二级甲等医院评审标准与评价细则(一、医院管理——适用2011年评审)

二级甲等医院等级评审一票否决条款二级甲等医院等级评审一票否决条款 内容内容检查结果检查结果检查方法检查方法 1 出卖 转让或出租 出卖 转让或出租 医疗机构执业许可证医疗机构执业许可证 外包 出租科室 违规 外包 出租科室 违规 开展合作项目 开展合作项目 有有 无无 2 未按时完成 未按时完成 医疗机构执业许可证医疗机构执业许可证 校验 校验 有有 无无 3 使用 使用 2 名以上非卫生技术人员从事诊疗活动 名以上非卫生技术人员从事诊疗活动 有有 无无 4 未经技术准入擅自开展相关医疗技术临床应用的 未经技术准入擅自开展相关医疗技术临床应用的 有有 无无 查阅医院 卫生行政部门 卫生监督部门和查阅医院 卫生行政部门 卫生监督部门和 相关部门提供的资料或群众举报情况经查实 相关部门提供的资料或群众举报情况经查实 5 医院编制床位数和实际开放床位数达到卫生部规定二级医院床位数标 医院编制床位数和实际开放床位数达到卫生部规定二级医院床位数标 准 准 达到达到 未达到未达到 查阅文件资料 查阅文件资料 6 医院内部发生重大安全事件造成恶劣影响 医院内部发生重大安全事件造成恶劣影响 有有 无无 7 发生重大医疗安全事故不按规定上报 故意瞒报 发生重大医疗安全事故不按规定上报 故意瞒报 有有 无无 查阅卫生行政部门 医院及其他相关部门关查阅卫生行政部门 医院及其他相关部门关 于医院重大事件的记录 于医院重大事件的记录 8 严重违反国家财务规定 发生违纪 违法事件 造成恶劣影响 严重违反国家财务规定 发生违纪 违法事件 造成恶劣影响 有有 无无 查阅医院 卫生行政部门和物价主管部门提查阅医院 卫生行政部门和物价主管部门提 供的资料或群众举报情况经查实 供的资料或群众举报情况经查实 9 帮扶乡镇卫生院 社区卫生服务机构少于 帮扶乡镇卫生院 社区卫生服务机构少于 2 家 家 完成完成 未完成未完成 10 无故不接受突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务 无故不接受突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务 有有 无无 11 未按规定上报医院数据 资料 未按规定上报医院数据 资料 有有 无无 查阅医院帮扶记录 了解受援医院情况 卫查阅医院帮扶记录 了解受援医院情况 卫 生行政部门提供的资料 生行政部门提供的资料 否否 决决 条条 款款 12 医院评审资料及评审过程中发现弄虚作假行为 医院评审资料及评审过程中发现弄虚作假行为 有有 无无 查对资料 查对资料 备注 被一票否决的医疗机构 整改备注 被一票否决的医疗机构 整改 3 个月后可重新提交评审申请 个月后可重新提交评审申请 1 创建创建 二级甲等医院二级甲等医院 达标分解任务表达标分解任务表 一 医院管理 一 医院管理 168168 分 分 项项 目目 内内 容容 评评 审审 标标 准准分值分值检检 查查 方方 法法判判 定定 结结 果果 创建部创建部 门门 部门负部门负 责人责人 主管领主管领 导导 1 1 职能科室 设办公室 医务科 质控科 职能科室 设办公室 医务科 质控科 院感科 门诊办 护理部 人事科 财务科 院感科 门诊办 护理部 人事科 财务科 总务科 信息科等 总务科 信息科等 3 3查人事资料和职工花名册 查人事资料和职工花名册 标准中所列科室齐全 每缺一标准中所列科室齐全 每缺一 科扣科扣 1 1 分 分 科室主任配备齐全 每缺一科科室主任配备齐全 每缺一科 扣扣 0 50 5 分 分 2 2 临床科室临床科室 一级临床科室 一级临床科室 急诊科 内科 外科 妇产科 儿科 眼科 急诊科 内科 外科 妇产科 儿科 眼科 耳鼻喉科 口腔科 中医科 麻醉科 皮肤耳鼻喉科 口腔科 中医科 麻醉科 皮肤 科 感染科 重症医学科 预防保健科 科 感染科 重症医学科 预防保健科 二级临床科室 二级临床科室 内科 应有内科 应有 4 4 个以上专科 设消化 心血管 个以上专科 设消化 心血管 呼吸 血液等 呼吸 血液等 外科 应设外科 应设 3 3 个以上专科 设普外 泌尿外个以上专科 设普外 泌尿外 科 骨科等 科 骨科等 妇产科 设妇科 产科 妇产科 