二级甲等医院评审标准与评价细则(二、医疗质量管理——2011年评审标准)

二级甲等医院等级评审一票否决条款二级甲等医院等级评审一票否决条款 内容内容检查结果检查结果检查方法检查方法 1 出卖 转让或出租 出卖 转让或出租 医疗机构执业许可证医疗机构执业许可证 外包 出租科室 违规 外包 出租科室 违规 开展合作项目 开展合作项目 有有 无无 2 未按时完成 未按时完成 医疗机构执业许可证医疗机构执业许可证 校验 校验 有有 无无 3 使用 使用 2 名以上非卫生技术人员从事诊疗活动 名以上非卫生技术人员从事诊疗活动 有有 无无 4 未经技术准入擅自开展相关医疗技术临床应用的 未经技术准入擅自开展相关医疗技术临床应用的 有有 无无 查阅医院 卫生行政部门 卫生监督部门和查阅医院 卫生行政部门 卫生监督部门和 相关部门提供的资料或群众举报情况经查实 相关部门提供的资料或群众举报情况经查实 5 医院编制床位数和实际开放床位数达到卫生部规定二级医院床位数标 医院编制床位数和实际开放床位数达到卫生部规定二级医院床位数标 准 准 达到达到 未达到未达到 查阅文件资料 查阅文件资料 6 医院内部发生重大安全事件造成恶劣影响 医院内部发生重大安全事件造成恶劣影响 有有 无无 7 发生重大医疗安全事故不按规定上报 故意瞒报 发生重大医疗安全事故不按规定上报 故意瞒报 有有 无无 查阅卫生行政部门 医院及其他相关部门关查阅卫生行政部门 医院及其他相关部门关 于医院重大事件的记录 于医院重大事件的记录 8 严重违反国家财务规定 发生违纪 违法事件 造成恶劣影响 严重违反国家财务规定 发生违纪 违法事件 造成恶劣影响 有有 无无 查阅医院 卫生行政部门和物价主管部门提查阅医院 卫生行政部门和物价主管部门提 供的资料或群众举报情况经查实 供的资料或群众举报情况经查实 9 帮扶乡镇卫生院 社区卫生服务机构少于 帮扶乡镇卫生院 社区卫生服务机构少于 2 家 家 完成完成 未完成未完成 10 无故不接受突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务 无故不接受突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务 有有 无无 11 未按规定上报医院数据 资料 未按规定上报医院数据 资料 有有 无无 查阅医院帮扶记录 了解受援医院情况 卫查阅医院帮扶记录 了解受援医院情况 卫 生行政部门提供的资料 生行政部门提供的资料 否否 决决 条条 款款 12 医院评审资料及评审过程中发现弄虚作假行为 医院评审资料及评审过程中发现弄虚作假行为 有有 无无 查对资料 查对资料 备注 被一票否决的医疗机构 整改备注 被一票否决的医疗机构 整改 3 个月后可重新提交评审申请 个月后可重新提交评审申请 1 创建创建 二级甲等医院二级甲等医院 达标分解任务表达标分解任务表 二 医疗质量管理 二 医疗质量管理 260260 分 分 项项 目目 内内 容容 评评 审审 标标 准准分值分值检检 查查 方方 法法判判 定定 结结 果果 扣扣 分分 得得 分分 扣分扣分 原因原因 1 1 医疗质量管理体系医疗质量管理体系 听汇报 查计划 实施方案听汇报 查计划 实施方案 查核有关查核有关 资料 资料 建立院 科二级质量管理体系 院长作为建立院 科二级质量管理体系 院长作为 医疗质量管理第一责任人 定期专题研究医医疗质量管理第一责任人 定期专题研究医 疗质量和医疗安全工作 科主任全面负责科疗质量和医疗安全工作 科主任全面负责科 室的质量管理工作 室的质量管理工作 2 2 了解院 科二级质量管理体系及质控了解院 科二级质量管理体系及质控 网络组织情况 医务科 质控科 护理网络组织情况 医务科 质控科 护理 部的组织及人员配备情况 工作制度 部的组织及人员配备情况 工作制度 互相配合情况 互相配合情况 业务院长对医院医疗业务院长对医院医疗 质量管理工作是否熟悉 重视 是否有质量管理工作是否熟悉 重视 是否有 定期或不定期召开相关会议研究医疗质定期或不定期召开相关会议研究医疗质 量 医疗安全等问题 有无定期到临床量 医疗安全等问题 有无定期到临床 检查 督促 处理医疗质量相关重大问检查 督促 处理医疗质量相关重大问 题 查会议记录 题 查会议记录 发生重大医疗事故发生重大医疗事故 或医疗纠纷时 院长有无参与指导处理 或医疗纠纷时 院长有无参与指导处理 查记录 查记录 抽查了解科主任抓本科医抽查了解科主任抓本科医 疗质量管理的方法及科室质控小组成员疗质量管理的方法及科室质控小组成员 与质量控制的情况 与质量控制的情况 要点要点 到到 项中 有 项达不到扣项中 有 项达不到扣 0 50 5 分 分 医疗质量管理职能部门组织实施全面质量医疗质量管理职能部门组织实施全面质量 管理 指导 监督 检查 考核和评价质量管理 指导 监督 检查 考核和评价质量 管理工作 严格监管 定期分析 及时反馈 管理工作 严格监管 定期分析 及时反馈 落实整改 建立多部门质量管理协调机制 落实整改 建立多部门质量管理协调机制 2 2 医务科 质控科 医院感染科 门诊办医务科 质控科 医院感染科 门诊办 公室 护理部有否定期开展活动 对医公室 护理部有否定期开展活动 对医 疗 护理 医技 输血 药品 病案部疗 护理 医技 输血 