二级医院评审申请书(yi)

医院等医院等级评审级评审申申请书请书 申申请单请单位 盖章 位 盖章 荣荣县县康康联联医院医院 医院法人姓名医院法人姓名 王江南王江南 医院医院类别类别 综综合医院合医院 执业许执业许可可证证代代码码 68991378151032117A1002 医院医院现现有等有等级级 一一 级级 甲甲 等等 医院申医院申请请等等级级 二二 级级 乙乙 等等 医院隶属关系医院隶属关系 县级卫县级卫生生计计生部生部门门 申申 请请 日日 期期 2016 年年 11 月月 22 日日 医院医院评审评审申申请请 自自贡贡市市卫卫生和生和计计划委划委员员会 会 按照中按照中华华人民共和国人民共和国卫卫生部生部 医院医院评审暂评审暂行行办办法法 及省 市及省 市卫卫 生部生部门门关于医院关于医院评审评审相关要求 相关要求 荣荣县县康康联联 医院医院经过认经过认真真 准准备备 已完成了自我已完成了自我评审评审 并 并经经主管主管卫卫生行政部生行政部门门初初审审合格 目前合格 目前 已已经经具具备备接受接受评审评审的条件 的条件 现现申申请评审请评审 在此 本人承在此 本人承诺诺本院所提供的所有信息 数据及各本院所提供的所有信息 数据及各类资类资料真料真 实实可靠 无可靠 无瞒报瞒报 漏 漏报报 并可提供 并可提供实实地考察与复核 特申地考察与复核 特申请请医院医院评评 审审 医院院医院院长长 签签字 字 年年 月月 日日 1 第一章 医院概况第一章 医院概况 一 一般情况 建院时间 性质 等级等情况 二 办院条件 占地面积 建筑面积 科室设置 开放床位数 年门急诊量 住院人数 手 术数 设备情况等 三 技术队伍 职工人数 职称情况 学术团体任职情况等 表表 1 医院人医院人员员基本基本结结构构 卫生技术人员专职人员职能部门 项目 执业 助 理 医师 注册 护士 药师 士 检验 技师 士 放射 技师 士 其 他 研究 人员 教学 人员 工勤 技能 人员 管理 人员 其他合计 编制人员 合同人员 外 返聘人员 正高 副高 中级 初级 专业 技术 职称 其他 合计 四 技术水平 能体现本院技术能力的先进技术 五 教学科研 承担的省市重点学科 教学基地情况 科研立项获奖情况 进修学习情况 发表文章情况 第二章 医院管理与服第二章 医院管理与服务务 依法执业 组织架构 附医院医院组织结组织结构构图图 坚持医院公益性 人力资源管理 信息化管理 财务与价格管理 科研与教学管理 后勤保障管理 医学装备管理 附大型医附大型医疗设备汇总疗设备汇总表 表 党建与医院文化建设 院务公开 医德医风管理与行风建设 近年来获得的荣誉 2 第三章 医第三章 医疗质疗质量安全管理与持量安全管理与持续续改改进进 医疗质量管理组织体系 医疗管理制度 临床诊疗常规 技术操作规程 培训与考核 医师技术档案 医疗环节质量管理 医疗安全管理 医疗技术管理 门诊医疗质量管理 急诊医疗质量管理 医疗质量督查与考评 第四章 第四章 护护理理质质量管理与持量管理与持续续改改进进 护理组织管理体系 护理人力资源管理 护理质量管理 护理安全管理 护理服务 专科护理管理 护理科研与教学管理 第五章 医院感染管理与持第五章 医院感染管理与持续续改改进进 医院感染管理体系 医院感染管理规章制度 医院感染管理培训与考核 医院感染重点部门与重点环节管理 医院感染控制与质量评价 抗菌药物合理使用 第六章 医院第六章 医院药药事管理事管理 药事管理组织及制度建设 合理用药管理 药品质量控制 药品安全性监测 临床药师工作 第七章 展望第七章 展望 3 附件一附件一 相关数据相关数据统计统计 A 基基 本本 情情 况况 A1床位与建筑 A1 1 编制总床位数 张 实际开放 张 A1 2 建筑设施 A1 2 1 医院占地面积 M2 A1 2 2 医院建筑总面积 M2 A1 2 2 1 业务用房建筑总面积 M2 A1 2 2 1 1 门诊建筑面积 M2 A1 2 2 1 2 住院建筑面积 M2 A1 2 2 2 辅助用房建筑面积 M2 A1 2 2 3 生活用房建筑面积 M2 A1 2 3 每床建筑面积 M2 A1 2 4 病房每床净使用面积 M2 A2任务 A2 1 医疗任务 A2 1 1 服务范围 A2 1 1 1 医院所在县 市 区 人口数 人 A2 1 1 2 挂钩医院数 所 A2 1 1 3 协作医院数 所 A2 1 1 4 社区卫生服务 A2 1 1 4 1 家庭病床 张 A2 1 1 4 2 其他社区卫生服务 A2 1 2 病人来源 A2 1 2 1 住院病人主要来源 A2 1 2 1 1 期内出院总人数 人 A2 1 2 1 1 1 来自医院所在区 县 出院病人数 人 占出院总人数的 A2 1 2 1 1 2 来自医院所在区 县 外出院病人数 人 占出院总人数的 4 A2 1 3 就诊病人疾病构成 A2 1 3 1 急诊病人前十位疾病构成 顺位 A2 1 3 1 1 疾病名称 占急诊总人数的 A2 1 3 1 2 疾病名称 占急诊总人数的 A2 1 3 1 3 疾病名称 占急诊总人数的 A2 1 3 1 4 疾病名称 占急诊总人数的 A2 1 3 1 5 疾病名称 占急诊总人数的 A2 1 3 1 6 疾病名称 占急诊总人数的 A2 1 3 1 7 疾病名称 占急诊总人数的 A2 1 3 1 8 疾病名称 占急诊总人数的 A2 1 