设妇科 产科 儿科 设儿内科 新生儿科 儿科 设儿内科 新生儿科 3 3同上 同上 一级科室每缺一科扣一级科室每缺一科扣 1 1 分 二级分 二级 科室缺科扣科室缺科扣 0 50 5 分 分 3 3 院级重点专科 全院应有院级重点专科 全院应有 3 3 个以上重点专个以上重点专 科 每个重点专科具有科 每个重点专科具有 2020 张以上床位数和张以上床位数和 必要的医疗设备 必要的医疗设备 1 51 5同上 同上 每缺一个重点专科扣每缺一个重点专科扣 1 1 分 每科分 每科 床位数少于床位数少于 2020 张扣张扣 0 50 5 分 分 4 4 医技科室医技科室 设药剂科 检验科 输血科设药剂科 检验科 输血科 血库 病理科 影像科 理疗 可与康 血库 病理科 影像科 理疗 可与康 复科合设 手术室 消毒供应室 内窥镜复科合设 手术室 消毒供应室 内窥镜 室 营养室 超声 心电图等 室 营养室 超声 心电图等 2 2同上 同上 每缺一科扣每缺一科扣 0 20 2 分 分 一 一 科科 室室 设设 置置 10 10 分分 5 5 其他科室 图书馆 室 病案统计室 其他科室 图书馆 室 病案统计室 0 50 5同上 同上 每缺一室扣每缺一室扣 0 50 5 分 分 2 项项 目目 内内 容容 评评 审审 标标 准准 分分 值值 检检 查查 方方 法法判判 定定 结结 果果 扣扣 分分 得得 分分 扣分原扣分原 因因 1 1 医院实际开放床位数与编制床位数保持医院实际开放床位数与编制床位数保持 一致 一致 1 1 查资料 查资料 超过超过 10 10 扣扣 0 50 5 分 超过分 超过 20 20 不不 得分 得分 2 2 病床与工作人员之比病床与工作人员之比 1 1 3 1 5 1 1 3 1 5 床位 床位 与病床护士之比与病床护士之比 1 1 0 430 43 4 4 听汇报 查资料 了解 人员编制 人员学听汇报 查资料 了解 人员编制 人员学 历 资历 专业年限 技术职务 职称任命 历 资历 专业年限 技术职务 职称任命 人员编制 人员编制 病床与工作人员之比每低病床与工作人员之比每低 0 10 1 扣扣 2 2 分 床护比低分 床护比低 0 010 01 扣扣 1 1 分 分 3 3 卫技人员占全院职工总数的卫技人员占全院职工总数的 75 75 护理 护理 人员占卫技人员的人员占卫技人员的 50 50 不含非护理岗 不含非护理岗 位上有护理职称人员 位上有护理职称人员 4 4 同上 同上 卫生技术人员比例每低一个百卫生技术人员比例每低一个百 分点分点扣分点分点扣 2 2 分 护理人员比分 护理人员比 例每低例每低 1 1 个百分点扣个百分点扣 2 2 分 分 4 4 一级科室和重点专科学科带头人 科主一级科室和重点专科学科带头人 科主 任必须是副主任医师或以上医师担任 二任必须是副主任医师或以上医师担任 二 级科室主任应是主治以上医师担任 加强级科室主任应是主治以上医师担任 加强 重点学科建设和人才培养 有学科带头人重点学科建设和人才培养 有学科带头人 选拔与激励机制 选拔与激励机制 3 3 查看相关文件 证书 查看相关文件 证书 4 4 一级科室 重点科室主任不 一级科室 重点科室主任不 是副主任医师以上一科扣是副主任医师以上一科扣 1 1 分 分 二级科室主任不是主治医师以二级科室主任不是主治医师以 上一科扣上一科扣 1 1 分 无学科带头人分 无学科带头人 选拔和激励机制扣选拔和激励机制扣 1 1 分 分 5 5 卫技人员的梯队建设结构合理 卫技人员的梯队建设结构合理 2 2 查资料了解卫生技术人员梯队建设情况 抽查资料了解卫生技术人员梯队建设情况 抽 查查 2 2 一一 3 3 个科室了解各类卫技人员的结构比个科室了解各类卫技人员的结构比 例是否合理 形成梯队 原则上要求 高级 例是否合理 形成梯队 原则上要求 高级 中级 初级医师结构比例合理结构 中级 初级医师结构比例合理结构 各类卫技人员结构比例不合理各类卫技人员结构比例不合理 扣扣 1 1 分 分 6 6 建立医师定期考核制度并落实 建立医师定期考核制度并落实 2 2 查医师定期考核档案 查医师定期考核档案 未开展扣未开展扣 2 2 分 分 二 二 人人 力力 资资 源源 20 20 分分 7 7 医院领导 各职能科室负责人接受相关医院领导 