供港澳蔬菜种植基地备案申请书

供港澳蔬菜种植基地备案申请书供港澳蔬菜种植基地备案申请书 1供港澳蔬菜种植基地备案申请书种植基地名称 申请单位名称申请 日期年月日批准备案号 出入境检验检疫局印制 2供港澳蔬菜种植基地 申请单位情况种植基地名称 中英文 地址 中英文 负责人联系电话申请单位名称 中英文 地址 中英文 负责人 联系电话基地植保员姓名及资格证号基地种植面积人数专用农药保 管库及状况专用农药仓库 有 无专人保管 有 无购买记录 有 无使用和领用记录 有 无农药合法经营单位 有 无违禁农药 有 无蔬菜基地周围环境化工厂 有 无造纸厂 有 无医院 有 无专业养殖场 有 无垃圾处理场 有 无其他污染源 有 无 有则具体注明 蔬菜基地主要蔬菜品种及产量蔬菜基地承诺1 保证蔬菜基地内不使用禁止在蔬菜上使用的农药 2 保证所使用的农 药合法 并保存购药票据 3 保证蔬菜生长期间实施用药登记 并遵 守安全用药的有关规定 4 保证遵守检验检疫有关法律法规 申请单位签字 盖章 年月日 3使用农药名称 必须填写农药的正式中文学名 农药及购买 国内 购买 出境购买等 农药施放程序 农药的领用 稀释 施放 施 药后的安全处理程序 空瓶 剩余农药 喷药用具等 施药人员安 全措施 组织学习 人员培训 防毒面具 急救等 农药保管人员 名单农药施用人员名单出境蔬菜的农药残留检验程序备注 4检验检疫部门审核意见 5附件2编号供港澳蔬菜加工原料供货证明 样本 种植基地名称加 工企业名称备案号备案号电话电话传真传真品名规格数 重量施用农 药名称用药浓度施药时间上述蔬菜于本种植基地 符合供港澳蔬菜 检验检疫有关规定 装车时间为年月日 车牌号码为 司机 该批原料如有虚假或者质 量安全问题 愿承担法律和经济责任 基地植保员基地负责人年月日 盖章 本供货证明一式四份 分别 随附产品报检 种植基地存档 生产加工企业存档 种植基地所在 地检验检疫机构存档 附件3 6供港澳蔬菜生产加工企业备案申申请请表企业名称联系人电话填表 日期年月日 出入境检验检疫局制 7企业基本情况企业名称 中英文 企业地址 中英文 机构组织代 码负责人电话检验员电话联系人电话厂区面积 平方米 人数主要 品种年加工量 吨 使用的水源情况加工设施情况防疫措施情况实验 室情况厂区周围环境情况医院 有 无垃圾场 有 无化工厂 有 无其他污染源 有 无 8提交材料清单营业执照复印件 有 无法人身份证复印件 有 无 厂区平面图 车间平面图 有 无工艺流程图 有 无企业质量安 全管理体系文件 包括企业管理制度 有 无卫生防疫制度 有 无农业投入品使用管理制度 有 无加工处理出入仓管理制度 核销 制度 有 无进货查验记录 有 无出厂检验记录 有 无冷藏设 施管理 有 无其他相关文件备注负责人签名 9检验检疫部门审核意见 10附件4供港澳蔬菜出货清单编号企业名称 盖章 运输车辆车牌号 企业备案号出厂日期年月日蔬菜名称重量 千克 数量 箱 筐 负 责人签字司机签字本出货清单一式三份 一份企业存档 一份随货 物报检 一份随货物出境 11附件5编号供港澳蔬菜备案基地监管情况 样本 XX检验检疫局 X X基地 备案号XX 为XX公司的供港澳蔬菜原料备案基地 现将我局 对该