3 1 9 疾病名称 占急诊总人数的 A2 1 3 1 10 疾病名称 占急诊总人数的 A2 1 3 2 住院病人前十位疾病构成 顺位 A2 1 3 2 1 疾病名称 占出院总人数的 A2 1 3 2 2 疾病名称 占出院总人数的 A2 1 3 2 3 疾病名称 占出院总人数的 A2 1 3 2 4 疾病名称 占出院总人数的 A2 1 3 2 5 疾病名称 占出院总人数的 A2 1 3 2 6 疾病名称 占出院总人数的 A2 1 3 2 7 疾病名称 占出院总人数的 A2 1 3 2 8 疾病名称 占出院总人数的 A2 1 3 2 9 疾病名称 占出院总人数的 A2 1 3 2 10 疾病名称 占出院总人数的 A2 1 3 3 住院病人前五位死亡原因构成 顺位 A2 1 3 3 1 死亡原因 占死亡总人数的 A2 1 3 3 2 死亡原因 占死亡总人数的 A2 1 3 3 3 死亡原因 占死亡总人数的 A2 1 3 3 4 死亡原因 占死亡总人数的 A2 1 3 3 5 死亡原因 占死亡总人数的 5 A2 2 教学任务 有 无 A2 2 1 研究生人数 人 A2 2 1 1 博士生人数 人 A2 2 1 2 硕士生人数 人 A2 2 2 进修人数 人 A2 2 2 1 副主任医师 主任医师进修人数 人 A2 2 2 2 主治医师进修人数 人 A2 2 2 3 住院医师进修人数 人 A2 2 2 4 各级技师进修人数 人 A2 2 2 5 各级护师进修人数 人 A2 2 2 6 其他职称进修人数 人 A2 2 3 临床实习人数 人 A2 2 3 1 本科生临床实习人数 人 A2 2 3 2 大专生临床实习人数 人 A2 2 3 3 中专生临床实习人数 人 A3 医院领导 A3 1 院级领导班子人数 正 副院长 人 书记 副书记 人 A3 2 院长 姓名 性别 年龄 文化程度 专业 职称 参加本专业工作时间 任现职年限 年 从事管理工作年限 年 A3 3 其他院级领导按以下要求另附名单 姓名 性别 年龄 文化程度 专业 职称 参加本专业工作时间 任现职年限 年 从事管理工作年限 年 A4组织机构及科室设置 A4 1 职能机构 机构名称 工作人员数 人 机构名称 工作人员数 人 6 机构名称 工作人员数 人 机构名称 工作人员数 人 机构名称 工作人员数 人 机构名称 工作人员数 人 机构名称 工作人员数 人 机构名称 工作人员数 人 机构名称 工作人员数 人 机构名称 工作人员数 人 机构名称 工作人员数 人 机构名称 工作人员数 人 机构名称 工作人员数 人 机构名称 工作人员数 人 机构名称 工作人员数 人 机构名称 工作人员数 人 A4 2 临床科室 A4 2 1 内科 有 无 床位数 张 占总床位数 A4 2 1 1 心血管内科 有 无 床位数 张 占内科床位数 A4 2 1 2 呼吸内科 有 无 床位数 张 占内科床位数 A4 2 1 3 内分泌科 有 无 床位数 张 占内科床位数 A4 2 1 4 消化内科 有 无 床位数 张 占内科床位数 A4 2 1 5 神经内科 有 无 床位数 张 占内科床位数 A4 2 1 6 血液内科 有 无 床位数 张 占内科床位数 A4 2 1 7 肾内科 有 无 床位数 张 占内科床位数 A4 2 2 外科 有 无 床位数 张 占总床位数 A4 2 2 1 普外科 有 无 床位数 张 占外科床位数 A4 2 2 2 心外科 有 无 床位数 张 占外科床位数 A4 2 2 3 胸外科 有 无 床位数 张 占外科床位数 A4 2 2 4 神经外科 有 无 床位数 张 占外科床位数 7 A4 2 2 5 肿瘤外科 有 无 床位数 张 占外科床位数 A4 2 2 6 骨科 有 无 床位数 张 占外科床位数 A4 2 2 7 泌尿外科 有 无 床位数 张 占外科床位数 A4 2 2 8 烧伤外科 有 无 床位数 张 占外科床位数 A4 2 2 9 小儿外科 有 无 床位数 张 占外科床位数 A4 2 2 10 整形外科 有 无 床位数 张 占外科床位数 A4 2 3 妇产科 有 无 床位数 张 占总床位数 A4 2 3 1 妇科 有 无 床位数 张 占总床位数 A4 2 3 2 产科 有 无 床位数 张 占总床位数 A4 2 4 儿科 有 无 床位数 张 占总床位数 A4 2 5 眼科 有 无 床位数 张 占总床位数 A4 2 6 耳鼻咽喉科 有 无 床位数 张 占总床位数 A4 2 7 口腔科 有 无 床位数 张 占总床位数 A4 2 8 中医科 有 无 床位数 张 占总床位数 A4 2 9 皮肤科 有 无 床位数 张 占总床位数 A4 2 10 感染性疾病科 有 无 床位数 张 占总床位数 A4 2 11 急诊科 有 无 观察床位数 张 占总床位数 A4 2 12 监护病房 室 有 无 A4 2 12 1 ICU 有 无 床位数 张 占总床位数 A4 2 12 2 CCU 有 无 A4 2 12 3 NICU 有 无 A4 2 13 干部病房 有 无 床位数 张 占总床位数 A4 2 14 外宾病房 有 无 床位数 张 占总床位数 A4 2 15 康复科 有 无 A4 2 16 麻醉科 有 无 A4 3 医技科室 A4 3 1 检验科 有 无 A4 3 1 1 临检 有 无 A4 3 1 2 生化 有 无 8 A4 3 1 3 血清 有 