CSCO结直肠癌诊疗指南（2026版）

CSCO结直肠癌诊疗指南（2026版）一、筛查与早诊（一）筛查人群推荐1.一般风险人群：推荐从45岁开始进行结直肠癌筛查，终止筛查年龄为75岁；76~85岁人群根据个体健康状况、预期寿命、既往筛查情况个体化决策；≥85岁不推荐常规筛查。本版指南上调一般风险人群起始筛查年龄的循证依据：基于我国2000~2020年癌症登记数据，45岁以下人群结直肠癌世标发病率为4.2/10万，发病占比不足5%，过度筛查会增加医疗资源消耗与受检者负担，因此调整起始筛查年龄至45岁，相较旧版指南更符合我国卫生经济学特征。2.高风险人群：一级亲属确诊结直肠癌年龄<50岁，或有2名及以上一级亲属患结直肠癌，推荐从40岁开始筛查，或比家族中最小确诊年龄早10年开始筛查，每5年进行1次结肠镜检查。一级亲属确诊结直肠癌年龄≥50岁，推荐从40岁开始筛查，每10年进行1次结肠镜检查。既往有腺瘤性息肉、炎症性肠病（溃疡性结肠炎、克罗恩病）病史者，推荐自确诊后每1~3年进行1次结肠镜检查。接受过结直肠癌根治性手术的患者，推荐术后1年进行首次结肠镜检查，此后根据结果每2~5年复查。携带林奇综合征致病性突变人群，推荐从20~25岁开始，每1~2年进行1次结肠镜检查；携带家族性腺瘤性息肉病致病性突变人群，推荐从10~15岁开始，每年进行1次结肠镜检查。（二）筛查手段推荐1.首选推荐：每5~10年1次高质量结肠镜检查，证据级别ⅠA，推荐等级1类。我国多中心大样本研究显示，高质量结肠镜筛查可降低结直肠癌发病率46%，降低死亡率68%，是目前筛查的金标准。2.其他可选手段：每年1次粪便隐血试验（FIT），FIT阴性者每年复查，FIT阳性者补充结肠镜检查，证据级别ⅠA，推荐等级2A类。每1~3年1次多靶点粪便FIT-DNA检测，检测阳性者补充结肠镜检查，证据级别ⅡA，推荐等级2A类，适合不愿接受侵入性检查的人群。CT结肠成像，每5年1次，仅推荐用于无法完成完整结肠镜检查的人群，推荐等级3类。二、诊断与分期（一）病理学诊断规范1.标本处理要求：所有结直肠癌手术标本离体后30分钟内固定，固定液采用10%中性福尔马林，固定时间6~72小时；环周切缘需予以标记，标本纵切面包埋，保证肿瘤原发灶、切缘、淋巴结充分取材，要求每例检出淋巴结数目不少于12枚，对于新辅助治疗后标本，建议对所有怀疑转移的淋巴结全部取材送检。2.分子检测要求：所有确诊的转移性结直肠癌必须进行错配修复蛋白（MLH1、MSH2、MSH6、PMS2）免疫组化或微卫星不稳定性（MSI）检测，同时必须检测RAS（KRAS、NRAS）、BRAF基因状态，证据级别ⅠA，推荐等级1类。对于疑诊林奇综合征的患者，dMMR/MSI-H人群需进一步行BRAFV600E检测，若BRAFV600E为阴性，需进行林奇综合征相关基因的胚系检测；对于局部进展期直肠癌拟行新辅助治疗，以及所有拟行免疫治疗的患者，强制要求检测dMMR/MSI状态。本版指南新增：所有初诊转移性结直肠癌推荐进行HER2扩增/过表达检测，用于后续治疗选择，证据级别ⅠA，推荐等级1类；对于标准治疗失败的患者，推荐行高通量测序（NGS）检测，明确潜在可干预的靶点如NTRK融合、RET融合、PIK3CA突变等，证据级别ⅡA，推荐等级2A类。3.