各职能科室负责人接受相关 管理知识培训 管理知识培训 4 4 查阅相关资料 了解医院领导 职能科室负查阅相关资料 了解医院领导 职能科室负 责人的职业化管理培训情况 每人每年至少责人的职业化管理培训情况 每人每年至少 参加医院管理培训不少参加医院管理培训不少 2424 个学时 查培个学时 查培 训证书 学分证 培训记录 训证书 学分证 培训记录 职业化管理培训达不到要求 职业化管理培训达不到要求 每每 1 1 人扣人扣 1 1 分 分 3 项项 目目 内内 容容 评评 审审 标标 准准分值分值检检 查查 方方 法法判判 定定 结结 果果 扣扣 分分 得得 分分 扣分扣分 原因原因 1 1 严格执行医疗卫生管理法律 法规 严格执行医疗卫生管理法律 法规 5 5 医院应依据法律法规制订相应的医院应依据法律法规制订相应的 制度 规范 规章等实施文件和组制度 规范 规章等实施文件和组 织培训计划 重点是 织培训计划 重点是 医疗机构医疗机构 管理条例管理条例 医疗事故处理条例医疗事故处理条例 执业医师法执业医师法 护士条例护士条例 母婴保护法母婴保护法 侵权责任法侵权责任法 等 等 提供法律法规督促检查的记提供法律法规督促检查的记 录和整改措施 录和整改措施 检查法律法规执检查法律法规执 行情况 行情况 组织现场考试考核 组织现场考试考核 抽查医务人员 抽查医务人员 1010 名 名 无相应的制度 规范等文件扣无相应的制度 规范等文件扣 1 1 分 分 培训率低于培训率低于 80 80 扣扣 1 1 分 分 无督促无督促 检查执行记录扣检查执行记录扣 1 1 分 分 考试考核有考试考核有 1 1 人不合格扣人不合格扣 1 1 分 分 有较严重违法有较严重违法 行为者 此项不得分 行为者 此项不得分 2 2 按按 医疗机构管理条例医疗机构管理条例 的规定 的规定 医疗医疗 机构执业许可证机构执业许可证 合法 有效 按时校验 合法 有效 按时校验 法人 床位数 诊疗科目等注册事项发生变法人 床位数 诊疗科目等注册事项发生变 化应及时变更 化应及时变更 5 5 核验核验 医疗机构执业许可证医疗机构执业许可证 及其及其 诊疗科目 诊疗科目 诊疗科目与执业许可证不符 发现诊疗科目与执业许可证不符 发现 一个不符该科立即停业并扣一个不符该科立即停业并扣 4 4 分 分 未及时变更注册扣未及时变更注册扣 2 2 分 分 3 3 卫生技术人员实施执业资格准入管理 严卫生技术人员实施执业资格准入管理 严 格执行格执行 执业医师法执业医师法 护士条例护士条例 等法等法 规 规 5 5 现场考核 抽查现场考核 抽查 2 2 一一 3 3 个科室医务个科室医务 人员 查验执业资格证及执业证 人员 查验执业资格证及执业证 校验其执业地点 执业范围 了解校验其执业地点 执业范围 了解 有无违法执业行为 有无违法执业行为 卫生技术人员无执业证 发现卫生技术人员无执业证 发现 1 1 人扣人扣 3 3 分 如有超范围执业 分 如有超范围执业 1 1 人扣人扣 5 5 分 分 三 三 依依 法法 执执 业业 20 20 分分 4 4 医院每年有法律 法规培训计划 每年不医院每年有法律 法规培训计划 每年不 少于两次组织全院人员培训并有记录 少于两次组织全院人员培训并有记录 5 5 考核医院领导班子 职能处室负责考核医院领导班子 职能处室负责 人 部分科主任 护士长 人 部分科主任 护士长 1515 人 人 了解对医院卫生法律法规和规章 了解对医院卫生法律法规和规章 知识的知晓情况 知识的知晓情况 少少 1 1 次培训记录扣次培训记录扣 1 1 分 有分 有 1 1 人不及人不及 格扣格扣 1 1 分 分 1 1 医院有健全的科学管理体系 有一个结构医院有健全的科学管理体系 有一个结构 合理 分工明确 团结合作的领导班子 各合理 分工明确 团结合作的领导班子 各 职能部门应配备专职管理干部负责管理 职能部门应配备专职管理干部负责管理 4 4 提供医院组织架构模式图与领导班提供医院组织架构模式图与领导班 子成员名单 提供职能科室人员名子成员名单 提供职能科室人员名 单 工作计划和工作总结 单 工作计划和工作总结 医院无组织架构模式扣医院无组织架构模式扣 1 1 分 领导班分 领导班 子分工不明确扣子分工不明确扣 1 1 分 