无 A4 3 1 4 细菌 有 无 A4 3 1 5 免疫 有 无 A4 3 1 6 输血科 有 无 A4 3 2 临床病理科 有 无 A4 3 3 放射诊断科 有 无 A4 3 4 放射治疗科 有 无 A4 3 5 核医学科 同位素 有 无 A4 3 6 药剂科 有 无 A4 3 6 1 西药房 有 无 A4 3 6 2 中药房 有 无 A4 3 6 3 制剂室 有 无 A4 3 7 理疗科 有 无 A4 3 8 手术室 有 无 A4 3 9 中心消毒供应室 有 无 A4 3 10 超声波检查室 B 超 彩超 有 无 A4 3 11 功能检查室 TCD 心电图 脑电图 肺功能 有 无 A4 3 12 内窥镜检查室 胃镜 肠镜 纤支镜 有 无 A4 3 13 营养室 有 无 A4 3 14 病案室 有 无 A4 4 预防保健科 有 无 A4 5 健康体检科 有 无 A4 6 科研所 室 中心实验室 请填写具体名称 A4 67 其他科室 请填写具体名称 9 A4 8 重点专科 请填写具体名称 A5人员编配 A5 1 医院编制数 人 A5 2 现有职工总人数 含非编人员数 人 A5 2 1 卫生技术人员总人数 人 占职工总数的 A5 2 2 行政 工勤人员总人数 人 占职工总数的 A5 3 床位与卫生技术人员之比 1 A5 4 床位与医师之比 1 A5 5 床位与护士 师 之比 1 A5 6 医生总数 人 A5 6 1 主任医师 人 A5 6 2 副主任医师 人 A5 6 3 主治医师 人 A5 6 4 住院医师 人 A5 6 5 副主任以上医师 主治医师 住院医师之比 A5 7 护士总数 人 A5 7 1 主任护师 人 A5 7 2 副主任护师 人 A5 7 3 主管护师 人 A5 7 4 护师 士 人 A5 7 5 副主任以上护师 主管护师 护师 士 之比 A5 8 技师总数 人 A5 8 1 主任技师 人 A5 8 2 副主任技师 人 A5 8 3 主管技师 人 10 A5 8 4 技师 士 人 A5 9 检验师总数 人 A5 9 1 主任检验师 人 A5 9 2 副主任检验师 人 A5 9 3 主管检验师 人 A5 9 4 检验师 士 人 A5 10 药师总数 人 A5 10 1 主任药师 人 A5 10 2 副主任药师 人 A5 10 3 主管药师 人 A5 10 4 药师 士 人 A5 11 工程技术人员 人 A5 11 1 高级工程师 人 A5 11 2 助理工程师以上 人 A5 12 营养师数 人 A5 12 1 营养师数 人 A5 12 2 营养护士人数 人 A5 13 预防保健科人数 人 A5 14 教学编制 人 是否包括在本表 A5 1 医院编制数 之中 是 否 A5 15 科研编制 人 是否包括在本表 A5 1 医院编制数 之中 是 否 A5 15 研究生导师人数 人 A5 15 1 博士生导师人数 人 A5 15 2 硕士生导师人数 人 A5 16 非编人员数 人 A5 16 1 聘用人员数 人 A5 16 1 1 医生 人 A5 16 1 2 护士 人 11 A5 16 1 3 其他卫生技术人员 人 A5 16 1 4 行政 工勤人员 人 A5 17 2 临时人员数 人 A5 18 主要科室高级卫生技术人员配备情况 A5 18 1 内科 主任医师 人 主任护师 人 高级技师 人 副主任医师 人 副主任护士 人 A5 18 2 外科 主任医师 人 主任护师 人 高级技师 人 副主任医师 人 副主任护士 人 A5 18 3 妇产科 主任医师 人 主任护师 人 高级技师 人 副主任医师 人 副主任护士 人 A5 18 4 儿科 主任医师 人 主任护师 人 高级技师 人 副主任医师 人 副主任护士 人 A5 18 5 急诊科 主任医师 人 主任护师 人 高级技师 人 副主任医师 人 副主任护士 人 A5 18 6ICU 主任医师 人 主任护师 人 高级技师 人 副主任医师 人 副主任护士 人 A5 18 7 耳鼻喉科 主任医师 人 主任护师 人 高级技师 人 副主任医师 人 副主任护士 人 A5 18 8 眼科 主任医师 人 主任护师 人 高级技师 人 副主任医师 人 副主任护士 人 A5 18 9 口腔科 主任医师 人 主任护师 人 高级技师 人 副主任医师 人 副主任护士 人 A5 18 10 中医科 主任医师 人 主任护师 人 高级技师 人 副主任医师 人 副主任护士 人 A5 18 11 病理科 主任医师 人 主任护师 人 高级技师 人 副主任医师 人 副主任护士 人 A5 18 12 检验科 主任检验师 人 主任护师 人 高级技师 人 副主任检验师 人 副主任护士 人 A5 18 13 药剂科 主任药师 人 高级技师 人 12 副主任药师 人 A5 18 14 麻醉科 主任医师 人 主任护师 人 高级技师 人 副主任医师 人 副主任护士 人 A5 18 15 放射科 主任医师 人 主任护师 人 高级技师 人 副主任医师 人 副主任护士 人 A5 18 16 核医学科 主任医师 人 主任护师 人 高级技师 人 副主任医师 人 副主任护士 人 A5 18 17 B 超室 主任医师 人 主任护师 人 高级技师 人 副主任医师 人 副主任护士 人 A5 18 18 院感科 主任医师 人 主任护师 人 高级技师 人 副主任医师 人 副主任护士 人 A6医疗设备 