TOVA-注意力多项参数测试-注意力变量检查(TOVA)在中国的初步应用

注意力变量检查注意力变量检查 TOVA TOVA 在中国的初步应用在中国的初步应用 李雪霓 王玉凤 摘 要 目的 目的 初步测试 TOVA 在中国注意缺陷多动障碍 ADHD 患儿中应用的适用性 方法 方法 应用 TOVA 视觉刺激软件对一组符合 DSM R 诊断标准的 ADHD 患儿和 正常儿童进行检查 并于药物治疗前后分别测试患儿的 操作水平 与 Conner 父母量表分的变化做相关分析 结果 结果 发现 ADHD 患儿与正常儿童之间 TOVA 各项变量均存在显著性差异 与临 床诊断标准相比 诊断的敏感度 85 71 特异度 87 5 药物治疗前后患儿 TOVA 的操作水平变化明显 与 Conner 父母量表分的变化有一定相关 结论 结论 TOVA 检查确实能反映 ADHD 儿童的病理特点 对疗效判定也比较敏感 与 Conner 儿童行为评定相比 能更全面地反映 ADH D 患儿治疗前后的变化 作 为一种带有跨文化性质和相对客观的检查手段 它在中国有很好的适用性 有 一定的科研和临床应用价值 关键词关键词 ADHD TOVA 诊断 疗效 Conner 量表 A A PreliminaryPreliminary ApplicationApplication ofof TestTest ofof VariablesVariables ofof AttentionAttention inin ChinaChina Li Xueni Wang Yufeng Institute of Mental Health Beijing Medical University Beijing CHINA Abstract Objective To investigate the applicability of Test of Variables of Attention TOVA on ADHD children in China Methods Methods A total of 56 ADHD children diagnosed with DSM R and 16 normal controls were tested using the visual software of TOVA The ADHD group received retests during and after medication The results were analyzed compared with the results from Conners Parent Rating Scale Revised CPRS R Results Results Significant difference in each variables of TOVA was found between the ADHD group and normal controls The sensitivity of diagnosis was 85 71 and the speciality was 87 5 Significant improvements were noted in some variables in ADHD group during and after medication The results were correlated with those of CPRS R Conclusions Conclusions The results of TOVA reflect the pathological characteristics of ADHD children and are sensitive to treatment efficacy Comparing with the CPRS R TOVA seems more sensitive to the changes of every aspect during the treatment As a cross cultural and relatively objective measure TOVA has perfect applicability in China and should possess its position in research and clinical practice Key Key words words ADHD TOVA diagnosis efficacy Conner Parent Rating Scale Revised CPRS R 注意缺陷多动障碍 Attention Deficit Hyperactivity Disorder ADHD 是 一种始于儿童期的行为障碍 在学龄儿童中的诊断率在 5 以上 是儿童精神科 最常见的疾病 1 有关它的研究已相当深入 但对 ADHD 的诊断和疗效判定一 般都只能通过询问病史和一些行为量表来进行 尚缺乏客观检查手段 2 9 注意力变量检查 Test of Variables of Attention TOVA 是 1987 年由 Dr Greenberg 设计的 它是持续性操作测验 