职能科室无计分 职能科室无计 划 无总结一科扣划 无总结一科扣 1 1 分 分 2 2 医院有年度工作计划和中 长期发展规划医院有年度工作计划和中 长期发展规划 并做好执行计划的检查 考核 评价工作 并做好执行计划的检查 考核 评价工作 3 3 查年度工作规划中长期发展规划查年度工作规划中长期发展规划 文件 文件 无年度计划扣无年度计划扣 1 1 分 无中长期规划分 无中长期规划 扣扣 1 1 分 分 年度计划落实不好扣年度计划落实不好扣 1 1 分 分 四 四 组组 织织 机机 构构 和和 管管 理理 20 20 分分 3 3 医院有完整的规章制度和各类人员岗位职医院有完整的规章制度和各类人员岗位职 责 职工熟悉本职工作 责 职工熟悉本职工作 3 3 查医院管理的各项规章制度和岗位查医院管理的各项规章制度和岗位 责任制 责任制 无相关规章制度缺一项扣无相关规章制度缺一项扣 1 1 分 抽考分 抽考 3 3 名科室领导 有名科室领导 有 1 1 人不了解本岗位人不了解本岗位 职责扣职责扣 1 1 分 分 4 项项 目目 内内 容容 评评 审审 标标 准准分值分值检检 查查 方方 法法判判 定定 结结 果果 扣扣 分分 得得 分分 扣分扣分 原因原因 4 4 实行院长负责制 建立科学决策机制 实行院长负责制 建立科学决策机制 三重一大三重一大 事项经集体讨论并按规定程序事项经集体讨论并按规定程序 报批 院领导把主要精力用于医院管理工作 报批 院领导把主要精力用于医院管理工作 推进医院管理职业化进程 推进医院管理职业化进程 4 4 查阅医院院长任期目标责任制文查阅医院院长任期目标责任制文 件 件 了解院长目标责任制的实施了解院长目标责任制的实施 情况 对情况 对 三重一大三重一大 事项 重大事项 重大 事项决策 重要人事任免 重要项事项决策 重要人事任免 重要项 目安排 大额度资金使用情况 有目安排 大额度资金使用情况 有 无集体讨论 无集体讨论 了解院领导深入科了解院领导深入科 室 现场办公 查房情况 室 现场办公 查房情况 院长院长 任期目标责任制的实施情况 任期目标责任制的实施情况 无院长目标责任制扣无院长目标责任制扣 1 1 分 分 院长院长 从事管理时间少于三分之二扣从事管理时间少于三分之二扣 1 1 分 分 重大事项未经集体讨论扣重大事项未经集体讨论扣 3 3 分 分 5 5 建立会议制度 行政查房制度 会议制度 建立会议制度 行政查房制度 会议制度 院务会 行政办公会 中层干部会 职工代院务会 行政办公会 中层干部会 职工代 表大会等 行政查房制度 医疗护理质量 表大会等 行政查房制度 医疗护理质量 医疗安全隐患 安全保卫工作 后勤保障等医疗安全隐患 安全保卫工作 后勤保障等 每月查房一次 每月查房一次 2 2 查会议记录及其落实情况 查行政查会议记录及其落实情况 查行政 查房记录及发现问题的整改措施及查房记录及发现问题的整改措施及 落实情况 落实情况 缺缺 1 1 项会议制度扣项会议制度扣 1 1 分 会议决议不分 会议决议不 落实落实 1 1 项扣项扣 0 50 5 分 行政查房缺分 行政查房缺 1 1 项项 纪录扣纪录扣 1 1 分 发现问题无整改措施或分 发现问题无整改措施或 落实不好扣落实不好扣 1 1 分 分 6 6 医院成立职代会 有民主管理制度 行使医院成立职代会 有民主管理制度 行使 民主权力 民主权力 2 2 查职代会相关资料和医疗质量 医查职代会相关资料和医疗质量 医 疗安全管理 行风廉政建设等公开疗安全管理 行风廉政建设等公开 情况 情况 未成立职代会扣未成立职代会扣 0 50 5 分 未对重大事分 未对重大事 项实行民主决策扣项实行民主决策扣 1 1 分 内容不符流分 内容不符流 于形式扣于形式扣 1 1 分 分 四 四 组组 织织 机机 构构 和和 管管 理理 20 20 分分 7 7 全面推行院务公开工作 及时 准确向卫全面推行院务公开工作 及时 准确向卫 生行政部门上报院务公开和服务数据 有院生行政部门上报院务公开和服务数据 有院 务公开制度和公示栏 定期公开 开展病人 务公开制度和公示栏 定期公开 开展病人 职工对院务的满意度调查 职工对院务的满意度调查 2 2 查相关资料 卫生行政部门的记录查相关资料 卫生行政部门的记录 和卫生统计信息次资料 现场查看和卫生统计信息次资料 