A6 1 主要大型医疗设备 A6 1 1 甲类 A6 1 1 1 PET 有 无 A6 1 1 2 PET CT 有 无 A6 1 1 3 刀 有 无 A6 1 1 4 MM50 有 无 A6 1 1 5 质子治疗系统 有 无 A6 1 1 6 其他单价在 500 万元以上的医用设备 请填写具体名称 A6 1 2 乙类 A6 1 2 1 CT 有 无 A6 1 2 2 MRI 有 无 A6 1 2 3 DSA 有 无 A6 1 2 4 SPECT 有 无 A6 1 2 5 LA 有 无 13 A7经济情况 A7 1 年总收入 万元 A7 1 1 业务收入 万元 A7 1 1 1 医疗收入 万元 A7 1 1 2 药品收入 万元 占总收入 A7 1 1 3 住院收入 万元 A7 1 1 3 1 医疗收入 万元 A7 1 1 3 2 药品收入 万元 A7 1 1 3 3 平均每床日费用 元 床日 A7 1 1 4 门 急 诊收入 万元 A7 1 1 4 1 门 急 诊医疗收入 万元 A7 1 1 4 2 门 急 诊药品收入 万元 A7 1 1 4 3 平均每门 急 诊人次费用 元 人次 A7 1 2 上级补助收入 万元 A7 1 3 财政补助收入 万元 A7 1 3 1 经常性拨款 万元 A7 1 3 2 专项拨款 万元 A7 1 3 其它收入 万元 A7 2 年总支出 万元 A7 2 1 工资支出 万元 A7 2 2 医疗支出 万元 A7 2 2 药品支出 万元 A7 2 3 医疗设备购置费 万元 A7 2 4 基建 房屋修善费 万元 A7 2 5 其他支出 万元 A7 3 固定资产总额 万元 A7 3 1 房屋建筑 万元 A7 3 2 医疗设备 万元 A7 3 3 其他 万元 14 B 主主 要要 统统 计计 资资 料料 B1工作绩效 B1 1 出院病人平均住院日 天 B1 2 医院感染漏报率 B1 3 病床使用率 床位基数为实际开放数 B1 4 年出院患者中外埠 医院所在地以外 患者比例 B1 5 入出院诊断合格率 B1 6 手术前后诊断合格率 B1 7 临床主要诊断 病理诊断符合率 B1 8 无菌手术切口甲级愈合率 B1 9 无菌手术切口感染率 B1 10 麻醉死亡率 B1 11 普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例 B1 12 择期手术患者术前平均住院日 天 B1 13 危重患者护理合格率 90 B1 14 病床周转次数 次 年 B1 15 药品收入占总收入比例 B1 17 CT 检查阳性率 B1 18 MRI 检查阳性率 B1 19 大型 X 光机检查阳性率 B2 科研课题 统计近三年 B2 1 科研课题 B2 1 1 国家级项目 项 B2 1 2 省部级重点 项 B2 1 3 厅 市级项目 项 B2 2 科研成果 B2 2 1 国家级 项 B2 2 2 省 部级一等奖 项 B2 2 3 省 部级二等奖 项 B2 2 4 厅 市级一等奖 项 15 B2 2 5 省 部级三等奖 项 B2 2 6 厅 市级三等奖以上 项 B3学术论文 B3 1 发表学术论文 篇 B3 1 1 全国性刊物发表 篇 B3 1 2 地方性刊物发表 篇 B3 1 3 国外刊物发表 篇 B4医院满意度 B4 1 患者对医院服务的满意度 B4 2 患者对院务公开的满意度 B4 3 职工对医院领导班子满意度 B4 4 职工对院务公开的满意度 B5技术项目 B5 1 心内科 已开展6 6 项 其中开展5例及以上6 6项 1 4例0 0项 未开展4 4 项 B5 2 肾内科 已开展1 1 项 其中开展5例及以上1 1 项 1 4 例0项 未开展7 7 项 B5 3 消化内科 已开展2 2 项 其中开展5例及以上2 2项 1 4例0 0项 未开展5 5 项 B5 4 神经内科 已开展7 7 项 其中开展5例及以上6 6项 1 4例1项 未开展0 项 B5 5 内分泌科 已开展1 1 项 其中开展5例及以上1 1项 1 4例0 0项 未开展3 3 项 B5 6 呼吸内科 已开展3 3 项 其中开展5例及以上2 2项 1 4例1 1项 未开展5 5 项 B5 7 血液内科 已开展5 5 项 其中开展5例及以上0 0 项 1 4 例5 5项 未开展0 0 项 B5 8 普外科 已开展1 11 1 项 其中开展5例及以上8 8项 1 4例3 3 项 未开展0 0项 B5 9 胸外科 16 已开展5 5 项 其中开展5 例及以上1 1项 1 4例4 4 项 未开展0项 B5 10 骨科 已开展5 5 项 其中开展5例及以上5 5项 1 4例0 0项 未开展0 0 项 B5 11 神经外科 已开展5 5 项 其中开展5例及以上4 4项 1 4例1 1项 未开展1 1 项 B5 12 泌尿外科 已开展4 4 项 其中开展5例及以上2 2项 1 4例2 2项 未开展1 1 项 B5 13 烧伤科 已开展 项 其中开展5例及以上 项 1 4 例 项 未开展 项 B5 14 整形外科 已开展 项 其中开展5例及以上 项 1 4 例 项 未开展 项 B5 15 妇科 已开展9 9 项 其中开展5例及以上8 8项 1 4例1 1项 未开展0 项 B5 16 产科 已开展10 项 其中开展5例及以上1 10 0 项 1 4 例0 0项 未开展0 0 项 