病理必须包括肿瘤部位、大体类型、组织学类型、分化程度、肿瘤浸润深度（pT）、淋巴结转移数目（pN）、远处转移情况（pM）、环周切缘状态、脉管侵犯、神经侵犯、肿瘤沉积、微卫星状态、基因检测结果，新辅助治疗后标本需报告肿瘤退缩分级（TRG），采用AJCC8版TRG评分标准：TRG0（完全退缩）、TRG1（少量肿瘤细胞残留）、TRG2（中等量肿瘤细胞残留）、TRG3（广泛肿瘤细胞残留，无明显退缩）。（二）临床分期标准本指南继续采用美国癌症联合委员会（AJCC）第8版TNM分期系统：T分期：Tx原发肿瘤无法评价；T0无原发肿瘤证据；Tis原位癌，局限于上皮层或黏膜固有层；T1肿瘤侵犯黏膜下层；T2肿瘤侵犯固有肌层；T3肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织；T4肿瘤穿透脏层腹膜或直接侵犯其他器官或结构。N分期：Nx区域淋巴结无法评价；N0无区域淋巴结转移；N11~3枚区域淋巴结转移；N1a1枚区域淋巴结转移；N1b2~3枚区域淋巴结转移；N1c肿瘤沉积，无区域淋巴结转移；N2≥4枚区域淋巴结转移；N2a4~6枚区域淋巴结转移；N2b≥7枚区域淋巴结转移。M分期：M0无远处转移；M1远处转移；M1a转移局限于单个器官或部位（无腹膜转移）；M1b转移于多个器官或部位（无腹膜转移）；M1c腹膜转移，伴或不伴其他器官转移。（三）影像学检查规范1.基线分期检查：原发灶评估：推荐全腹部+盆腔增强MRI或增强CT，对于直肠癌，推荐高分辨率盆腔MRI检查，可清晰显示直肠壁分层、肿瘤浸润深度、环周切缘、区域淋巴结转移状态，准确率可达85%以上，是直肠癌局部分期的首选手段，证据级别ⅠA，推荐等级1类。经直肠超声（ERUS）仅推荐用于cT1~T2期直肠癌的局部分期，推荐等级2A类。远处转移评估：推荐胸部+腹部+盆腔增强CT，对于怀疑肝转移的患者，推荐上腹部增强MRI进一步明确，对于怀疑腹膜转移的患者，推荐腹部CT联合诊断性腹腔镜检查，PET-CT不推荐作为常规分期检查，仅推荐用于怀疑存在远处转移、常规检查无法明确的患者，推荐等级2B类。2.随诊影像学检查：术后2年内推荐每6个月进行一次胸部+腹部+盆腔CT检查，术后2~5年每年一次，5年之后每年一次胸部CT联合腹部超声检查。肿瘤标志物CEA推荐术后2年内每3个月检测一次，2~5年每6个月检测一次，5年之后每年检测一次。三、非转移性结直肠癌的治疗（一）结肠癌的治疗1.内镜下治疗：对于pT1sm1（浸润深度<1000μm）、分化良好、切缘阴性、无脉管侵犯的结肠癌，推荐单纯内镜下切除，术后定期随访，证据级别ⅠA，推荐等级1类；对于pT1sm2（浸润深度≥1000μm）、分化差、切缘阳性、合并脉管侵犯的患者，推荐补充行结肠切除术+区域淋巴结清扫，证据级别ⅡA，推荐等级2A类。2.手术治疗：所有可切除的cT2~T4N0~M0结肠癌，推荐行根治性切除术+区域淋巴结清扫，要求全直肠系膜切除（TME）原则扩展到右半结肠的完整结肠系膜切除（CME），保证足够的肠管切缘（≥10cm）和环周切缘阴性，检出淋巴结不少于12枚，证据级别ⅠA，推荐等级1类。腹腔镜手术推荐由经验丰富的中心开展，对于Ⅰ~Ⅲ期结肠癌，腹腔镜手术的远期生存与开放手术相当，推荐等级2A类；机器人辅助手术的肿瘤学结局与腹腔镜相当，可根据医疗条件选择，推荐等级2B类。3.