Continuous Performance Test CPT 软件的一种 但在设计上考虑了 ADHD 最突出的几方面特点 包括注 意力不集中 易转移 追求新奇刺激 易厌倦 冲动 注意维持不良 认知加 工过程常受阻等 是一种试图通过客观手段对 ADHD 进行诊断和疗效判定的方法 3 该检查法在美国已建立常模 4 诊断 ADHD 的敏感度和特异度均较高 在 85 左右 研究还发现它对无论药物治疗还是其它干预手段的疗效判定敏感性 也很好 3 5 6 7 由于它在设计上具有跨文化性 不用字母或数字做刺激 而采用两个简单图形 推测非英语国家也可能适用 以上特点都是传统的 C PT 检查所不具备的优点 但目前为止国内尚未见有关报道 本研究引进此方法 在国内初步试用 检验它在国内 ADHD 儿童中应用的敏 感性 特异性及在疗效 判定方面的作用 试图为国内 ADHD 的科研及临床工作提供一个客观评定方法 对象和方法对象和方法 研究对象 1 ADHD 组入组标准 1 经主治医以上的精神科医师诊断确认符合 DSM R 中 ADHD 的诊断标准 2 韦氏儿童智力测查 IQ 75 分 3 躯体及神经系统检查未见明显异常 不包括神经系统软体征 2 排除标准 1 符合儿童重性精神障碍 精神分裂症 抑郁症 双相情感障碍 孤独 症诊断者 2 符合 DSM R 对品行障碍的诊断标准者 3 ADHD 组儿童 来自北京医科大学精研所门诊 4 正常儿童组 来自医院附近一所普通小学 按年龄 性别比例与 ADHD 配 对 经主治医以上的精神科医师检查确认 无学习 行为和情绪问题 归为正 常儿童组 研究方法 1 TOVA 检查法 使用 TOVA 视觉刺激软件对 ADHD 儿童和正常儿童分别检 查 视觉刺激有两种 是两个分别在上方和下 方有个黑洞的白色方块 其中上 方有黑洞的白方块被认定为靶目标 这样的设计被认为不受语言差异的影响和 学习障碍的干扰 每套软件 的检查时间 即患者实际操作时间都是 22 6 分钟 这段时间里患者被要求只对靶目标作出反应 整个测验时间被均分成前后两段 前 半段为靶目标稀少型测验 黑洞在上方的白方块很少出现 患者容易因目标 刺激少而注意力不集中 漏掉靶目标造成 遗漏 也可能将 非靶目标刺激当 成目标刺激而 错认 后半段为靶目标密集型测验 最多见的就是黑洞在上 方的白方块 而黑洞在下方的方块则只是零 星出现 患者容易将非靶目标当成 靶目标反应而造成 错认 也可能对高密度刺激耐受而 遗漏 长时间单调 而乏味的操作更容易使注 意力维持不良的 ADHD 患儿的反应稳定性差从 反应 时变化 即反应时标准差 上反映出来 而多数 ADHD 患儿认知加工过程存在阻 滞 常反映在 反应速度 上 因此 TOVA 测试通常可以把 ADHD 患儿注意力 不集中 易分心 易冲动和注意维持的稳定性差 存 在认知加工缺陷等特点暴 露出来 敏感性和特异性比较好 8 还可以判断患儿是对低密度刺激更敏感 还是对高密度刺激敏感 通过这些结果考虑如何针对患儿的认知特点进行干预 遗漏 错 认 反应时 反应时变化 被作为评价 ADHD 患儿认 知操作水平的四项指标 遗漏减少意味着注意力增加 反之则下降 错 认减 少意味着冲动性降低 反之则增加 反应时减少意味着反应速度提高 认知加 工过程加快 反应时变化减少意味着反应稳定性增强 注意力维持时间延长 由于这种检查过程是让患儿执行一项枯燥 令人生厌的任务 重复检查的结果 通常是越来越糟 很少有由练习效果 所造成的误差 在这一点上更优于传统的 CPT 检查法 检查条件一致 同一间检查室 除检查者外没有第三者在场 检查者说完指 导语后由被试练习两分钟 确认被试已掌握操作方法后开 始正式测试 检查者 在被试上机操作时不得讲话 即使被试自语 检查者也不干预 避免了主观判 断所致的偏差 2 Conner 儿童行为评定量表父母问卷修订版 该表是国际较公认的 ADHD 诊断和疗效判定的行为问卷 国内已有应用报 道 认为能很好地区分正常儿童 和 ADHD 儿童 并对药物治疗疗效的反应敏感 10 11 3 21 例 ADHD 患儿在 TOVA 检查后开始接受利他林治疗 规律服药 1 3 个 月后复查 同时填写 Conner 量表 停药 一个月后复查同前 结结 果果 1 ADHD 儿童 56 例 来自北京医科大学精研所儿童门诊 男性 39 例 女 性 17 例 年龄 8 13 岁 平均年龄 9 87 1 64 岁 正常儿童 16 例 男性 10 例 女性 6 例 年龄 8 13 岁 平均年龄 10 12 1 89 岁 ADHD 儿童和正常儿 童 年龄 性别没有显著性差异 2 与 DSM R 临床诊断标准相比 TOVA 检查的灵敏度为 85 71 假阴性 率 14 29 特异度 87 5 假阳性率 12 5 见表 1 表 1 TOVA 诊断敏感性与特异性比较 DSM R 诊断 ADHD 正常 TOVA 诊断 48 8 2 14 合计 5616 敏感度 48 56 100 85 71 特异度 14 16 100 87 5 3 两组儿童在 TOVA 操作上各变量均存在显著性差异 正常儿童组的操作 情况显著优于 ADHD 儿童组 p 0 05 其 中遗漏和反应时标准差 注意和注意 维持 两组间比较差异有高度显著性 p 0 000 