B5 17 儿科 已开展1 10 0 项 其中开展5例及以上5 5项 1 4例5 5 项 未开展6 6项 B5 18 小儿外科 已开展 项 其中开展5例及以上 项 1 4 例 项 未开展 项 B5 19 急诊科 已开展1 10 0 项 其中开展5例及以上8 8项 1 4例2 2 项 未开展4 4项 B5 20 麻醉科 已开展6 6 项 其中开展5例及以上6 6 项 1 4 例0 0项 未开展1 1 项 B5 21 耳鼻咽喉科 已开展4 4 项 其中开展5例及以上3 3项 1 4例1 1项 未开展4 4 项 B5 22 眼科 已开展4 4 项 其中开展5例及以上2 2项 1 4例2 2项 未开展4 4 项 B5 23 口腔科 已开展6 6 项 其中开展5例及以上5 5项 1 4例1 1项 未开展7 7 项 B5 24 皮肤科 已开展2 2 项 其中开展5例及以上2 2项 1 4例0 0项 未开展2 项 17 B5 25 康复科 已开展1 1 项 其中开展5例及以上1 1项 1 4例0 0项 未开展2 项 说明 1 除另有规定外 相关数据以评审前一年的统计数据为准 2 年出院患者中外埠患者比例是指医院所在地以外 包括外省 市 及本市其他 县 市 区 的出院患者数 但不包括医院所在城区内有两个及以上区的出院患者数 3 医院床位实际开放数以医院评审前三年 实际开放床位数 的平均值为基数 4 除另有规定外 床位数均按实际开放数计算 附件二附件二 二二级级医院技医院技术项术项目目 表表 1 技技术项术项目目统计汇总统计汇总表表 科室科室技技术项术项目目总总数数完成数量完成数量未完成数量未完成数量 心血管内科 呼吸内科5 消化内科5 内分泌科3 肾脏内科7 神经内科0 肿瘤内科 可选 4 普外科0 骨科550 神经外科651 泌尿外科541 妇科990 产科10100 儿科16106 感染性疾病科1147 疾病流行区域 基本技术项目 817 眼科844 耳鼻喉科844 口腔科1367 皮肤科422 18 注 共注 共 192 项项技技术项术项目 完成目 完成 5 份病份病历历的共的共 82 项项 完成 完成 1 4 份病份病历历的共的共 53 项项 未开展的 未开展的 共共 69 项项 表表 2 技技术项术项目完成情况表目完成情况表 科室科室序号序号 项项目目 名称名称 完成病完成病历项历项目目完成病完成病历历 心血管内科1心脏骤停的抢救 2心源性休克的抢救 3 急性心肌梗塞的规范 化治疗 溶栓 4常见心律失常的诊治 5 设立心脏监护 CCU 包括监测心 血压 呼 吸 血氧饱和度 独立 的护理单元 6高血压急诊抢救 7 高血压的诊治 包括 24 小时动态血压监测 高血压规范化治疗 8 慢性心功能不全的规 范化诊治 9 急性心功能不全的抢 救 10 冠状动脉粥样硬化性 心脏病的规范化诊治 呼吸内科1 支气管哮喘和慢性阻 塞性肺病 COPD 分 级与规范化治疗 2 肺炎和 COPD 急性加 重期的病原学检查及 抗感染的合理应用 3 支气管肺癌的早期诊 断 临床分期与规范 化治疗 4大咯血的诊断与治疗 急诊医学科1410 4 康复科312 麻醉科761 合计19213557 19 5 自发性气胸诊断与治 疗 张力性气胸的救 治 6 急性和慢性呼吸衰竭 的诊断与治疗 7 呼吸道传染病的诊断 与鉴别诊断 8肺功能检查 消化内科1 能够正确 规范地诊 断与治疗消化系统常 见病多发病 2 消化道大出血的诊治 消化道大出血的综合 抢救 急诊内镜诊断 及内镜下治疗 食管 胃底静脉曲张出血镜 下治疗 三腔二囊管 压迫止血及其他原因 出血的内镜下止血治 疗 3 功能性胃肠道疾病及 炎症性肠病的诊断与 治疗 4 肝硬化并发症的诊断 与治疗 5 常规开展规范的胃镜 肠镜检查工作 6黄疸的鉴别诊断 7 开展肝穿刺诊断与治 疗 内分泌科1 甲状腺疾病 单纯性 甲状腺肿 甲亢 甲 减 甲状腺炎 甲状 腺结节和肿瘤的诊 断 鉴别诊断与治疗 甲亢危象的识别和处 理 2 糖尿病的诊断 分型 合理应用口服降糖药 和胰岛素 医源性低 血糖 糖尿病酮症酸 中度和高渗性非酮症 20 昏迷的诊断和处理 3 代谢综合征的诊断和 治疗 4 能测定 TSH FT3 FT4 Trab TGab TPOab 肾脏内科1 血尿的诊断及鉴别诊 断 2 蛋白尿的诊断及鉴别 诊断 3原发性肾小球的诊治 4 继发性肾小球疾病的 临床诊断及治疗 糖 尿病肾病 紫癜性肾 炎 高血压肾小动脉 硬化症 系统性红斑 狼疮 尿酸性肾病 梗阻性肾病 5 尿路感染的诊治 急 性肾盂肾炎 慢性肾 盂肾炎 膀胱炎 6急性肾衰的诊治 7慢性肾衰的诊治 8 血液透析 腹膜透析 可选 神经内科1 危重病人的抢救 如 昏迷 脑疝 呼吸肌麻 痹 癫痫持续状态 2 脑血管病的鉴别诊断 及一般治疗 3 颅内高压普通病因检 查和对症治疗 4 头痛的诊断 鉴别诊 断 相关检查及治疗 5 中枢神经系统感染性 疾病的诊断 鉴别诊 断及治疗 6 癫痫病诊断分型及治 疗中抗癫痫药的合理 应用 7肌无力初步筛查 可 21 选 肿瘤内科1 食管癌的诊断 临床 分期及内科治疗 2 胃癌的诊断 临床分 期及内科治疗 3 结 直肠癌的诊断 临 床分期及内科治疗 4 小细胞肺癌的诊断 临床分期及内科治疗 5 非小细胞肺癌的诊断 临床分期及内科治疗 6 乳腺癌的诊断 临床 分期及内科治疗 7 原发性肝癌的诊断 