药品 病案部 门进行质量教育 监督 检查 提出持门进行质量教育 监督 检查 提出持 续改进意见续改进意见 对医务科 质控科 护理部 院感对医务科 质控科 护理部 院感 科 门诊办公室职责不明或工作不科 门诊办公室职责不明或工作不 到位 发现问题无整改措施每一项到位 发现问题无整改措施每一项 扣扣 1 1 分 分 一一 医医 疗疗 管管 理理 4040 分 分 建立医疗质量管理组织 包括医疗质量管建立医疗质量管理组织 包括医疗质量管 理委员会 伦理委员会 药事管理委员会 理委员会 伦理委员会 药事管理委员会 医院感染管理委员会 病案管理委员会 输医院感染管理委员会 病案管理委员会 输 血管理委员会和护理质量管理委员会 定期血管理委员会和护理质量管理委员会 定期 研究医疗质量管理等相关问题 研究医疗质量管理等相关问题 4 4 查各质量管理组织工作职责 制度并执查各质量管理组织工作职责 制度并执 行情况 查活动记录 会议记录 行情况 查活动记录 会议记录 标准中的七个医疗质量管理组织缺标准中的七个医疗质量管理组织缺 一个或有名无实扣一个或有名无实扣 1 1 分 工作职责分 工作职责 不到位扣不到位扣 1 1 分 分 2 项项 目目 内内 容容 评评 审审 标标 准准分值分值检检 查查 方方 法法判判 定定 结结 果果 扣扣 分分 得得 分分 扣分扣分 原因原因 2 2 全程医疗质量管理与持续改进全程医疗质量管理与持续改进 查阅有关资料 了解 查阅有关资料 了解 制定医疗质量与安全管理和持续改进方案制定医疗质量与安全管理和持续改进方案 并组织实施 并组织实施 3 3 医院全面质量管理实施方案 组医院全面质量管理实施方案 组 织实施过程中的各种纪录资料 文织实施过程中的各种纪录资料 文 件 件 监督管理机制是否完善 措监督管理机制是否完善 措 施执行情况和整改意见等 举例说施执行情况和整改意见等 举例说 明 明 无医疗质量管理实施方案扣无医疗质量管理实施方案扣 2 2 分分 无监督措施扣无监督措施扣 1 1 分 分 健全医院医疗规章制度健全医院医疗规章制度 诊疗常规 技术诊疗常规 技术 操作规程和医疗护理质量标准 并组织实施 操作规程和医疗护理质量标准 并组织实施 5 5 检查医院必备的医疗管理制度 检查医院必备的医疗管理制度 病房管理制度 门诊管理制度 急病房管理制度 门诊管理制度 急 诊管理制度 护理工作制度 病历诊管理制度 护理工作制度 病历 书写制度 查房制度 医嘱制度 书写制度 查房制度 医嘱制度 查对制度 会诊制度 值班 交接查对制度 会诊制度 值班 交接 班制度 病例讨论制度 消毒隔离班制度 病例讨论制度 消毒隔离 制度等等 制度等等 有本院的诊疗常规 有本院的诊疗常规 各项技术操作规程和医疗护理质量各项技术操作规程和医疗护理质量 标准 标准 必备的医疗管理制度缺一项或不落必备的医疗管理制度缺一项或不落 实扣实扣 1 1 分 分 无诊疗常规及技术操作无诊疗常规及技术操作 规程扣规程扣 2 2 分分 无医疗护理质量标准扣无医疗护理质量标准扣 1 1 分 分 开展单病种质量监控管理 开展单病种质量监控管理 3 3 按单病种质量控制指标要求检查 按单病种质量控制指标要求检查 急性心肌梗死 心力衰竭 住院病急性心肌梗死 心力衰竭 住院病 人社区获得性肺炎 缺血性脑梗死 人社区获得性肺炎 缺血性脑梗死 髋膝关节置换术 冠状动脉旁路移髋膝关节置换术 冠状动脉旁路移 植术的质量控制管理 植术的质量控制管理 无开展单病种质量监控管理扣无开展单病种质量监控管理扣 3 3 分 分 质量管理不达到要求发现质量管理不达到要求发现 1 1 项扣项扣 1 1 分 分 积极推行临床路径管理 制定本医疗机构积极推行临床路径管理 制定本医疗机构 临床路径开发和实施的规划和制度 成立医临床路径开发和实施的规划和制度 成立医 院临床路径管理委员会 对常见病 多发病院临床路径管理委员会 对常见病 多发病 实施临床路径管理 相关科室有良好的流程实施临床路径管理 相关科室有良好的流程 管理文本和训练 管理文本和训练 5 5 查相关制度和文件 查实施临床路查相关制度和文件 查实施临床路 径科室工作文本和管理档案 查相径科室工作文本和管理档案 查相 关工作记录 关工作记录 未开展扣未开展扣 4 4 分 无规划 制度扣分 无规划 制度扣 1 1 分 分 管理组织未健全扣管理组织未健全扣 1 1 分 科室实施不分 科室实施不 规范扣规范扣 2 2 分 分 传染病的管理 严格执行传染病防治法的传染病的管理 严格执行传染病防治法的 法规 规章和技术操作规范 建立健全的规法规 规章和技术操作规范 建立健全的规 章制度并组织实施 法定传染病报告率章制度并组织实施 法定传染病报告率 100 100 4 4 查阅有关资料 检查有无专门部门查阅有关资料 检查有无专门部门 或专人负责传染病疫情登记及网络或专人负责传染病疫情登记及网络 直报制度及执行情况 感染性疾病直报制度及执行情况 感染性疾病 科建设是否符合有关规定 医务人科建设是否符合有关规定 医务人 员掌握传染病防治知识的知晓度 员掌握传染病防治知识的知晓度 一项不落实扣一项不落实扣 1 1 分 分 一一 医医 疗疗 管管 理理 4040 分 分 高度重视医疗安全 增强全院人员的安全高度重视医疗安全 增强全院人员的安全 意识 加强缺陷管理及时发现差错事故苗头 