见表 2 表 2 ADHD 儿童与正常儿童 TOVA 测查结果比较 ADHD 儿童组正常儿童组 T P 值 遗漏 前半段 2 19 3 910 25 583 591 001 后半段 6 01 9 240 81 834 155 000 总计 8 21 12 811 06 854 146 000 错认 前半段 3 71 5 381 63 2 252 289 026 后半段 15 64 10 948 44 6 083 417 001 总计 19 36 14 7410 06 6 783 578 001 反应时 前半段 557 62 102 21470 19 65 483 229 002 后半段 502 57 104 83446 69 58 922 036 046 总计 515 14 100 79451 88 55 532 401 019 反应时变化 前半段 136 46 38 72107 63 29 032 760 007 后半段 178 89 58 89124 56 27 315 215 000 总计 174 45 50 98124 13 25 755 369 000 4 服用利他林时 患儿的操作水平明显提高 停药后有所反弹 错认和反应时 标准差治疗前后比较差异有显著性 与正常儿童的 操作水平相比 ADHD 患儿 服用利他林时 TOVA 操作的四项指标均无显著性差异 而停药后除错认一项外 又均出现显著性差异 见表 3 表 3 ADHD 儿童利他林治疗前后 TOVA 测量结果比较 SD 治疗前治疗中治疗后 FP 遗漏 前半段 1 29 1 790 68 1 301 15 1 700 65 528 后半段 5 81 7 042 56 4 486 26 8 221 47 240 总计 7 10 8 463 25 5 727 42 9 311 40 256 错认 前半段 3 86 4 620 87 1 252 47 2 673 70 031 后半段 18 48 12 538 56 9 6411 00 8 374 66 014 总计 22 33 15 589 43 10 4113 47 10 135 28 008 反应时 前半段 562 43 84 65527 31 100 98533 05 79 110 89 417 后半段 504 57 98 69481 62 105 48492 26 77 630 24 762 总计 518 00 90 91491 87 101 71501 52 75 850 41 667 反应时变化 前半段 142 71 32 02108 06 36 18132 47 47 353 68 032 后半段 184 43 50 96135 25 41 12169 15 61 814 07 023 总计 181 29 40 20133 87 37 39164 68 53 395 22 009 5 患儿服用利他林时 Conner 量表的行为 学习 多动因子和多动指数评分均 明显减少 停药后除行为因子外 评分又都明 显反弹 差异均达极显著性 p 0 001 但与治疗前相比仍有所改善 其中多动因子和多动指数的差异有 显著性 见表 4 表 4 ADHD 儿童利他林治疗前后 Conner 量表评分比较 SD 治疗前治疗中停药后 F P 值 行为因子 8 29 4 554 57 3 015 19 3 238 1 000 学习因子 7 86 1 653 90 1 956 24 2 1942 2 000 躯体因子 1 48 1 441 19 1 721 00 1 260 8 774 多动因子 7 62 2 543 52 2 426 24 2 8415 5 000 焦虑因子 2 10 2 771 52 2 111 52 1 861 6 596 多动指数 16 14 4 64 7 48 4 24 13 52 5 08 26 8 000 6 Conner 量表各因子与 TOVA 各变量相关分析发现 Conner 行为因子 学习因 子 多动因子及多动指数与 TOV A 的错认项均呈显著正相关 p 0 000 和 p 0 05 多动指数与反应时变化呈正相关 p 0 05 见表 5 表 5 ADHD 儿童用药前后 TOVA 各项变量与 Conner 各因子分的相关分析 r 遗漏 P 错认 P 反应时 P 反应时变化 P 行为因子 200 093 442 000 134 262 151 205 学习因子 093 435 242 040 115 336 116 333 躯体因子 103 389 066 582 102 392 068 570 多动因子 121 310 334 004 078 514 134 261 焦虑因子 023 846 118 323 097 417 034 777 多动指数 205 084 419 000 068 573 244 039 讨讨 论论 1 ADHD 的诊断和疗效判定一直缺乏敏感有效的客观手段 本研究以 TOVA 这一神经心理检查手段对国内 ADHD 儿童和正 常儿童做的测试发现 应用美国 儿童的标准对中国 ADHD 儿童进行诊断的灵敏度和特异度均高于 85 与美国用 TOVA 诊断 ADH D 的敏感度和特异度 85 左右 很接近 提示它的适用性很好 不受语言和跨文化的影响 