临床分期及内科治疗 8 晚期肿瘤临终关怀治 疗及三阶梯镇痛治疗 9深静脉穿刺置管常规 10 骨髓抑制患者处理常 规 普外科1 常见外科急腹症的手 术处理 2 肝部分切除 脾切除 术 3 重症急性胰腺炎引流 术 4 门静脉高压症断流术 5 胆总管切开取石 探 查 T 管引流术 胆肠 内引流术 6甲状腺次全切除术 7 胃癌根治性大部切除 术 8乳腺癌根治术 9 胸腹联合损伤的救治 10右 左半结肠切除术 11 无张力疝修补术 骨科1四肢骨折钢板或髓内 22 钉内固定术 人工全髋关节置换术 2人工全髋关节置换术 3腰椎间盘摘除术 4 脊椎后路椎板减压 椎弓根内固定术 5 周围神经损伤 缺损 的修复术 神经外科1颅骨凹陷骨折复位术 2 颅骨成形术 3 常见脑肿瘤手术 脑 膜瘤 胶质瘤 4颅内血肿清除术 5椎板切除减压术 6脑室内 外减压术 泌尿科1 膀胱部分切除术 2膀胱损伤修补术 3 肾切除术 4附睾切除术 5 输尿管 膀胱切开取 石术 妇科1 子宫肌瘤剔除术 2子宫全切术 3附件切除术 4 有异常的人流 取环 术 5 子宫内膜异位症的诊 治 6闭经的诊治 7宫腔镜检查术 可选 8 妇科常见恶性肿瘤的 诊断和规范化治疗 宫颈癌 子宫内膜 癌 卵巢癌 绒癌 9 计划生育手术并发症 和计划生育药具不良 反应的诊断 治疗 23 产科专业1 围产保健规范化管理 1 胎儿的产前筛查 2 B 超产前诊断 3 对胎儿宫内情况 监护 胎儿成熟度监 测和胎盘功能监测 2 妊娠及分娩并发症的 诊治 妊娠期高血压 疾病 胆汁郁积症 妊 娠期糖尿病 前置胎 盘 胎盘早剥 羊水量 异常 多胎妊娠 产后 出血 胎位异常 子宫 破裂等 3 单纯剖宫产术 不包 括腹膜外剖宫产 4客观测量产后出血 5 高危妊娠诊断及处理 子痫 胎位异常 6 产程监护和产程并发 症处理 7 开展各类助产技术 包括会阴侧切 胎吸 助娩 8产后出血率 5 9围产儿死亡率 15 10 新生儿卡介苗和乙肝 疫苗首针接种率符合 国家规定 儿科1 新生儿缺氧缺血性脑 病 HIE 与颅内出血 ICH 的诊治 2新生儿溶血病的诊治 3 新生儿感染性疾病的 诊断 4 小儿重症肺炎 支原 体肺炎的诊治 5 小儿腹泻规范的液体 疗法 6 小儿出血性疾病的诊 治 7血尿的诊断与鉴别诊 24 断 8 急慢性肾炎和原发性 肾病综合征的诊治 9 急性呼吸衰竭的诊断 与急救 10 各种先天性心脏病的 诊断 11 儿童甲亢 甲减及糖 尿病的诊断及治疗 12川崎病的诊治 13心肌炎的诊治 14哮喘的诊治 15小儿结核病的诊断 16开展儿童保健工作 感染性疾病 科 1霍乱的诊断 2 流行性脑脊髓膜炎及 乙脑的诊断 3 流行性出血热及其合 并症的诊治 4 重症及耐药伤寒的诊 治 5 急性 慢性 重型肝炎 的诊治 乙肝 丙肝的 抗病毒治疗 6 肝炎后肝硬化及并发 症的诊断与治疗 7 病毒性肝炎实验室检 查开展项目 抗 HAV IgM HBV 血清 标 志物 HBV DNA 定 性及 定量测定 抗 HCV 抗 HDV 抗 HEV IgM 和 抗 HEV IgG 8中毒性痢疾的诊治 9结核病的规范化治疗 10手足口病诊治 11流行性感冒的诊治 25 1疟疾治疗 2钩端螺旋体的治疗 3血吸虫病的治疗 疾病流行区 域作为基本 技术项目 4布鲁氏菌病的诊治 5 传染性单核细胞增多 症的诊治 6立克次氏体病的诊治 7登革热的诊治 8丝虫病的诊治 眼科1眼球穿孔伤缝合术 2白内障囊外摘除术 3 球内异物 磁性 取出 术 4抗青光眼滤过性手术 5周边虹膜切除术 6眼球摘除术 7鼻腔泪囊吻合术 8眼球内容物剜除术 耳鼻喉科1乳突根治术 2上颌窦根治术 3鼻侧切开肿瘤切除术 4气管切开术 5 听功能评估技术 含 主 客观测听技术 纯 音测听 声导抗 6食管异物取出术 7扁桃体切除术 8鼻中隔矫正术 口腔科1 口腔预防适宜技术 窝沟封闭 局部用氟 预防性树脂充填 龈 上洁治 非创伤性充 填 ART 2甲状舌骨囊肿摘除术 3 颌骨囊肿 良性肿瘤 摘除术 4 可摘义齿修复 义齿 固定 5牙正畸 活动矫治器 6简单根管治疗 7腮腺肿瘤及腺体摘除 26 术 8舌切除术 部分 9 颌面部骨折复位及固 定术 10 颌下腺摘除术 舌下 腺摘除术 11口腔上颌窦漏修补术 12腭部良性肿瘤切除术 13唇裂修复术 一般 皮肤科1 银屑病 湿疹 皮炎 痤疮 白癜风 荨 麻疹等常见皮肤 病的诊治 2 与皮肤病有关的结缔 组织病的诊治 3 性传播疾病 浅部真 菌病等感染性皮肤病 的诊治 4 常见皮肤组织病理学 检查及诊断 5 微波 冷冻和 Coz 激 光治疗 急救医学科1 完善的急诊体系 符 合江苏省急诊建设规 范 2 心肺脑复苏术 符合 2005 年指南 3 掌握心电图检查以及 心电监测 4正确氧疗 5 正确掌握呼吸机应用 有创和无创通气 6除颤 电复律 7掌握急腹症鉴别诊断 8 多发伤诊断及急诊处 理 9 急性中毒诊断 鉴别 诊断及处理 10 B 超诊断在急诊中的 应用 11中暑 溺水 电击及 27 自缢处理 12 急性心肌梗塞的监测 和抢救 13哮喘持续状态的抢救 14 各种大出血的初步急 救 康复医学科1 运动系统 神经系统 一般伤病 疼痛与功 能障碍的康复 各种 急慢性炎症的康复 麻醉科1 麻醉前评估 准备及 制定麻醉实施方案 2 手术病人进行有创和 无创血压连续监测 3 各种阻滞麻醉 吸入 全麻 静脉全麻和 