意识 加强缺陷管理及时发现差错事故苗头 有防范和处理的流程和措施 有防范和处理的流程和措施 2 2 查阅有关医疗安全的规章制度 资查阅有关医疗安全的规章制度 资 料和登记本 料和登记本 医疗安全制度不健全或资料不全扣医疗安全制度不健全或资料不全扣 1 1 分 具体见医疗安全管理扣分标准 分 具体见医疗安全管理扣分标准 3 项项 目目 内内 容容 评评 审审 标标 准准分值分值检检 查查 方方 法法判判 定定 结结 果果 扣扣 分分 得得 分分 扣分扣分 原因原因 3 3 医疗技术管理医疗技术管理 医院的医疗技术服务与功能和任务相适应 医院的医疗技术服务与功能和任务相适应 符合诊疗科目范围 符合伦理原则 技术应符合诊疗科目范围 符合伦理原则 技术应 用保障安全 有效 用保障安全 有效 1 1 按按 医疗技术临床应用管理办法医疗技术临床应用管理办法 要求要求 检查医院医疗技术服务与功能 任务是检查医院医疗技术服务与功能 任务是 否相适应 诊疗科目是否符合规定 否相适应 诊疗科目是否符合规定 有未经批准 未经临床实践开展有未经批准 未经临床实践开展 新技术 新项目新技术 新项目 1 1 项扣项扣 0 20 2 分 分 医疗技术管理符合规定 建立健全医疗技医疗技术管理符合规定 建立健全医疗技 术和人员资质准入 分级管理 监督评价和术和人员资质准入 分级管理 监督评价和 档案管理制度 档案管理制度 2 2 了解开展医疗技术和人员资质准入管理了解开展医疗技术和人员资质准入管理 制度是否健全 开展新技术 新业务的制度是否健全 开展新技术 新业务的 准入 应用 评价是否符合制度规定 准入 应用 评价是否符合制度规定 无医疗技术和人员准入管理制度无医疗技术和人员准入管理制度 或有制度不执行扣或有制度不执行扣 1 1 分 分 发现有一项重大的新技术 新项发现有一项重大的新技术 新项 目开展未按规定执行扣目开展未按规定执行扣 1 1 分 分 对新开展医疗技术的安全 质量 疗效 对新开展医疗技术的安全 质量 疗效 费用等情况进行全程追踪管理和评价 及时费用等情况进行全程追踪管理和评价 及时 发现医疗技术风险 采取相应措施 降低风发现医疗技术风险 采取相应措施 降低风 险 险 2 2 查有无医疗技术风险处置预案 查有无医疗技术风险处置预案 查核查核 资料 了解开展新医疗技术的安全 质资料 了解开展新医疗技术的安全 质 量 疗效 费用等情况 量 疗效 费用等情况 遇到有技术遇到有技术 风险问题时采取措施是否得当 降低风风险问题时采取措施是否得当 降低风 险程度 险程度 缺缺 1 1 项资料扣项资料扣 1 1 分 分 有一例遇到技术风险处理不当 有一例遇到技术风险处理不当 造成损害不得分 造成损害不得分 科研项目的医疗技术符合法律 法规和医科研项目的医疗技术符合法律 法规和医 学伦理原则 在科研过程中 充分尊重患者学伦理原则 在科研过程中 充分尊重患者 的知情权和选择权 签署知情同意书 保护的知情权和选择权 签署知情同意书 保护 患者安全 患者安全 2 2 查医院医学伦理委员会的活动记录 查医院医学伦理委员会的活动记录 了解科研项目是否符合伦理原则 了解科研项目是否符合伦理原则 开开 展新技术审批情况 展新技术审批情况 开展新技术 新开展新技术 新 项目患者知情同意书的有关文字记录 项目患者知情同意书的有关文字记录 医学伦理委员会不活动的扣医学伦理委员会不活动的扣 3 3 分 分 无开展新技术审批扣无开展新技术审批扣 1 1 分 分 无知情同意书扣无知情同意书扣 1 1 分 分 一一 医医 疗疗 管管 理理 4040 分 分 实行手术分级管理制度 重大手术报告 实行手术分级管理制度 重大手术报告 审批制度 审批制度 3 3 查看资料是否有手术分级管理制度 查看资料是否有手术分级管理制度 参看资料是否有重大手术报告 审批参看资料是否有重大手术报告 审批 制度 制度 抽查按照手术权限开展各种手抽查按照手术权限开展各种手 术情况 术情况 无制度的扣无制度的扣 3 3 分 分 1 1 例重大例重大 手术无报告 审批记录扣手术无报告 审批记录扣 1 1 分 分 未按手术权限开展手术 未按手术权限开展手术 1 1 例例 扣扣 1 1 分分 1 1 医院要坚持对医务人员基础理论 基本技医院要坚持对医务人员基础理论 基本技 能 基本知识 三基 训练 培养严格要求 能 基本知识 三基 训练 培养严格要求 严密组织 严谨态度 三严 作风 严密组织 严谨态度 三严 作风 三基三基 培训必须全员参与培训必须全员参与 三基三基 考核必须人人考核必须人人 达标 含三基理论考试 达标 含三基理论考试 1515 查阅医务人员查阅医务人员 三基三基 培训计划 培训计划 组织实施方案并组织落实情况 有各科组织实施方案并组织落实情况 有各科 室组织医务人员学习计划 讲课内容考室组织医务人员学习计划 讲课内容考 核情况 现场随机抽核情况 现场随机抽 3030 名医务人员名医务人员 进行三基理论考试 参考人员成绩必须进行三基理论考试 参考人员成绩必须 8080 分以上 随即抽分以上 随即抽 5 5 医务人员进行现医务人员进行现 场急救技术考核 考核成绩必须场急救技术考核 考核成绩必须 9090 分分 以上 抽考人员为以上 抽考人员为 4545 岁以下临床一线岁以下临床一线 医务人员 医务人员 无无 