供应室总制度

1 一 供应室工作制度 一 供应室工作人员要有高度的 责任心 着装规范 整洁 服务热情 严格遵守并执行各项规章制度 二 各项技术操作严格按照程序和质量标 准要求进行 保证所有物品符合标准 要求 三 根据各科室需要固定物品器 械 供应室按时下收下送 科室用过 的物品进行初步清洗处理后 供应室 方可回收处理 四 特殊污染的器械 物品应双层医疗垃圾袋封闭包装 注 明疾病名称后回收 严格管理 定点 放置 尽量选用一次性物品 五 工 作人员严格执行各项操作规程 认真 做好三查八对 三查 器械物品灭菌 前 灭菌后 发放时 八对 物品名 称 数量 化学检测物及结果 灭菌 日期 失效期 责任者 质检者 六 各种灭菌物品应注明名称 包装者 灭菌日期 失效期 凡超过灭菌有效 期或封口有裂痕者 均需重新灭菌 七 准备器械 敷料袋的要求 1 所 有包布 治疗巾及洞巾必须清洁无损 无缝补 达到一用一清洗 2 金属器械每次进行初步处理后保持 湿润 由供应室回收处理 二 供应室消毒隔 1 根据国家医院 消毒供应中心管理规范标准 建立健 全各项岗位职责与各项管理制度及标 准操作流程 2 供应室周围环境应整 洁 无污染源 分为去污区 检查包 装灭菌区 无菌物品存放区 三区布局 合理 标识醒目 区域间有实际屏障 人流物流由污到洁 空气由洁到污 不交叉 不逆流 天花板 墙壁 地 面应光滑耐清洗 避免异物脱落 3 工作人员必须树立严肃认真的工作态 度 操作中严格无菌观念 4 具备国 家医院消毒供应中心管理规范要求的 设备及配套设施 5 严格区分无菌物 品 清洁物品和污染物品 流水操作 不逆行 灭菌前与灭菌后物品须严格 分开个放置 并有明显标志 已灭菌 物品应立即存放无菌间 6 有明确的 监测措施 对工作人员的手卫生 各 区空气培养 复用诊疗器械 器具和 物品清洗消毒灭菌质量进行定期监测 并记录留档 7 加强消毒供应中心三 区各环节流程管理 各项技术操作流 程按照国家医院消毒供应中心清洗消 毒灭菌技术操作规范标准执行 确保 医疗安全 三 供应室清洁卫生制度 一 科室工作人员着装规范 整洁 二 清洁卫生区域实行分片包干 责 任到人 三 各操作间每日上班前及 下班后须湿式擦拭消毒 并保持洁净 四 无菌物品存放区人员严格遵守无 菌原则 室内门窗及无菌柜要洁净无 尘 每天用 500mg L 含氯消毒剂进行 地面及无菌物品存放柜消毒 紫外线 灯照射 1 小时 每月对无菌柜及房间 做细菌培养一次 并保留化验单 五 洗涤间各洗涤池 工作完毕将池内外 洗刷干净 清理滤水杂物 用 500mg L 含氯消毒剂消毒洗涤池 每 日紫外线空气消毒一次 六 各区及 操作间隔壁 天花板无蜘蛛网 门窗 玻璃洁净明亮 地面无污渍 积水 杂物 水池清洁无污垢 操作台 物 品柜内外 仪器 推车洁净无污 室 内物品摆放有序 七 各房间每日要 进行清洁卫生 科质控组督促检查 八 发放物品的运送车 容器等工具 应每次用后清洁 消毒 待干 四 供应室污物回收制度一 凡各类 须消毒供应室回收的污染物品 必须 经污物口回收 二 工作人员坚守工 作岗位 回收污染物品时要仔细清点 三 严格执行消毒隔离制度 不混淆 分类进行处置 四 特殊污染的器械 物品应双层医疗垃圾袋封闭包装 注 明使用疾病名称后回收 严格管理 定点放置 五 凡沾有脓 血迹和药 迹的物品 须经使用科室初步处理后 再回收 六 各科室备用需重新灭菌 的清洁物品 一律由污物回收口回收 五 供应室无菌物品管理制度 一 经灭菌的各种物品 要标记醒目 注明灭菌日期和包装者 经效果监测 合格后 进入无菌物品存放区 由专 人经无菌物品发放口发放 二 凡进入无菌物品存放区的无菌物 品 根据灭菌日期的先后 进入无菌 物品存放区 无菌物品分门别类放置 橱柜内物品排列整齐 以左出右进 上进下出 先进先出为原则 做到定 量定位 有明显名称标记 三 拿取无菌物品时 必须洗手 戴 口罩 帽子 换区域工作服 四 每日检查无菌物品的有效期 发 现湿包 散包和标记不清者 要禁止 发放 五 发放时要认真细致 按照先消先 发 后消后发的原则 严格核对取物 单上物品名称 数量 六 发出的无菌包虽未使用 也不得 进入无菌物品发放区 需要重新按流 程处理 七 无菌物品架每日用 500mg L 含氯消毒剂擦拭 八 每月做细菌培养一次 六 供应室下收下送制度 一 每日定时由当班工作人员将无菌 物品按预约数量及时送至各个科室 回收需处理物品 收送分开 工作人 员认真负责 服务热情 二 发放与回收更换物品要做到 数 目清楚 质地完好 若有数量短缺 质量有损 即当面分清责任 事后妥 善处理 凡未经初步清洗处理的污物 消毒供应中心有权拒收 特殊污染的 器械物品应双层医疗垃圾袋封闭包装 注明疾病名称后回收 严格管理 定 点放置 三 专人专车分别下送 下收 将无 2 菌物品及污染物品按规定分别放置在 下收箱下送车 不得相互混淆 四 送 收物车要有 洁 污 标志 