，加强了手足口及人感染 H7N9 禽流感等传染病的防治和自身防护知识的培训，严格落实了院感防控和个人防护措施，防止发生院内交叉感染，积极配合有关部门，共同做好疫情防控工作。三、环境卫生学、消毒灭菌效果及手卫生监测情况?院感科对科室内的治疗室、化验室、接种室进行了消毒灭菌效果监测，同时加强对治疗室、口腔科、检验科、接种室等高危区的环境卫生学监测及医务人员手卫生的监测。重要采集空气、物体表面、卫生手、消毒液、无菌物品、合格率达到。20 / 23四、加强医疗废物管理，确保环境安全?医院医疗废物和污水处置严格按照医疗废物管理条例和卫生行政部门关于医疗废物处置的管理规定，要求回收人员与临床医技科室严格交接、双方签字，用双层黄色医用垃圾袋装好后密闭转运。实行责任追究制，避免医疗废物流失，确保医疗安全。要求为工作人员配备必要的个人防护用品，各临床科室医疗废弃物分类处置，有交接登记记录，医疗废物暂存点符合要求，符合?五防?规定，并严格落实清洁消毒措施。?五、院感及传染病培训及考核进行次医院感染和传染病知识培训，参加人员包括中心医务人员及乡村医生。培训内容为：院感基础知识培训，手足口病消毒隔离知识培训，人感染 H7N9 禽流感的院感控制及消毒隔离知识培训，医务人员手卫生规范培训等。2016 年工作计划21 / 23一 规范和落实各项规章制度按照医院感染管理办法和国家有关法律法规，进一步加大监管力度，认真督导规章制度落实情况。有效预防和控制医院感染的发生，保证医疗安全。二 加强组织领导 ，完善医院感染管理委员会，并发挥其决策能力医院感染委员会至少每半年一次召开会议，研究、协