术后辅助治疗：Ⅰ期（T1~T2N0M0）：不推荐辅助化疗，证据级别ⅠA，推荐等级1类，仅对于存在高危因素（脉管侵犯、神经侵犯、低分化）的T2N0患者，可考虑行3个月的辅助化疗，推荐等级2B类。Ⅱ期（T3~T4N0M0）：无高危因素（高危因素包括：分化差、脉管侵犯、神经侵犯、切缘阳性/不确定、淋巴结检出<12枚、肠梗阻/肠穿孔）的Ⅱ期，不推荐辅助化疗，可临床观察，推荐等级1类；存在高危因素的Ⅱ期，推荐行3个月的CAPEOX（卡培他滨+奥沙利铂）辅助化疗，或6个月的单药卡培他滨/5-FU/LV辅助化疗，证据级别ⅠA，推荐等级2A类。本版指南明确：dMMR/MSI-H的Ⅱ期患者，无论是否存在高危因素，均不推荐氟尿嘧啶单药辅助化疗，建议临床观察，证据级别ⅠA，推荐等级1类。Ⅲ期（任何TN+M0）：所有Ⅲ期结肠癌均推荐辅助化疗，低危Ⅲ期（T1~3N1）推荐3个月的CAPEOX方案辅助化疗，证据级别IDEAL-C、ACHIEVE研究5年随访结果显示，3个月CAPEOX非劣效于6个月，且3级以上神经毒性发生率从13%降至4%，因此推荐等级1类；高危Ⅲ期（T4或N2）推荐6个月的CAPEOX方案辅助化疗，不能耐受奥沙利铂的患者，推荐6个月的卡培他滨/5-FU/LV单药化疗，推荐等级1类。dMMR/MSI-H的Ⅲ期患者，不推荐常规辅助免疫治疗，推荐参加临床研究，证据级别Ⅲ，推荐等级3类。（二）直肠癌的治疗1.cT1N0M0直肠癌：符合内镜切除指征（肿瘤<3cm、占肠壁<1/3周、分化良好、无淋巴结转移证据）者，可经肛内镜切除或经肛门肿瘤局部切除，术后病理提示pT1sm1、切缘阴性、无不良预后因素者，推荐观察随访；pT1sm2或合并不良预后因素者，推荐补充行根治性全直肠系膜切除术（TME），对于不能耐受手术的患者，可考虑术后放化疗，推荐等级2A类。2.cT2N0M0中位/低位直肠癌：推荐直接行根治性TME手术，术后根据病理分期决定后续辅助治疗，对于肿瘤距肛缘<5cm、要求保肛的患者，也可选择短程放疗（25Gy/5次）后间隔8~10周行TME手术，或长程放化疗（50Gy/25次+同步卡培他滨）后间歇6~8周行TME手术，证据级别ⅡA，推荐等级2A类。3.cT3~T4或任何TN+中低位直肠癌：本版指南继续推荐新辅助放化疗后TME手术的标准治疗模式，具体分层：对于环周切缘阴性（距离>1mm）的cT3N+中低位直肠癌，可选择短程放疗（25Gy/5次）+立即TME手术，术后根据病理行辅助化疗，或短程放疗+间隔4~6周全身化疗（2~3个周期CAPEOX）后行TME手术，或长程放化疗（50Gy/25次+同步卡培他滨）+TME手术，三种模式的远期生存相当，短程放疗联合间隔化疗的依从性更好，急性毒性更低，推荐等级1类。对于环周切缘阳性/可疑阳性（距离≤1mm）、cT4b期直肠癌，推荐长程放化疗+同步卡培他滨+全身化疗诱导/巩固，后再行TME手术，推荐等级2A类。本版指南新增：对于新辅助放化疗后临床完全缓解（cCR）的中低位直肠癌，可选择全程新辅助治疗（TNT）后观察等待（Watch&Wait）策略，尤其适合要求保肛、无法耐受手术的患者，5年总生存率可达90%以上，局部复发率不足10%，推荐由经验丰富的中心在充分知情同意的前提下开展，证据级别ⅡA，推荐等级2A类。观察等待策略要求：放化疗后12周内每4周复查一次，明确cCR后2年内每3个月复查一次，2年后每6个月复查一次，包括直肠指诊、MRI、CEA、结肠镜，一旦发现局部复发，及时行补救性TME手术，不影响远期生存。