现场查看 公示栏 公示栏 未按要求向卫生行政卫生部门上报开未按要求向卫生行政卫生部门上报开 展情况和数据扣展情况和数据扣 2 2 分 上报不及时 分 上报不及时 不准确扣不准确扣 1 1 分 无公示栏扣分 无公示栏扣 1 1 分 未分 未 开展满意度调查扣开展满意度调查扣 1 1 分 分 1 1 有突发事件 突发公共卫生事件 灾害事有突发事件 突发公共卫生事件 灾害事 故 医院内部突发事件 应急预案并组织演故 医院内部突发事件 应急预案并组织演 练 练 5 5 查医院有无突发公共事件 灾害事查医院有无突发公共事件 灾害事 故应急处理预案 含应急队伍组织 故应急处理预案 含应急队伍组织 应急设备 药品 通讯 接纳成批应急设备 药品 通讯 接纳成批 伤病员的预备方案 并组织演练伤病员的预备方案 并组织演练 方案 活动记录 方案 活动记录 无突发公共卫生事件 灾害事故处理无突发公共卫生事件 灾害事故处理 预案或不完备扣预案或不完备扣 5 5 分 无组织演练扣分 无组织演练扣 2 2 分 发现院内重大事件处理不及时分 发现院内重大事件处理不及时 1 1 次扣次扣 3 3 分 分 2 2 承担突发公共卫生事件和灾害事故紧急医承担突发公共卫生事件和灾害事故紧急医 疗救治任务 疗救治任务 5 5 参加本地区急救医疗网 能承担突参加本地区急救医疗网 能承担突 发公共卫生事件和灾害事故的紧急发公共卫生事件和灾害事故的紧急 医疗任务 查记录 查询属地卫医疗任务 查记录 查询属地卫 生主管部门 生主管部门 参加急救任务不得力 造成不良影响参加急救任务不得力 造成不良影响 1 1 次扣次扣 3 3 分 分 五 五 应应 急急 管管 理理 15 15 分分 3 3 建立传染病应急管理相关制度并组织实施 建立传染病应急管理相关制度并组织实施 有效预防和控制传染病的传播 建立传染病有效预防和控制传染病的传播 建立传染病 应急值班制度 应急值班制度 5 5查资料和记录 查资料和记录 无制度或制度未落实扣无制度或制度未落实扣 2 2 分 分 5 项项 目目 内内 容容 评评 审审 标标 准准分值分值检检 查查 方方 法法判定结果判定结果 扣扣 分分 得得 分分 扣分扣分 原因原因 1 1 医院信息化建设规划和专职管理人员 经医院信息化建设规划和专职管理人员 经 费保障 规章制度和操作规程 费保障 规章制度和操作规程 2 2 检查医院信息化建设规划 年度检查医院信息化建设规划 年度 计划和预算 计划和预算 建立专职管理人员建立专职管理人员 和岗位职责 和岗位职责 制定医院网络和计制定医院网络和计 算机使用管理制度和操作规程 算机使用管理制度和操作规程 无规划扣无规划扣 0 50 5 分 无预算扣分 无预算扣 0 50 5 分 分 无专职管理人员和岗位职责扣无专职管理人员和岗位职责扣 0 50 5 分 分 无规章制度和操作规程扣无规章制度和操作规程扣 0 50 5 2 2 根据卫生部根据卫生部 医院信息系统基本功能规范医院信息系统基本功能规范 的规定 满足医院管理和临床工作需要 信的规定 满足医院管理和临床工作需要 信 息系统能及时 准确 收集 整理 分析和息系统能及时 准确 收集 整理 分析和 反馈有关医院管理和临床信息 反馈有关医院管理和临床信息 2 2 根据卫生部根据卫生部 医院信息系统基本功医院信息系统基本功 能规范能规范 的规定进行检查 了解信的规定进行检查 了解信 息网络是否健全 是否满足医院管息网络是否健全 是否满足医院管 理 临床 护理 医技等部门的需理 临床 护理 医技等部门的需 求 信息分析和反馈是动态的 与求 信息分析和反馈是动态的 与 时俱进的 时俱进的 医院未建信息网络不得分 不完善根医院未建信息网络不得分 不完善根 据情况适当扣分 不能满足管理临床 据情况适当扣分 不能满足管理临床 护理 医技等部门需要扣护理 医技等部门需要扣 2 2 分 分 3 3 严格执行信息化的安全和保密制度 保障严格执行信息化的安全和保密制度 保障 系统安全 保护患者隐私 系统安全 保护患者隐私 3 3 检查是否系统安全 数据安全及检查是否系统安全 数据安全及 应急措施 应急措施 检查信息系统主机房检查信息系统主机房 各项安全措施情况 各项安全措施情况 是否有防病是否有防病 毒 防火墙 入侵监测等软件或硬毒 防火墙 