三基三基 培训计划扣培训计划扣 2 2 分 无分 无 方案或不落实扣方案或不落实扣 5 5 分 理论考分 理论考 核一人不达标扣核一人不达标扣 0 50 5 分 技能考分 技能考 核一人不达标扣核一人不达标扣 1 51 5 分 分 二 二 三基三基 三严三严 培训培训 与与 管理管理 3030 分 分 2 2 要将要将 三严三严 的作风贯彻到各项医疗业务的作风贯彻到各项医疗业务 活动和管理工作中 医护人员人人掌握心肺活动和管理工作中 医护人员人人掌握心肺 复苏等急救技术 复苏等急救技术 1515 查阅资料及实地调查研究 进行综合评查阅资料及实地调查研究 进行综合评 价 查医院对急救技术的培训和考核记价 查医院对急救技术的培训和考核记 录 录 评审时抽考医护技人员进行现场评审时抽考医护技人员进行现场 急救技术考核 抽考人数不少于急救技术考核 抽考人数不少于 5 5 人 人 根椐实际调查情况进行综合评价根椐实际调查情况进行综合评价 酌情扣分 平时未进行考核或培酌情扣分 平时未进行考核或培 训扣训扣 2 2 分 评审时考核分 评审时考核 1 1 人不及人不及 格扣格扣 1 1 分 分 三 三 病病 历历 质质 量量 5050 分 分 病历质量按病历质量按 广东省病历书写规范广东省病历书写规范 要求管要求管 理 甲级病历率理 甲级病历率 90 90 无丙级病历 无丙级病历 5050 全院随机抽查全院随机抽查 5050 份病历 包括有运行份病历 包括有运行 病历病历 2020 份 重点检查医疗核心制度 份 重点检查医疗核心制度 评审年度前评审年度前 3 3 年的出院病历年的出院病历 3030 份 其份 其 中死亡病历中死亡病历 5 5 份 按规范要求评分 份 按规范要求评分 甲级病案率每低甲级病案率每低 1 1 扣扣 1 1 分 发分 发 现一份丙级病历扣现一份丙级病历扣 3030 分 分 4 项项 目目 内内 容容 评评 审审 标标 准准分值分值检检 查查 方方 法法判判 定定 结结 果果 扣扣 分分 得得 分分 扣分扣分 原因原因 1 1 按照按照 医院感染管理办法医院感染管理办法 要求 制定并要求 制定并 落实医院感染管理的相关规章制度 建立健落实医院感染管理的相关规章制度 建立健 全组织管理体系 全院布局 流程符合医院全组织管理体系 全院布局 流程符合医院 感染控制的要求 感染控制的要求 有医院感染管理委员会 成员要符合有医院感染管理委员会 成员要符合 医医 院感染管理办法院感染管理办法 规定 每半年召开一次会规定 每半年召开一次会 议 有医院感染管理科和各科室有医院感染议 有医院感染管理科和各科室有医院感染 管理小组 由科主任及相关人员组成 职管理小组 由科主任及相关人员组成 职 责明确 制度健全 医院感染管理科配备的责明确 制度健全 医院感染管理科配备的 专兼职人员能满足开展工作的需要 每专兼职人员能满足开展工作的需要 每 250250 张床位配备张床位配备 1 1 人 人 3 3 查医院文件及会议记录 了解医院感染查医院文件及会议记录 了解医院感染 管理委员会工作情况 是否有医院感染管理委员会工作情况 是否有医院感染 管理年度工作计划与总结 工作会议及管理年度工作计划与总结 工作会议及 总结内容有分析 有问题及改进措施 总结内容有分析 有问题及改进措施 能体现持续质量改进 抽查临床 医技能体现持续质量改进 抽查临床 医技 各各 2 2 个科室 了解感染管理小组工作落个科室 了解感染管理小组工作落 实情况 实情况 医院未建立医院感染科扣医院未建立医院感染科扣 3 3 分 分 资料不完备 缺一项扣资料不完备 缺一项扣 1 1 分 有分 有 1 1 个科未建小组扣个科未建小组扣 1 1 分 人员与分 人员与 科室不符 主要人员变动未及时科室不符 主要人员变动未及时 调整小组 扣调整小组 扣 0 50 5 分 感染管理分 感染管理 科人员配备不符合要求扣科人员配备不符合要求扣 1 1 分 分 少少 1 1 次会议扣次会议扣 0 50 5 分 分 医院应有医院感染发病率监测和报告制度 医院应有医院感染发病率监测和报告制度 医院感染流行 暴发的报告与控制制度 消医院感染流行 暴发的报告与控制制度 消 毒隔离制度 重点科室医院感染管理制度 毒隔离制度 重点科室医院感染管理制度 医院环境卫生学监测制度 医院感染管理知医院环境卫生学监测制度 医院感染管理知 识全员培训教育制度 医院感染管理考核 识全员培训教育制度 医院感染管理考核 考评奖惩制度 消毒药械购置 验收及管理考评奖惩制度 消毒药械购置 验收及管理 制度 职业暴露及员工职业安全防控制度 制度 职业暴露及员工职业安全防控制度 医疗废物管理制度等 医疗废物管理制度等 3 3 查阅文字资料 现场考核有关人员 查阅文字资料 现场考核有关人员 5 5 人 对工作制度以及报告流程熟练情况 人 对工作制度以及报告流程熟练情况 达到达到 100 100 抽查这些制度文件的发布 抽查这些制度文件的发布 及落实情况 及落实情况 少少 1 1 项制度扣项制度扣 0 50 5 分 分 1 1 人掌握人掌握 不熟练扣不熟练扣 0 50 5 分 扣完为止 分 扣完为止 四 四 医医 院院 感感 染染 管管 理理 5050 分 分 医院布局 设施和工作流程符合医院感染医院布局 设施和工作流程符合医院感染 预防与控制要求 