复合麻醉 4各专科麻醉 5 心肺脑复苏 除颤技 术 6 术后镇痛 无痛分娩 无痛诊断性检查 7 机械通气支持的条件 与技能 附件三附件三 医院自我医院自我评评价与自价与自查评查评分表分表 表表 1 自自评结评结果果汇总汇总表表 基本标准核心条款 名称 条款 总 数 核心 条款 数 自评 条款 数 D 级 C 级 B 级 A 级 D 级 C 级 B 级 A 级 28 第一章293 第二章483 第三章266 第四章32213 第五章531 第六章1057 合计58333 29 表表 2 自 自查评查评分表分表 第一章 医院功能任务 评审医院 评审时间 年 月 日 一 医院设置 功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 序号自评结果简要说明 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 3 1 1 1 4 1 二 医院内部管理机制科学规范 序号自评结果简要说明 1 2 1 1 1 2 2 1 1 2 3 1 1 2 4 1 1 2 5 1 1 2 6 1 三 承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务 序号自评结果简要说明 1 3 1 1 1 3 2 1 1 3 3 1 1 3 4 1 四 应急管理 序号自评结果简要说明 1 4 1 1 1 4 2 1 1 4 3 1 1 4 3 2 1 4 4 1 1 4 4 2 1 4 5 1 五 临床医学教育 序号自评结果简要说明 1 5 1 1 1 5 2 1 1 5 3 1 1 5 4 1 六 承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源 序号自评结果简要说明 1 6 1 1 1 6 2 1 1 6 3 1 1 6 4 1 需要特殊说明问题 请标明条款序号 需要特殊说明问题 请标明条款序号 30 评审组长 签字 评审员 签字 第二章第二章 医院服务医院服务 评审医院 评审时间 年 月 日 一 预约诊疗服务 序号自评结果简要说明 2 1 1 1 2 1 2 1 2 1 3 1 2 1 4 1 二 门诊流程管理 序号自评结果简要说明 2 2 1 1 2 2 2 1 2 2 3 1 2 2 3 2 2 2 4 1 三 急诊绿色通道管理 序号自评结果简要说明 2 3 1 1 2 3 1 2 2 3 1 3 2 3 1 4 2 3 2 1 2 3 2 2 2 3 3 1 2 3 3 2 2 3 4 1 2 3 4 2 2 3 4 3 2 3 5 1 2 3 5 2 2 3 6 1 四 住院 转诊 转科服务流程管理 序号自评结果简要说明 2 4 1 1 2 4 2 1 2 4 2 2 2 4 3 1 2 4 4 1 2 4 5 1 31 五 基本医疗保障服务管理 序号自评结果简要说明 2 5 1 1 2 5 2 1 2 5 3 1 六 患者的合法权益 序号自评结果简要说明 2 6 1 1 2 6 2 1 2 6 3 1 2 6 4 1 2 6 5 1 七 投诉管理 序号自评结果简要说明 2 7 1 1 2 7 1 2 2 7 2 1 2 7 3 1 2 7 4 1 八 就诊环境管理 序号自评结果简要说明 2 8 1 1 2 8 2 1 2 8 3 1 2 8 4 1 2 8 5 1 2 8 6 1 需要特殊说明问题 请标明条款序号 需要特殊说明问题 请标明条款序号 评审组长 签字 评审组长 签字 评审员 签字 评审员 签字 第三章 患者安全 评审医院 评审时间 年 月 日 一 确立查对制度 识别患者身份 序号自评结果简要说明 3 1 1 1 3 1 2 1 3 1 3 1 3 1 4 1 二 确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序 步骤 序号自评结果简要说明 32 3 2 1 1 3 2 2 1 3 2 3 1 三 确立手术安全核查制度 防止手术患者 手术部位及术式发生错误 序号 3 3 1 1 3 3 2 1 3 3 3 1 四 执行手卫生规范 落实医院感染控制的基本要求 序号自评结果简要说明 3 4 1 1 3 4 2 1 五 特殊药物的管理 提高用药安全 序号自评结果简要说明 3 5 1 1 3 5 1 2 3 5 2 1 六 临床 危急值 报告制度 序号自评结果简要说明 3 6 1 1 3 6 2 1 七 防范与减少患者跌倒 坠床等意外事件发生 序号自评结果简要说明 3 7 1 1 3 7 2 1 八 防范与减少患者压疮发生 序号自评结果简要说明 3 8 1 1 3 8 2 1 九 妥善处理医疗安全 不良 事件 序号自评结果简要说明 3 9 1 1 3 9 2 1 3 9 3 1 十 患者参与医疗安全 序号自评结果简要说明 3 10 1 1 3 10 2 1 需要特殊说明问题 请标明条款序号 需要特殊说明问题 请标明条款序号 评审组长 签字 评审员 签字 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 33 评审医院 评审时间 年 月 日 一 质量与安全管理组织 序号自评结果简要说明 4 1 1 1 4 1 1 2 4 1 2 1 4 1 2 2 4 1 