62、大量输血方案（MTP）（邱晓东） 2011年全国麻醉质量控制论坛 江苏质控年会论文

1 大量输血方案 MTP 东南大学附属中大医院麻醉科 邱晓东 一 一 MTPMTP 的概念的概念 MTP massive transfusion protocol 大量输血方案 是指在遇到需要大量输血时 预 先制定好的最佳血液成分投递方案 MTP 可避免忙乱之下的不合理用血 实现节约用血 并 最大程度有益于患者的预后 美国血库联合会把大量输血定义为 24 小时输血量 生理血容量或 4 小时输血量 1 2 生理血容量 由于交通事故及工伤事故的增多 肝脾破裂 多发性创伤导致急性大失血的患 者越来越多 此外 消化道大出血 宫外孕破裂及产科 DIC 也经常需要大量输血 大量输血 绝大多数发生于急性条件下 急救人员注意力主要集中在挽救患者生命体征 对于输血的量 及成分的比例缺乏科学的决策 对大量输血后的相关并发症不能有效控制 也容易造成血源 浪费 二 二 MTPMTP 的实施的实施 目前 MTP 并未在哪个国家强制执行 实行 MTP 的国家和医院并不多 也没有权威的临床 指南 各个单位的 MTP 不尽相同 一个完整的 MTP 包涵 3 个主要组成部分 控制出血同时的 早期输血需求 预计进一步输血需求 实验室支持 MTP 的启动时机 预计浓缩红细胞 RCC 的总需求 10U 或输入 RCC 5U 但出血没 有得到有效控制 或存在明显的出血性休克和进行性出血的证据 MTP 的目标 达到以下要求 出血得到有效控制 可考虑终止 MTP 1 Hb 80g L 2 Plt 75 109 L 如果换血量达到循环血量的 2 倍 合并多器官损伤 血小板功能异常 脑 外科及心脏手术 要求 Plt 大于 100 109 L 3 PT 和 APTT 正常值 1 5 倍 4 Ca2 1 13mmol L 5 纤维蛋白原 1 0g L 斯坦福大学医学中心的 MTP 方案及具体实施流程 见图 1 斯坦福大学医学中心的 MTP 方案采用固定的输血成分比例 即 RCC 6U 血浆 4U 单采血小板 1U 构成一份 MTP 启动 MTP 同时包括启动实验室检查凝血参数 每启动一次 MTP 前同时必须作一次凝血实验室检查 在 复苏后期 可以针对异常的实验值 比如 PT 延长或 APTT 延长 血小板计数低以及纤维蛋白 原值低等情况 再分别进行处理 德克萨斯大学西南医学中心方案 针对大量出血患者 参与救助的外科医生或麻醉医生 通过一个简单的电话或书面指令给输血科 启动 MTP 输血科立即准备血液并分发 没有特 别指令则按计划进行 直到出血被控制或患者失血过多死亡 若有需要 该方案可延续到重 2 症监护病房 血液成分以 5U 红细胞 2U 新鲜融化血浆为一基本组分 每 30min 输血科自动 发送 每隔 1 次加入 1U 单采血小板 每隔 2 次加入冷沉淀 10 单位 在发送第 3 批和第 6 批时 加入重组因子 a rF a 选择治疗血友病的标准剂量 4 8mg 作为第 1 次剂量 第 6 批发送时 如仍有明显出血及凝血需要 则重复使用 rF a 考虑到费用和血栓性并发 症 可减少 rF a 剂量 如果每 30min 红细胞的需求量超过 5U 时 要求输血科供应量加倍 最大可达 20U h 决定立即输血和输注红细胞数量是根据生命体征的评估及反映在血气分 析的酸碱平衡状况 巴尔的摩马里兰大学休克创伤中心 STC 的方案 对于需要大量输血的患者 首先支持 明确的复苏顺序 即晶体液 红细胞 血浆 血小板 如果交替输注红细胞和血浆 各自达 到 10U 后 紧接着输注 1 U 单采血小板 如果输血量达到 20U 红细胞 血浆 血小板的输 注比例为 1 1 1 该中心极少使用冷沉淀 表 1 斯坦福大学医学中心 MTP 流程 否 常规复苏继续 病人处于出血无法控制的危险 状态 医疗组启动 PT APTT 凝血酶时间 纤维蛋 白原 DD 二聚体 全血计数 动脉血气分析 实验室检查 血型检测及交叉配血 输血科 立即输血指针 预计总需求 RCC 10U 是 启动 MTP 常规复苏 间隔评估 考虑 MTP 否 启动 MTP 6URCC 4UFFP 1U 单采 PLT 实验室检查 PT APTT 纤维蛋白原 DD 二聚体 全血计数 如果 INR 1 5 再给 4UFFP 至 INR 正常 如果 PLT 25 109 L 给予 1U 单 采 PLT 如果纤维蛋白原 1g L 给予冷 沉淀 10U 是 3 三 三 MTP 的临床实践总结的临床实践总结 在 O Keeffe 的研究中 发现 MTP 组患者在开始的 2 4 h 内输血量显著减少 在第 2 次 和第 3 次之间血液成分发送时间明显缩短 尽管越来越多地使用 rF a 但 MTP 组血栓栓 塞并发症发病率没有增加 虽然使用 rF a 导致更多的花费 但每名患者仍节省 2270 美元 斯坦福大学创伤中心在美国外科学院第 94 届年度临床大会上发表研究报告 指出创伤 患者采用 MT P 死亡率下降 58 Riskin 博士在会上指出 对 MTP 实施前后 2 年的回顾性 队列研究表明 2005 年前的死亡率为 45 而 2005 年后死亡率仅有 19 Riskin 还指出 实施 MTP 后减少了血液成分的浪费 其中血小板比例是 MTP 成功的重要因素 尽管 MTP 可以减少输血量 也有报道可以大幅度降低死亡率 但由于实施 MTP 的机构 还不多 还需要更多的实