医院在扩建或改建前 须预防与控制要求 医院在扩建或改建前 须 有医院感染专职人员参与图纸设计 工程验有医院感染专职人员参与图纸设计 工程验 收前应经过医院感染专职人员的认定 医院收前应经过医院感染专职人员的认定 医院 重点部门手术室 重点部门手术室 ICUICU 产房 供应室等重 产房 供应室等重 点部门分区合理 配置的消毒 洗手等设施点部门分区合理 配置的消毒 洗手等设施 符合要求 门诊科室设置 布局 流向合理 符合要求 门诊科室设置 布局 流向合理 2 2 查阅近三年新建或扩建 改建医院设计查阅近三年新建或扩建 改建医院设计 图纸及院感管理部门书面意见 实地查图纸及院感管理部门书面意见 实地查 看已建成医院的布局 门诊 重点部门看已建成医院的布局 门诊 重点部门 人流 物流 人流 物流 医院和重点部门布局 流程不符医院和重点部门布局 流程不符 合要求合要求 1 1 个扣个扣 1 1 分 无院感人员分 无院感人员 认定和书面意见的扣认定和书面意见的扣 2 2 分 分 5 项项 目目 内内 容容 评评 审审 标标 准准分值分值检检 查查 方方 法法判判 定定 结结 果果 扣扣 分分 得得 分分 扣分扣分 原因原因 2 2 落实医院感染的病例监测 消毒灭菌监测 落实医院感染的病例监测 消毒灭菌监测 必要的环境卫生学监测和医院感染报告制度 必要的环境卫生学监测和医院感染报告制度 医院开展全院性医院感染基线监测 不少医院开展全院性医院感染基线监测 不少 于于 2 2 年 新建医院至少已开展基线性监测 年 新建医院至少已开展基线性监测 1 1查阅医院基线调查资料 查阅医院基线调查资料 未开展监测的扣未开展监测的扣 1 1 分 基线资料分 基线资料 少少 1 1 年扣年扣 1 1 分 分 有医院感染监测年度计划 每年至少开展有医院感染监测年度计划 每年至少开展 一次现患率调查 根据发现的问题开展目标一次现患率调查 根据发现的问题开展目标 性监测 对选定目标 性监测 对选定目标 1 21 2 项 的连续监测项 的连续监测 时间不少于时间不少于 6 6 个月 全院医院感染情况 耐个月 全院医院感染情况 耐 药菌感染情况应与有关部门沟通 反馈 根药菌感染情况应与有关部门沟通 反馈 根 据目标性监测中发现的问题 采取干预措施 据目标性监测中发现的问题 采取干预措施 体现持续改进的工作思路 体现持续改进的工作思路 2 2 查阅文件 计划 有关资料 记录 包查阅文件 计划 有关资料 记录 包 括括 MDROMDRO 如如 MRSAMRSA VREVRE 产 产 ESBLESBL 细菌等细菌等 的监测资料 了解细菌室是否建立上述的监测资料 了解细菌室是否建立上述 耐药菌的检测技术及警示报告 是否定耐药菌的检测技术及警示报告 是否定 期发布本院细菌药敏报告 期发布本院细菌药敏报告 无计划扣无计划扣 0 50 5 分 未开展现患率分 未开展现患率 调查 目标性监测的 各扣调查 目标性监测的 各扣 0 50 5 分 目标性监测达不到要求各扣分 目标性监测达不到要求各扣 0 50 5 分 未与有关部门沟通 反分 未与有关部门沟通 反 馈或改进扣馈或改进扣 1 1 分 未建立耐药菌分 未建立耐药菌 检测技术及警示报告扣检测技术及警示报告扣 1 1 分 未分 未 定期发布本院细菌药敏报告扣定期发布本院细菌药敏报告扣 0 50 5 分 扣完为止 分 扣完为止 医院感染暴发处置制度完善 落实 医院感染暴发处置制度完善 落实 2 2 查阅医院感染暴发的报告制度和控制程查阅医院感染暴发的报告制度和控制程 序 发生暴发的调查和总结或日常医院序 发生暴发的调查和总结或日常医院 感染监测资料 现场抽查 名医务人员感染监测资料 现场抽查 名医务人员 医生 护士 微生物检验人员各 人 医生 护士 微生物检验人员各 人 对医院感染暴发的认知程度 对医院感染暴发的认知程度 未按要求报告医院感染暴发事件未按要求报告医院感染暴发事件 或无控制感染暴发程序扣或无控制感染暴发程序扣 1 1 分 分 医务人员对医院感染暴发处置等医务人员对医院感染暴发处置等 知识不熟悉 一人次扣知识不熟悉 一人次扣 0 50 5 分 分 无暴发的调查和书面总结的扣无暴发的调查和书面总结的扣 1 1 分 分 消毒灭菌效果监测符合规范 包括使用中消毒灭菌效果监测符合规范 包括使用中 的消毒剂 灭菌剂监测 高压蒸汽灭菌和环的消毒剂 灭菌剂监测 高压蒸汽灭菌和环 氧乙烷 低温等离子体灭菌锅监测 内镜消氧乙烷 低温等离子体灭菌锅监测 内镜消 毒灭菌监测 血液净化系统消毒灭菌监测 毒灭菌监测 血液净化系统消毒灭菌监测 2 2 抽查抽查 2 2 个病区 实地查看供应室 口腔个病区 实地查看供应室 口腔 科 手术室 内镜室等重点部门消毒灭科 手术室 内镜室等重点部门消毒灭 菌检测情况和监测记录 报告单 现场菌检测情况和监测记录 报告单 现场 核查使用中的消毒剂 灭菌剂及压力蒸核查使用中的消毒剂 灭菌剂及压力蒸 汽灭菌 环氧乙烷气体灭菌 过氧化氢汽灭菌 环氧乙烷气体灭菌 过氧化氢 等离子体灭菌 内镜等消毒灭菌操作和等离子体灭菌 内镜等消毒灭菌操作和 效果监测资料 核查透析用水 透析液效果监测资料 核查透析用水 透析液 监测和按规定开展的环境卫生学监测资监测和按规定开展的环境卫生学监测资 料 并有持续质量改进措施 料 并有持续质量改进措施 发现发现 1 1 