入侵监测等软件或硬 件设备 件设备 是否有数据备份 服务是否有数据备份 服务 器备份和网络线路备份措施 器备份和网络线路备份措施 是是 否有应急措施 否有应急措施 是否实行信息系是否实行信息系 统操作权限分级管理 是否有管理统操作权限分级管理 是否有管理 人员授权机制 人员授权机制 没有独立的主机房扣没有独立的主机房扣 1 1 分 分 没有没有 应急措施扣应急措施扣 1 1 分 分 没有防病毒 防没有防病毒 防 火墙 入侵监测等软件或硬件设备扣火墙 入侵监测等软件或硬件设备扣 0 50 5 分 分 没有数据备份 服务器备没有数据备份 服务器备 份和网络线路备份措施扣份和网络线路备份措施扣 0 50 5 分 分 未实行信息系统操作权限分级管理扣未实行信息系统操作权限分级管理扣 0 50 5 分 分 没有管理人员授权机制扣没有管理人员授权机制扣 0 50 5 分 各项措施不完善适当扣分 分 各项措施不完善适当扣分 4 4 图书馆 室 管理规范 符合要求 图书馆 室 管理规范 符合要求 2 2现场考核 检查 现场考核 检查 无制度扣无制度扣 1 1 分 服务不规范扣分 服务不规范扣 1 1 分 分 六 六 信信 息息 管管 理理 20 20 5 5 建立病案并落实病案管理制度 病案按卫建立病案并落实病案管理制度 病案按卫 生部和省卫生厅规定进行管理 生部和省卫生厅规定进行管理 4 4 按国家和省病历书写规范要求进行按国家和省病历书写规范要求进行 检查 检查要点 检查 检查要点 有病案管理委有病案管理委 员会 定期研究管理工作 员会 定期研究管理工作 病案病案 首页要完整无缺项 首页要完整无缺项 使用使用 ICDICD 编编 码 编码错漏率少于码 编码错漏率少于 1 1 登记登记 及索引完备 及索引完备 首页诊断和手术操首页诊断和手术操 作名称规范 作名称规范 有病案质量检查制有病案质量检查制 度并做好质控记录 度并做好质控记录 要点中有一条达不到扣要点中有一条达不到扣 1 1 分 分 6 项项 目目 内内 容容 评评 审审 标标 准准分值分值检检 查查 方方 法法判判 定定 结结 果果 扣扣 分分 得得 分分 扣分扣分 原因原因 6 6 统计室管理 各种统计 编码必须采用国统计室管理 各种统计 编码必须采用国 家和部颁标准 严格执行卫生厅的报表制度 家和部颁标准 严格执行卫生厅的报表制度 4 4 医院统计人员必须具有国家认可医院统计人员必须具有国家认可 的上岗证 的上岗证 准确 及时 全面完准确 及时 全面完 成各项规定报表 成各项规定报表 必须用病案首必须用病案首 页统计原始资料页统计原始资料 保证统计数据质保证统计数据质 量 量 主要诊断选择 主要诊断选择 ICDICD 编码 编码 手术操作编码 诊断符合情况 确手术操作编码 诊断符合情况 确 定要准确 各项统计数据录入计算定要准确 各项统计数据录入计算 机操作无误 机操作无误 从计算机网络通过从计算机网络通过 挂号 收费 收集统计 各医师门挂号 收费 收集统计 各医师门 诊工作量及工时数 诊工作量及工时数 有健全的职有健全的职 能科及临床科室反馈信息的制度 能科及临床科室反馈信息的制度 定期向医院领导报送统计报表信息 定期向医院领导报送统计报表信息 每年度编篡每年度编篡 年度统计资料汇编年度统计资料汇编 汇编收集内容丰富 有重点 有 汇编收集内容丰富 有重点 有 对比 有分析 同时运用文字 表对比 有分析 同时运用文字 表 格 图形形式表现 格 图形形式表现 有健全的统有健全的统 计台帐计台帐 住院死亡病人一览表住院死亡病人一览表 住院住院 抢救危重病人一览表抢救危重病人一览表 住院手术病住院手术病 人一览表为必备台帐 人一览表为必备台帐 要点要点 1 1 6 6 8 8 达不到扣达不到扣 0 50 5 分 分 要点要点 2 2 达不到扣达不到扣 1 51 5 分 分 要点要点 3 3 5 5 7 7 达不到扣达不到扣 1 1 分 分 要点要点 4 4 达不到扣达不到扣 0 50 5 分 分 六 六 信信 息息 管管 理理 20 20 7 7 建立电子病历及合理用计算机系统 有电建立电子病历及合理用计算机系统 有电 子病历书写及管理规范 符合卫生部子病历书写及管理规范 符合卫生部 电子电子 病历基本规范病历基本规范 20102010 3 3 查看医院计算机系统 