4.术后辅助治疗：新辅助放化疗后的Ⅱ/Ⅲ期直肠癌，推荐总化疗时长（包括新辅助和辅助）为6个月，对于术前已经接受全程新辅助治疗的患者，术后可根据肿瘤退缩情况调整辅助化疗时长：TRG0（pCR）者可省略术后辅助化疗，或行3个月辅助化疗，TRG1~3者完成剩余周期化疗，推荐等级2A类。对于未接受新辅助治疗的术后Ⅲ期直肠癌，推荐行6个月辅助化疗，方案同结肠癌，推荐等级1类。dMMR/MSI-H的局部进展期直肠癌，推荐新辅助放化疗联合免疫治疗，推荐参加临床研究，推荐等级2A类。四、转移性结直肠癌的治疗（一）初始可切除转移性结直肠癌的治疗初始可切除定义为：转移灶局限于1~2个器官，可达到R0切除，且术后残余肝/肺体积足够维持器官功能。1.分层治疗推荐：pMMR/MSS、RAS/BRAF野生型左半结肠癌同时性肝转移：推荐术前新辅助化疗（CAPEOX或FOLFOX）2~3个月后行原发灶+转移灶切除，术后行辅助化疗，总化疗时长6个月；对于退缩要求高的患者，可联合西妥昔单抗靶向治疗，证据级别NEWEPOC研究10年随访结果显示，RAS野生型可切除肝转移患者联合西妥昔单抗可提高总生存率，因此本版指南调整为推荐等级1类。RAS突变或右半结肠癌可切除转移：推荐术前新辅助化疗CAPEOX/FOLFOX方案，不推荐常规联合靶向治疗，推荐等级2A类，对于肿瘤负荷大、需要退缩的患者，可联合贝伐珠单抗，推荐等级2B类。BRAFV600E突变可切除转移：推荐术前新辅助化疗联合BRAF抑制剂+EGFR抑制剂，缩小肿瘤后再行手术，推荐等级2A类。dMMR/MSI-H可切除转移：推荐一线免疫检查点抑制剂治疗，肿瘤退缩后再行手术切除，推荐等级2A类。2.同时性转移原发灶处理原则：对于原发灶无症状、转移灶可切除的患者，推荐先进行全身新辅助治疗，再行原发灶+转移灶同期或分期切除，相比先切除原发灶再切除转移灶，不降低总生存，减少手术次数，推荐等级1类；对于原发灶存在梗阻、出血、穿孔等症状，优先处理原发灶，再处理转移灶，推荐等级1类。（二）不可切除转移性结直肠癌的一线治疗不可切除定义为：转移灶无法通过根治性手术完整切除，或肿瘤负荷大无法达到R0切除，需先进行转化治疗或姑息治疗。本版指南按分子分型分层推荐：1.dMMR/MSI-H型转移性结直肠癌：所有分期，无论一线、后线，均推荐PD-1/PD-L1抑制剂单药治疗，帕博利珠单抗、纳武利尤单抗、信迪利单抗、替雷利珠单抗均为1类推荐，证据级别KEYNOTE-177研究5年总生存率为42%，显著优于化疗，因此本指南推荐一线首选免疫单药，不推荐常规联合化疗，推荐等级1类，对于肿瘤负荷大、症状明显的患者，可联合化疗，推荐等级2B类。2.pMMR/MSS型转移性结直肠癌：RAS/BRAF全野生型左半结肠：推荐一线治疗方案为：氟尿嘧啶类+奥沙利铂/伊立替康联合西妥昔单抗，即CAPEOX+西妥昔单抗或FOLFIRI+西妥昔单抗，推荐等级1类；FOLFOX+西妥昔单抗也是1类推荐；CAPEOX/FOLFOX/FOLFIRI联合贝伐珠单抗为2A类推荐，西妥昔单抗相较贝伐珠单抗在RAS野生型左半转移性结直肠癌中客观缓解率更高，转化切除率更高，因此优先推荐西妥昔单抗，证据级别FIRE-3、CALGB80405研究汇总分析显示，RAS野生型左半患者接受西妥昔单抗治疗中位总生存可达30个月以上，显著高于贝伐珠单抗组。