个部门不符合要求个部门不符合要求 1 1 项扣项扣 0 50 5 分 未开展分 未开展 1 1 项监测扣项监测扣 1 1 分 分 监测记录少监测记录少 1 1 次扣次扣 1 1 分 监测资分 监测资 料造假扣料造假扣 2 2 分 监测结果有问题 分 监测结果有问题 未提出改进措施及事后监督的扣未提出改进措施及事后监督的扣 1 1 分 分 四 四 医医 院院 感感 染染 管管 理理 5050 分 分 每月按每月按 医院感染管理办法医院感染管理办法 规定开展一规定开展一 次重点部门 科室如 手术室 重症医学次重点部门 科室如 手术室 重症医学 科 科 ICUICU 病房 室 产房 母婴室 新 病房 室 产房 母婴室 新 生儿病房 骨髓移植室 血透室 感染性疾生儿病房 骨髓移植室 血透室 感染性疾 病科等 进行目标或环境卫生学监测 空气 病科等 进行目标或环境卫生学监测 空气 物表 医护人员手 物表 医护人员手 3 3 查监测资料 查监测资料 有有 1 1 处不合格扣处不合格扣 0 50 5 分 监测资分 监测资 料造假扣料造假扣 3 3 分 分 6 项项 目目 内内 容容 评评 审审 标标 准准分值分值检检 查查 方方 法法判判 定定 结结 果果 扣扣 分分 得得 分分 扣分扣分 原因原因 3 3 医院感染控制重点部门的管理符合要求 医院感染控制重点部门的管理符合要求 包括感染性疾病科 口腔科 手术室 重症包括感染性疾病科 口腔科 手术室 重症 监护室 新生儿病房 产房 内镜室 血液监护室 新生儿病房 产房 内镜室 血液 透析室 导管室 临床检验部门和消毒供应透析室 导管室 临床检验部门和消毒供应 室等 室等 1111 查阅特殊区域管理制度及现场查看重查阅特殊区域管理制度及现场查看重 点部门管理情况 点部门管理情况 内镜室的布局 设内镜室的布局 设 备设施 清洗消毒灭菌 应符合卫生部备设施 清洗消毒灭菌 应符合卫生部 内镜清洗消毒技术操作规范内镜清洗消毒技术操作规范 2004 2004 年版年版 要求 要求 口腔科器械清洗 消毒口腔科器械清洗 消毒 工作区域与诊疗区域分开 口腔诊疗器工作区域与诊疗区域分开 口腔诊疗器 械包括手机的清洗消毒设备 流程 方械包括手机的清洗消毒设备 流程 方 法 监测应符合卫生部法 监测应符合卫生部 医疗机构口腔医疗机构口腔 诊疗器械消毒技术操作规范诊疗器械消毒技术操作规范 要求 要求 消毒供应室分区明确 流程合理 清洗 消毒供应室分区明确 流程合理 清洗 消毒 包装与灭菌等设施与设备符合要消毒 包装与灭菌等设施与设备符合要 求 器械的清洗 包装与灭菌方法符合求 器械的清洗 包装与灭菌方法符合 规定 应开展的各种监测规范 项目齐规定 应开展的各种监测规范 项目齐 全 记录完善 有持续质量改进措施 全 记录完善 有持续质量改进措施 手术室 产房 手术室 产房 ICUICU 导管室 血液 导管室 血液 透析室 新生儿病房布局合理 透析室 新生儿病房布局合理 查看查看 重点部门医院感染预防和控制措施的实重点部门医院感染预防和控制措施的实 施情况 施情况 要点要点 1 1 任任 1 1 特殊区域无管理制特殊区域无管理制 度扣度扣 1 1 分 管理达不到要求一部分 管理达不到要求一部 门扣门扣 1 21 2 分 分 要点要点 2 2 任一项达不到规范要求任一项达不到规范要求 扣扣 1 21 2 分 分 要点要点 3 3 达不到规范要求扣达不到规范要求扣 2 2 分 分 要点要点 4 4 任一项达不到要求扣任一项达不到要求扣 2 2 分 分 要点要点 5 5 任任 1 1 部门达不到扣部门达不到扣 1 1 分 分 要点要点 6 6 任一部门感染预防措施任一部门感染预防措施 不到位扣不到位扣 1 1 分 分 四 四 医医 院院 感感 染染 管管 理理 5050 分 分 4 4 加强对医院感染控制重点项目的管理 包加强对医院感染控制重点项目的管理 包 括呼吸机相关性肺炎 血管内导管所致血行括呼吸机相关性肺炎 血管内导管所致血行 感染 留置导尿管所致尿路感染 手术部位感染 留置导尿管所致尿路感染 手术部位 感染 透析相关感染等 加强对抗菌药物的感染 透析相关感染等 加强对抗菌药物的 合理应用管理 合理应用管理 1111 现场查看现场查看 ICUICU 病人 病人 人工气道患者尽人工气道患者尽 可能采取床头抬高可能采取床头抬高 30 4530 45 度体位 且尽度体位 且尽 可能采用无创通气 可能采用无创通气 吸痰时严格无菌吸痰时严格无菌 操作 操作 重复使用的呼吸机管道 雾化重复使用的呼吸机管道 雾化 器 须灭菌或高水平消毒 呼吸机管道 器 须灭菌或高水平消毒 呼吸机管道 每周更换每周更换 1 21 2 次 如有明显分泌物污染次 如有明显分泌物污染 则及时更换 则及时更换 对危重病人须注意口腔对危重病人须注意口腔 卫生 实施正确的口腔护理 现场查看卫生 实施正确的口腔护理 现场查看 病人置管情况 询问医生及护士 了解病人置管情况 询问医生及护士 了解 其知识掌握情况 其知识掌握情况 医护人员严格执行医护人员严格执行 无菌操作 严禁在感染处穿刺 内瘘穿无菌操作 严禁在感染处穿刺 内瘘穿 刺时严格消毒做到一人一治疗盘 一治刺时严格消毒做到一人一治疗盘 一治 疗巾 疗巾 透析设备 用品的消毒管理符透析设备 用品的消毒管理符 合规范要求 