抽查查看医院计算机系统 抽查 1010 分分 电子病历 电子病历 无电子病历管理规范扣无电子病历管理规范扣 2 2 分 不符合分 不符合 卫生部标准要求扣卫生部标准要求扣 2 2 分 有一份电子分 有一份电子 病历未按规范书写扣病历未按规范书写扣 1 1 分 分 1 1 医院设置一个财务管理部门 并按工作需医院设置一个财务管理部门 并按工作需 要科学设置会计岗位 医院的一切财务收支 要科学设置会计岗位 医院的一切财务收支 核算必须纳入财务部门统一管理 核算必须纳入财务部门统一管理 3 3 查查核核医医院院财财务务科科 处处 人人员员岗岗位位设设 置置是是否否合合理理 有有无无健健全全的的工工作作制制度度 岗岗位位责责任任 分分工工合合理理 职职责责明明确确 医医院院有有无无一一切切收收入入归归财财务务科科统统一一管管 理理 无工作制度 工作人员分工不合理 无工作制度 工作人员分工不合理 职责不明确扣职责不明确扣 2 2 分 医院一切收入未分 医院一切收入未 归财务科管理不得分 归财务科管理不得分 七 七 财财 务务 管管 理理 28 28 分分 2 2 按照按照 会计法会计法 医院会计制度医院会计制度 和和 医院财务制度医院财务制度 及国家有关规定 设置会及国家有关规定 设置会 计科目 建立帐簿 进行会计核算 编制会计科目 建立帐簿 进行会计核算 编制会 计报表及债权债务的核算 计报表及债权债务的核算 4 4 查资料 凭证 帐表 了解医院财查资料 凭证 帐表 了解医院财 务工作是否落实 要点 务工作是否落实 要点 会计科会计科 目设置是否符合规定 会计帐簿 目设置是否符合规定 会计帐簿 会计报表是否符合规定 会计报表是否符合规定 收支标收支标 准有无制度要求 准有无制度要求 银行存款 现银行存款 现 金按规定管理 空白支票不出门 金按规定管理 空白支票不出门 帐务处理合法 不弄虚作假 帐务处理合法 不弄虚作假 发现弄虚作假不得分 每违反一个要发现弄虚作假不得分 每违反一个要 点扣点扣 1 1 分 分 7 3 3 按照按照 预算法预算法 和财政部门预算管理的有和财政部门预算管理的有 关规定 科学 合理 真实 完整地编制医关规定 科学 合理 真实 完整地编制医 院收支预算 并严格执行预算 院收支预算 并严格执行预算 2 2 查核医院前一年的财务预算 了解查核医院前一年的财务预算 了解 是否严格执行预算 是否严格执行预算 无财务预算 用款无计划扣无财务预算 用款无计划扣 2 2 分 分 项项 目目 内内 容容 评评 审审 标标 准准分值分值检检 查查 方方 法法判判 定定 结结 果果 扣扣 分分 得得 分分 扣分扣分 原因原因 4 4 医院建立财务管理和内部稽核 内部控制医院建立财务管理和内部稽核 内部控制 制度 加强医院成本核算 降低运行成本 制度 加强医院成本核算 降低运行成本 4 4 查核医院前一年的财务决算 财务查核医院前一年的财务决算 财务 分析报告 查医院成本核算工作方分析报告 查医院成本核算工作方 案与实施效果 案与实施效果 不符合要求扣不符合要求扣 2 2 分 分 5 5 建立规范的经济活动决策机制和程序 重建立规范的经济活动决策机制和程序 重 大项目集体讨论后按规定程序报批 实行重大项目集体讨论后按规定程序报批 实行重 大经济事项领导负责制和责任追究制 大经济事项领导负责制和责任追究制 4 4 查资料了解重大项目报批程序 查资料了解重大项目报批程序 重大项目 大额资金使用审批程序不重大项目 大额资金使用审批程序不 到位扣到位扣 2 2 分 分 6 6 建立医院奖金分配综合目标考核制度 建立医院奖金分配综合目标考核制度 3 3 查医院有无奖金分配方案和综合目查医院有无奖金分配方案和综合目 标管理考核制度及实施情况 标管理考核制度及实施情况 无分配方案 违反规定扣无分配方案 违反规定扣 1 1 分 不按分 不按 分配方案分发奖金扣分配方案分发奖金扣 2 2 分 分 7 7 医疗服务收费合理 无乱收费 另立收费医疗服务收费合理 无乱收费 另立收费 项目等 项目等 5 5 查门诊处方 病历 住院患者出院查门诊处方 病历 住院患者出院 收费单 抽查收费单 抽查 2020 份病历 份病历 发现发现 1 1 例乱收费扣例乱收费扣 5 5 分 分 七 七 财财 务务 管管 理理 28 28 分分 8 