在非英语国家确实能很好地应用 但本研 究样本量 偏小 应进一步扩大样本加以验证 必要时建立国内的常模 可能会进一步提 高诊断的敏感度和特异度 为国内 ADHD 的科研 及临床工作提供一个更为客观 的评定方法 2 两组儿童 TOVA 操作能力存在明显差异 在反映注意力不集中和注意力 维持不良的遗漏和反应时标准差两项上的差异更明显 提示 TOVA 检查确实能 反映 ADHD 儿童的病理特点 3 中枢兴奋剂是治疗 ADHD 的首选药物 其中利他林是研究最深入 应用 也最广泛的 但它作用短暂 起效快 作用消失也快 多数研究认为中枢兴奋 剂只能暂时缓解 ADHD 症状 停药后效果不能维持 13 本研究中的 ADHD 患 儿服用利他林后 TOVA 操作能力明显提高 与正常儿童相比已没有显著性差异 尤其错认和反应时标准差与正 常儿童非常接近 提示利他林可以使患儿基本达 到正常化 尤其在冲动和反应的稳定性方面的正常化作用更大 但停药后出现 反弹 这与 一般中枢兴奋剂作用规律相一致 但患儿整体 TOVA 操作水平较服 药前仍有所改善 尤其是反映冲动性的错认一项 这一趋势与 Con ner 量表的 评分结果一致 提示利他林停药后作用并未立即消失 而是存在一些后续效应 这些结果与 Gillberg1997 12 对长期用药的结局研究结果相近 只是该研究 维持用药时间更长 维持用药 15 个月 停药 3 个月症状没有明显反弹 而评价 方法只有 Conner 量表 Gillberg 认为中枢兴奋剂的效应不能持久可能是由于 剂量不当 疗程不足所致 由于利他林有成瘾性 在我 国属麻醉药品管理 处 方和剂量都受到严格限制 而且老百姓长期以来形成的观念也是谈虎色变 对 中枢兴奋剂持拒绝态度 真正能够规 律用药的患儿很少 医学界虽然没有发现 一例因治疗 ADHD 导致利他林成瘾的报道 但它的一些不可避免的副作用和停药 后症状反弹的 经验也使医生和学者们最初的热情大打折扣 但是迄今为止 人 们试图采取其他手段治疗 ADHD 的尝试都未能取得如中枢兴奋剂般的巨 大效应 如果长期规律用药能够使 ADHD 的症状得到持久改善 最终停药也不反弹的话 这不正是我们所希望的吗 而尽管对利他林的 研究已经很深入 有关长期用药 的随访研究却寥寥无几 有鉴于此 作者认为有必要加强这方面的研究 为合 理用药提供更有力的依据 4 Conner 量表是最常用来评定 ADHD 疗效的手段 9 但常由于家长或教 师在评定过程中难免主观因素的作用而使结果的客观性受到影响 本研究把服 药儿童治疗前后 TOVA 操作情况与 C onner 量表各因子得分情况做相关分析得出 的结果发现 行为因子 学习因子 多动因子及多动指数与 TOVA 的错认项均呈 显著正 相关 多动指数与反应时变化呈正相关 提示 TOVA 中错认项可很好地 反映患儿行为方面的变化 而反应时变化与多动指数的相关说明 患儿反应的稳 定性与注意力和多动的整体问题相关 相关分析没有发现 TOVA 的遗漏和反应时 两项与 Conner 量表各因子间的相关 关系 作者认为这与遗漏和反应时所反映 的问题有关 这两项变量可能更多与患儿认知水平缺陷相关 注意力缺陷和 认知加工过程受阻 而 Conner 量表只是行为问卷 提示 TOVA 操作水平的变化 不仅能反映患儿行为方面的变化 还能反映认知缺陷的变化 与 Co nner 量表 相比 能更全面地评价疗效 整个结果表明 TOVA 在对 ADHD 儿童的疗效判定上 也比较敏感 作为一种直接用于患儿的 相对客观的检查手段 避免了主观判断 造成的偏差 有一定的科研和临床应用价值 国外的研究资料还显示 它对药 物的加量和减量反应 敏感 可以用作确定最佳用药剂量的方法 这一点还有待 进一步研究证实 李雪霓 北京医科大学精神卫生研究所 王玉凤 北京医科大学精神卫生研究所 参考文献 1 Cantwell DP 1996 Attention deficit disorder a review of the past 10years J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 35 978 987 2 Arnold LE Jensen PS 1995 Attention Deficit Disorders In Comprehensive Textbook of Psychiatry 6th edition pp2295 2310 3 Greenberg L M 1987 An objective measure of methylphenidate response Clinical use of the MCA Psychopharmacology Bulletin 23 279 282 4 Greenberg L M Waldman I D 1993 Developmental normative data on the Test of Variables of Attention T O V A Journal of Child Psychology and Psychiatry 34 1019 1030 5 Kaiser DA Othmer S 1997 Efficacy of SMR