合规范要求 查呼吸机相关感染 导查呼吸机相关感染 导 尿管相关尿路感染 血管内导管所致血尿管相关尿路感染 血管内导管所致血 流感染 手术部位感染等的相关监测资流感染 手术部位感染等的相关监测资 料 料 要点要点 1 1 一人一项不合格扣一人一项不合格扣 0 50 5 分 分 I I 类切口感染超标或无监类切口感染超标或无监 测数据扣测数据扣 1 1 分 分 无本院抗菌药无本院抗菌药 物的合理应用管理措施 扣物的合理应用管理措施 扣 1 1 分 分 未按药敏结果用药扣未按药敏结果用药扣 0 50 5 分 分 发现重复使用一次性透析用品扣发现重复使用一次性透析用品扣 3 3 分 分 呼吸机相关感染 导尿呼吸机相关感染 导尿 管相关尿路感染 血管内导管所管相关尿路感染 血管内导管所 致血流感染 手术部位感染等的致血流感染 手术部位感染等的 相关监测资料每缺一项扣相关监测资料每缺一项扣 1 1 分 分 7 项项 目目 内内 容容 评评 审审 标标 准准分值分值检检 查查 方方 法法判判 定定 结结 果果扣分扣分得分得分 扣分扣分 原因原因 5 5 医务人员严格执行无菌技术操作 消毒隔医务人员严格执行无菌技术操作 消毒隔 离工作制度 手卫生规范 职业暴露防护制离工作制度 手卫生规范 职业暴露防护制 度 加强卫生安全防护工作 保障职工安全 度 加强卫生安全防护工作 保障职工安全 5 5 随机抽查随机抽查 5 5 名医 护 技人员进行无名医 护 技人员进行无 菌技术操作 消毒隔离和手卫生规范考菌技术操作 消毒隔离和手卫生规范考 核 如换药 穿刺 拆线等 核 如换药 穿刺 拆线等 考查医务人员锐器伤 考查医务人员锐器伤 HIVHIV HBVHBV HCVHCV 等职业暴露的报告及处等职业暴露的报告及处 理制度是否落实 查看暴露情况登记 理制度是否落实 查看暴露情况登记 完好防护效果和发病情况的追踪记录 完好防护效果和发病情况的追踪记录 考查口腔科 内镜室 检验科 感染考查口腔科 内镜室 检验科 感染 性疾病科 消毒供应室等部门是否有充性疾病科 消毒供应室等部门是否有充 足完好适用的个人防护用品 足完好适用的个人防护用品 要点要点 1 1 一人一项不合格扣一人一项不合格扣 0 50 5 分 分 无防护控制措施不得分 无防护控制措施不得分 任一部门防护用品不足扣任一部门防护用品不足扣 1 1 分 分 1 1 人不知晓人不知晓 标准预防标准预防 或防护或防护 用品使用不正确扣用品使用不正确扣 0 50 5 分 分 2 2 小小 时内无法获取时内无法获取 HIVHIV 职业暴露后预职业暴露后预 防用药 扣防用药 扣 1 1 分 分 无锐器损伤等职业暴露登记和无锐器损伤等职业暴露登记和 追踪扣追踪扣 2 2 分 有登记无定期追踪分 有登记无定期追踪 扣扣 1 1 分 分 重点场所无手卫生设施 扣重点场所无手卫生设施 扣 1 1 分 分 四 四 医医 院院 感感 染染 管管 理理 5050 分 分 6 6 对消毒药械和一次性医疗器械 器具的相对消毒药械和一次性医疗器械 器具的相 关证明进行审核 按规定可以重复使用的医关证明进行审核 按规定可以重复使用的医 疗器械 实施严格的清洁 消毒或者灭菌并疗器械 实施严格的清洁 消毒或者灭菌并 进行效果监测 进行效果监测 5 5 查阅管理制度及索取证件审核情况 查阅管理制度及索取证件审核情况 查看库房管理 查看库房管理 查看临床科室使用情况 查看临床科室使用情况 查看高 中 低效消毒剂适用范围 查看高 中 低效消毒剂适用范围 无管理制度扣无管理制度扣 2 2 分 分 未按规定索取证件或索取证件未按规定索取证件或索取证件 不全 过期或未经医院感染管理不全 过期或未经医院感染管理 部门审核 每发现一件扣部门审核 每发现一件扣 0 50 5 分 分 采购与审证未分开部门 扣采购与审证未分开部门 扣 0 50 5 分 分 保存不当扣保存不当扣 1 1 分 分 发现使用科室自行购入一次性发现使用科室自行购入一次性 无菌医疗用品 每科扣无菌医疗用品 每科扣 1 1 分分 发现一次性无菌医疗用品重复发现一次性无菌医疗用品重复 使用扣使用扣 3 3 分 分 要点中任一项做不到扣要点中任一项做不到扣 1 1 分 分 8 项项 目目 内内 容容 评评 审审 标标 准准分值分值检检 查查 方方 法法判判 定定 结结 果果 扣扣 分分 得得 分分 扣分扣分 原因原因 一 加强管理 促进临床护理质量持续改 一 加强管理 促进临床护理质量持续改 进 进 3434 分 分 1 1 履行对住院患者的基础护理职责 履行对住院患者的基础护理职责 6 6 此项总扣分值限此项总扣分值限 6 6 分 分 负责住院患者的基础护理服务 为护士提负责住院患者的基础护理服务 为护士提 供基础护理服务创造工作条件 包括人力 供基础护理服务创造工作条件 包括人力 设备和配套支持系统等 规范服务语言和服设备和配套支持系统等 规范服务语言和服 务礼仪 务礼仪 听汇报听汇报 查医院落实基础护理服务支持查医院落实基础护理服务支持 系统的相关资料 看是否逐年改善 系统的相关资料 看是否逐年改善 医院未提供人力 物力和配套的医院未提供人力 物力和配套的 支持系统扣支持系统扣 1 1 分 分 履行护士义务和护理职责 护士对患者提履行护士义务和护理职责 护士对患者提 供连续 全程的护理服务 确保基础护理落供连续 