8 医院配备专职物价管理员 严格执行医疗医院配备专职物价管理员 严格执行医疗 收费标准 定期组织检查 常用医疗服务项收费标准 定期组织检查 常用医疗服务项 目明码标价 设立门诊 住院价格信息查询目明码标价 设立门诊 住院价格信息查询 电脑 实行一日清单制提供查询 电脑 实行一日清单制提供查询 3 3 查看资料与实地考察 查看资料与实地考察 未配备专职人员扣未配备专职人员扣 1 1 分 未明码标价分 未明码标价 扣扣 1 1 分 未设立价格信息查询扣分 未设立价格信息查询扣 1 1 分 分 1 1 有适宜的医疗仪器设备管理保障组织 规有适宜的医疗仪器设备管理保障组织 规 章制度与人员职责 章制度与人员职责 4 4 设备科工作制度是否健全 工程人设备科工作制度是否健全 工程人 员岗位职责是否明确 员岗位职责是否明确 组织 制度不落实扣组织 制度不落实扣 1 1 分 工作职责分 工作职责 不到位扣不到位扣 1 1 分 分 2 2 建立健全设备 设施论证 招标 采购 建立健全设备 设施论证 招标 采购 保养 维修 更新和应用分析制度 保养 维修 更新和应用分析制度 4 4 查核查核 3 3 一一 5 5 件 件 100100 万元以上 设万元以上 设 备运行分析文件挡案 成本分析的备运行分析文件挡案 成本分析的 资料 报表 报告 查维修记录 资料 报表 报告 查维修记录 了解使用 维修 保养情况 了解使用 维修 保养情况 大型设备管理不到位 使用 维修 大型设备管理不到位 使用 维修 保养不好 一件扣保养不好 一件扣 2 2 分 分 八 八 医医 疗疗 设设 备备 管管 理理 15 15 分分 3 3 按照按照 大型医用设备配置管理办法大型医用设备配置管理办法 的规的规 定 合理配置使用甲 乙类大型医疗设备 定 合理配置使用甲 乙类大型医疗设备 3 3 抽查前二年购入抽查前二年购入 100100 万元以上设备万元以上设备 的挡案 了解配置情况是否合理 的挡案 了解配置情况是否合理 购置大型设备无可行性论证和专项报购置大型设备无可行性论证和专项报 批扣批扣 2 2 分 分 8 4 4 有保障设备于完好状态的制度与规范 急有保障设备于完好状态的制度与规范 急 救生命支持系统设备保持待用状态 建立全救生命支持系统设备保持待用状态 建立全 院应急调配机制 院应急调配机制 4 4 重点查急救系统医疗设备完好状态重点查急救系统医疗设备完好状态 及使用情况 及使用情况 现场发现有急救设备使用不灵或损坏现场发现有急救设备使用不灵或损坏 情况扣情况扣 2 2 分 分 项项 目目 内内 容容 评评 审审 标标 准准分值分值检检 查查 方方 法法判判 定定 结结 果果 扣扣 分分 得得 分分 扣分扣分 原因原因 1 1 有后勤保障管理组织 规章制度和人员岗有后勤保障管理组织 规章制度和人员岗 位职责 后勤保障服务能坚持以病人为中心位职责 后勤保障服务能坚持以病人为中心 的服务理念 满足医疗服务流程需要 水 的服务理念 满足医疗服务流程需要 水 气 电 物资供应等后勤保障满足医院运行 气 电 物资供应等后勤保障满足医院运行 有节能评估方案和效果 有节能评估方案和效果 3 3 了解后勤为临床服务的工作制度了解后勤为临床服务的工作制度 与执行情况 是否做到三通 水通 与执行情况 是否做到三通 水通 气通 电通 不发生三漏 漏水 气通 电通 不发生三漏 漏水 漏电 漏气 漏电 漏气 查后勤员工的质查后勤员工的质 量安全教育情况 量安全教育情况 救护车配备齐救护车配备齐 全 保证医疗 抢救转送病人的需全 保证医疗 抢救转送病人的需 要 要 洗衣管理符合规范要求 工洗衣管理符合规范要求 工 衣和病衣 传染病人衣服分开洗涤 衣和病衣 传染病人衣服分开洗涤 防止交叉感染 防止交叉感染 检查项目有一项达不到扣检查项目有一项达不到扣 0 50 5 分 无分 无 节能评估方案和效果评估扣节能评估方案和效果评估扣 1 1 分 分 2 2 物资实行定额管理 有健全的采购 验收 物资实行定额管理 有健全的采购 验收 入库 发放 报废等制度 入库 发放 报废等制度 2 2现场考察 了解情况 现场考察 了解情况 物资管理不健全 缺物资管理不健全 缺 1 1 项扣项扣 1 1 分 分 3 3 后勤部门负责接送病人检查 送标本 送后勤部门负责接送病人检查 送标本 送