3 1 二 医疗质量管理与持续改进 序号自评结果简要说明 4 2 1 1 4 2 1 2 4 2 2 1 4 2 2 2 4 2 2 3 4 2 3 1 4 2 4 1 4 2 4 2 4 2 4 3 4 2 5 1 4 2 5 2 4 2 6 1 4 2 7 1 三 医疗技术管理 序号自评结果简要说明 4 3 1 1 4 3 1 2 4 3 2 1 4 3 3 1 4 3 3 2 4 3 4 1 4 3 5 1 4 3 5 2 四 临床路径与单病种质量管理与持续改进 序号自评结果简要说明 4 4 1 1 4 4 2 1 4 4 3 1 4 4 4 1 4 4 5 1 4 4 6 1 4 4 6 2 五 住院诊疗管理与持续改进 序号自评结果简要说明 34 4 5 1 1 4 5 2 1 4 5 2 2 4 5 2 3 4 5 2 4 4 5 2 5 4 5 3 1 4 5 3 2 4 5 4 1 4 5 5 1 4 5 5 2 4 5 6 1 4 5 6 2 4 5 6 3 4 5 6 4 4 5 6 5 4 5 7 1 4 5 7 2 4 5 7 3 4 5 8 1 4 5 9 1 六 手术治疗管理与持续改进 序号自评结果简要说明 4 6 1 1 4 6 1 2 4 6 2 1 4 6 2 2 4 6 3 1 4 6 4 1 4 6 4 2 4 6 5 1 4 6 6 1 4 6 6 2 4 6 7 1 4 6 7 2 4 6 8 1 4 6 8 2 4 6 8 3 七 麻醉管理与持续改进 序号自评结果简要说明 4 7 1 1 4 7 1 2 4 7 1 3 4 7 1 4 4 7 2 1 4 7 2 2 4 7 3 1 4 7 4 1 35 4 7 4 2 4 7 4 3 4 7 5 1 4 7 5 2 4 7 6 1 4 7 7 1 4 7 8 1 4 7 8 2 4 7 8 3 4 7 8 4 八 重症医学科管理与持续改进 序号自评结果简要说明 4 8 1 1 4 8 1 2 4 8 2 1 4 8 3 1 4 8 3 2 4 8 3 3 4 8 4 1 4 8 5 1 4 8 5 2 九 感染性疾病管理与持续改进 序号自评结果简要说明 4 9 1 1 4 9 2 1 4 9 2 2 4 9 2 3 4 9 3 1 4 9 3 2 4 9 4 1 4 9 5 1 4 9 5 2 十 中医管理与持续改进 序号自评结果简要说明 4 10 1 1 4 10 2 1 4 10 2 2 4 10 2 3 4 10 3 1 4 10 4 1 十一 康复治疗管理与持续改进 序号自评结果简要说明 4 11 1 1 4 11 1 2 4 11 2 1 4 11 2 2 4 11 2 3 36 4 11 3 1 4 11 4 1 4 11 4 2 十二 疼痛治疗管理与持续改进 可选 序 号自评结果简要说明 4 12 1 1 4 12 2 1 4 12 2 2 4 12 3 1 4 12 4 1 4 12 5 1 十三 精神疾病的管理与持续改进 可选 序号自评结果简要说明 4 13 1 1 4 13 2 1 4 13 3 1 4 13 4 1 4 13 5 1 十四 药事和药物使用管理与持续改进 序号自评结果简要说明 4 14 1 1 4 14 1 2 4 14 1 3 4 14 2 1 4 14 2 2 4 14 2 3 4 14 2 4 4 14 2 5 4 14 2 6 4 14 2 7 可选 4 14 2 8 可选 4 14 2 9 4 14 2 10 4 14 3 1 4 14 3 2 4 14 3 3 4 14 3 4 4 14 3 5 4 14 3 6 4 14 4 1 4 14 5 1 4 14 5 2 4 14 5 3 4 14 5 4 4 14 5 5 4 14 5 6 37 4 14 5 7 4 14 6 1 4 14 6 2 4 14 7 1 4 14 8 1 4 14 8 2 十五 临床检验管理与持续改进 序号自评结果简要说明 4 15 1 1 4 15 1 2 4 15 1 3 4 15 1 4 4 15 2 1 4 15 2 2 4 15 2 3 4 15 2 4 4 15 2 5 4 15 2 6 4 15 2 7 4 15 2 8 4 15 2 9 4 15 3 1 4 15 3 2 4 15 4 1 4 15 4 2 4 15 4 3 4 15 4 4 4 15 4 5 4 15 5 1 4 15 6 1 4 15 6 2 4 15 6 3 4 15 6 4 4 15 6 5 4 15 6 6 4 15 6 7 十六 病理管理与持续改进 序号自评结果简要说明 4 16 1 1 4 16 1 2 4 16 1 3 4 16 2 1 4 16 2 2 4 16 2 3 4 16 3 1 4 16 4 1 4 16 4 2 4 16 4 3 38 4 16 4 4 可 选 4 16 4 5 可 选 4 16 5 1 4 16 6 1 4 16 6 2 4 16 6 3 4 16 6 4 4 16 6 5 4 16 6 6 4 16 6 7 4 16 6 8 4 16 6 9 十七 医学影像管理与持续改进 序号自评结果简要说明 4 17 1 1 4 17 1 2 4 17 1 3 4 17 2 1 4 17 2 2 4 17 2 3 4 17 3 1 4 17