全程的护理服务 确保基础护理落 到实处 优先保障对危重患者 大手术后和到实处 优先保障对危重患者 大手术后和 生活不能自理的患者提供生活照顾 生活不能自理的患者提供生活照顾 查看病区危重患者 手术后和生活不能查看病区危重患者 手术后和生活不能 自理的患者个人生活护理落实情况 自理的患者个人生活护理落实情况 未落实危重患者 手术后和生活未落实危重患者 手术后和生活 不能自理的患者个人生活护理扣不能自理的患者个人生活护理扣 1 1 分 分 医院采取聘用助理护士等措施 逐步解决医院采取聘用助理护士等措施 逐步解决 依赖患者家属或者家属自聘护工承担患者生依赖患者家属或者家属自聘护工承担患者生 活护理的问题 做好患者生活护理工作 活护理的问题 做好患者生活护理工作 听汇报听汇报 查方案 医院逐步解决患者生查方案 医院逐步解决患者生 活护理的举措 活护理的举措 医院未有计划和方案或有计划方医院未有计划和方案或有计划方 案没有实效扣案没有实效扣 1 1 分 分 2 2 加强医院护理管理 职责明确 管理到位 加强医院护理管理 职责明确 管理到位 4 4 此项总扣分值限此项总扣分值限 4 4 分 分 护理管理组织职责明确 管理到位 各临护理管理组织职责明确 管理到位 各临 床护理单元建立组长制 床护理单元建立组长制 查看各临床护理单元组长制 查看各临床护理单元组长制 未建立组长扣未建立组长扣 1 1 分 分 制定合理的薪酬制度 依据全院各护理岗制定合理的薪酬制度 依据全院各护理岗 位的专业工作内涵 技术含金量 风险程度位的专业工作内涵 技术含金量 风险程度 和工作量制定护士薪酬 确保高技术含金量 和工作量制定护士薪酬 确保高技术含金量 高风险和高工作量的护理岗位获得高报酬 高风险和高工作量的护理岗位获得高报酬 稳定临床一线的护士队伍 促进护士合理流稳定临床一线的护士队伍 促进护士合理流 动 动 查人事部门 护理部相关资料 了解医查人事部门 护理部相关资料 了解医 院专业院专业 岗位设置情况 查层级护理岗岗位设置情况 查层级护理岗 位分配情况 位分配情况 绩效工资未能体现高技术 高风绩效工资未能体现高技术 高风 险 高工作量高报酬扣险 高工作量高报酬扣 1 1 分 分 五 五 护护 理理 管管 理理 与与 技技 术术 水水 平平 9090 分 分 实现护士的同工同酬 合理提高护士的夜实现护士的同工同酬 合理提高护士的夜 班劳务费 缩小医护绩效工资剪刀差等 班劳务费 缩小医护绩效工资剪刀差等 查财务部相关资料 了解护士同工同酬查财务部相关资料 了解护士同工同酬 情况 含夜班劳务费等情况 情况 含夜班劳务费等情况 无同工同酬扣无同工同酬扣 1 1 分 分 9 项项 目目 内内 容容 评评 审审 标标 准准分值分值检检 查查 方方 法法判判 定定 结结 果果扣分扣分得分得分 扣分扣分 原因原因 3 3 充实临床护士队伍 科学合理的护理人力充实临床护士队伍 科学合理的护理人力 资源管理模式 资源管理模式 6 6 此项总扣分值限此项总扣分值限 6 6 分 分 护士配备达到要求 满足完成临床护理工护士配备达到要求 满足完成临床护理工 作需要 作需要 查医院护士在岗率查医院护士在岗率 85 85 ICUICU 护士与护士与 床位比达到床位比达到 2 5 32 5 3 1 1 查三个重点病区实际床位数与护查三个重点病区实际床位数与护 士在岗人数比例士在岗人数比例 0 43 0 43 扣扣 2 2 分 分 ICUICU 床护比不符合要求扣床护比不符合要求扣 1 1 分 分 护士队伍的数量和结构合理 严格限制非护士队伍的数量和结构合理 严格限制非 护理岗位安排护士 控制辅助科室护士数量 护理岗位安排护士 控制辅助科室护士数量 保障临床护理岗位护士配置 保障临床护理岗位护士配置 查近查近 3 3 年非护理岗位安排护士的人数 年非护理岗位安排护士的人数 医技科室护士数量医技科室护士数量 年龄年龄 职称分布情况 职称分布情况 发现占护理编制却不在护理岗位 发现占护理编制却不在护理岗位 发现发现 1 1 人扣人扣 1 1 分 分 护士人数配置与科室病床使用率 病人周护士人数配置与科室病床使用率 病人周 转率相符 满足临床护理工作需要 保证患转率相符 满足临床护理工作需要 保证患 者晨晚间护理及其它生活照顾 病情观察 者晨晚间护理及其它生活照顾 病情观察 治疗护理和健康教育的需要 治疗护理和健康教育的需要 检查科室在岗护士人力是否满足患者晨检查科室在岗护士人力是否满足患者晨 晚间护理及其他生活照顾 病情观察 晚间护理及其他生活照顾 病情观察 治疗护理和健康教育的需要 治疗护理和健康教育的需要 不符合要求扣不符合要求扣 1 1 分 分 合理排班 保持护理工作的连续和工作落合理排班 保持护理工作的连续和工作落 实 建立二线值班制度 实 建立二线值班制度 查临床科室高峰工作段 薄弱时间段 查临床科室高峰工作段 薄弱时间段 夜班的护士人力和技术力量均衡性配置夜班的护士人力和技术力量均衡性配置 情况 查二线值班制度 情况 查二线值班制度 未建立二线值制扣未建立二线值制扣 1 1 分 高峰工分 高峰工 作段 薄弱时间段 夜班的护士作段 薄弱时间段 夜班的护士 人力配置不合理扣人力配置不合理扣 1 1 分 分 4 4 落实工作责任 实施护士的分层级管理 落实工作责任 实施护士的分层级管理 6 6 此