RAS/BRAF全野生型右半结肠：推荐一线方案为化疗联合贝伐珠单抗，化疗方案选择CAPEOX或FOLFOX或FOLFIRI，推荐等级1类；化疗联合西妥昔单抗为2B类推荐，仅用于不能耐受贝伐珠单抗的患者。RAS突变型：所有原发部位，均推荐化疗联合贝伐珠单抗，化疗方案根据患者体力状态选择：ECOGPS0~1分，推荐两药联合化疗（CAPEOX、FOLFOX、FOLFIRI）联合贝伐珠单抗，推荐等级1类；ECOGPS2分，推荐单药氟尿嘧啶类联合贝伐珠单抗，推荐等级2A类。本版指南新增：对于年轻、肿瘤负荷大、ECOGPS0分的RAS突变患者，可选择三药化疗（FOLFOXIRI）联合贝伐珠单抗，客观缓解率可达65%以上，中位总生存可达29个月，推荐等级1类，适合需要转化治疗的患者。BRAFV600E突变型：本版指南将BEACON方案提升为一线1类推荐：ENCORAFENIB+西妥昔单抗±Binimetinib，客观缓解率47.8%，中位总生存15.3个月，显著优于化疗+贝伐珠单抗，因此一线首选该三药/两药联合方案，对于不能耐受靶向联合治疗的患者，选择FOLFOXIRI联合贝伐珠单抗，推荐等级2A类。HER2阳性扩增型（RAS/BRAF野生型）：本版指南新增一线推荐：曲妥珠单抗+帕妥珠单抗双靶向联合治疗，或曲妥珠单抗+吡咯替尼联合治疗，推荐等级2A类，适合不愿意接受化疗的患者，化疗联合双靶向治疗也可选择，推荐参加临床研究。NTRK融合阳性型：推荐拉罗替尼或恩曲替尼靶向治疗，推荐等级1类，无论治疗线数均可选择。（三）转移性结直肠癌的二线及后线治疗1.一线使用奥沙利铂者：二线推荐换用伊立替康为基础的方案，联合靶向药物，靶向药物选择同一线分层：RAS野生型左半换用西妥昔单抗，RAS突变或右半换用贝伐珠单抗，推荐等级1类。2.一线使用伊立替康者：二线推荐换用奥沙利铂为基础的方案联合靶向药物，推荐等级1类。3.BRAFV600E突变一线使用化疗联合贝伐珠单抗进展后：二线推荐ENCORAFENIB+西妥昔单抗，推荐等级1类。4.HER2阳性RAS野生型患者一线化疗进展后：二线推荐曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗或吡咯替尼，推荐等级1类，证据级别DESTINY-CRC02研究显示，DS-8201对于HER2阳性转移性结直肠癌客观缓解率达37.8%，因此推荐标准双靶向治疗进展后选择DS-8201，推荐等级2A类。5.经过一二线治疗进展，ECOGPS0~1分的pMMR/MSS患者：三线推荐瑞戈非尼、呋喹替尼、TAS-102单药治疗，均为1类推荐；本版指南新增：三线推荐PD-1抑制剂联合CTLA-4抑制剂，基于CheckMate9X8研究结果，对于MSS型转移性结直肠癌，纳武利尤单抗+伊匹木单抗相比瑞戈非尼可显著延长中位总生存（14.3个月vs10.6个月），因此推荐为三线1类选择，适合一般情况良好的患者；对于BRAFV600E突变患者三线推荐达拉菲尼+曲美替尼+西妥昔单抗联合治疗，推荐等级2A类；对于KRASG12C突变患者，推荐阿达格拉西布或Sotorasib单药治疗，客观缓解率可达20%以上，中位总生存超过10个月，推荐等级2A类。6.姑息