每次用后下送车要用有含有效氯 500mg L 下收箱 100mg L 的消毒液擦 拭 使之保持清洁 污染车不得进入 清洁区 五 各种器具包布不得用作 其他用途 六 在收送工作中要注意 文明服务 征求科室意见 并及时向 护士长汇报 不断改进工作 七 工作过程中严格执行手卫生制度 注意自身防护 每日详细记录工作量 七 供应室职业安全防护制度 一 消毒供应室全体人员须树立 安 全第一 的意识 掌握防火 防爆知 识 能正确使用灭菌器材 各班下班 前必须关闭水 电 气和设备等 二 凡接触污染的物品 尖锐的器械 及刺激性的气 液体 必须做好职业 防护 应穿隔离衣 戴口罩 手套 护目镜等防护用品 处理破损玻璃器 皿 锐利器械切忌徒手处理 以防刺 伤 若皮肤刺伤 严格按职业暴露流 程处理 三 清洗机 水处理机等各型机电设 备均应严格遵守操作规程 做好日常 保养维护 以防事故的发生 四 清洗消毒处理后的器械物品及灭 菌后的无菌物品卸载时戴好防护手套 尽量避免烫伤 五 低温灭菌器应有专人负责 灭菌 前检查包装是否符合要求 关严柜门 防止气体泄漏 取放物品时应戴口罩 和手套 六 搬运重物时 合理借助 各种工具和请求协助 注意保持正确 与适当的姿势 七 工作区域禁止吸 烟 易燃物品远离火源 保持消防通 道的畅通 八 操作前 后执行标准手卫生 禁 止佩戴首饰 留长指甲 杜绝人为因 素造成的危害 防止感染和交叉感染 八 消毒剂管理规定 一 消毒剂必须单独存放 有明显的 标识 并严格管理 二 使用的消毒 剂不得对设备 原料 包装材料等产 生污染 三 消毒剂选择性使用 防 止微生物产生耐药 四 进出库房的 消毒剂必须有严格的出入库记录 五 使用者应按需要量领取消毒剂 六 严格按照消毒剂的使用方法正确使用 防止对洁净区产生不良影响 七 每 次使用消毒剂均应有完整的记录 九 质量追溯制度 1 消毒供应室应建立清洗 消毒 灭 菌操作过程的记录 记录易于识别和 追溯 清洗消毒监测资料保存应 6 个月 灭菌质量监测资料保存应 3 年 保存备查 实现可追踪 2 记录每批次清洗 消毒信息 包括 清洗日期 清洗机编号 批次号 装 载的主要物品 数量 运行参数 操 作员签名或代号等 3 记录每锅灭菌的信息 包括灭菌日 期 灭菌器编号 批次号 装载的主 要物品 数量 运行参数 灭菌操作 员签名或代号等 4 每个灭菌包应有包外六项标识 物 品名称 核对 包装者 灭菌器编号 锅次 灭菌日期和失效日期 使用者 将外包装标识留存或记录于手术护理 记录单上 5 临床任何质量反馈均有全程 包括 处理结果 的记录 妥善留存 十 沟通协调制度 1 加强与临床各科室的沟通与协调 增强质量意识 服务意识 规范服务 行为 2 每月发放调查表 对消毒供应室服 务 无菌物品质量 数量 时间 相 关业务处理等进行评价 存在问题有 调查有反馈 落实持续改进并记录 3 对使用的一次性无菌物品做出评价 存在问题及时与相关科室联系 满足 临床需求 4 有计划申报物资采购计划 急需物 品与物资管理部门联系解决 做好设 备保养 维修记录 随时与设备维修 部门联系 5 定期向上级管理部门汇 报工作 十一 消毒供应室在职人员继续教育 制度 1 按照 护理人员学分考核办 法 执行 严格按照国家标准在规定 的时达到规定的继续医学教育学分 2 本科学历以下的人员必须积极进行 学历教育 3 积极参加各种学术活动 如 学术 报告 专题讲座 医学知识竞赛等 4 按照专业发展需要 分批选送有培 养前途的人员外出进修 短训 参观 为科室发展奠定基础 5 凡外出参见短期学习机培训的人员 向科室提出申请 报医院批准 科教 科备案 学习培训结束后 在科内进 行汇报性讲座 十二 消毒供应室监测制度 1 认真遵守各项检测技术操作流程 严格执行清洗消毒和灭菌效果检测制 度 2 日常监测 1 器械检查应采 用目测或使用带光源放大镜对于干燥 后的每件器械进行检查 2 每月应 至少随即抽查 3 5 个待灭菌包检查 清洗效果并做好登记 3 启动新设 备和维修后每年进行一次清洗效果检 测 4 使用的消毒剂和检测用的化 学指示物在有效期内使用 5 消毒 液检测 浸泡消毒液按配比浓度配制 每天检查 根据需要更换 结果应符 合该消毒剂的规定 6 每月对无菌 物品存放区物体表面 工作人员手进 行卫生学检测 每月对无菌物品存放 区空气进行检测 结果符合规范要求 3 7 紫外线灯检测 日常监测包括灯 管使用时间 累计照射时间 新灯管 使用前和使用中的灯管每半年进行照 射强度检测 3 灭菌物品检测 1 预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌 前应空载进行 B D 试验一次 合格后 方可使用 2 物理检测每锅进行 化学检测每包进行 3 预真空压力 蒸汽灭菌器生物监测每周一次 灭菌 植入型器械应每批次进行生物监测 生物检测合格后 方可使用 紧急情 况灭菌植入型器械时 可在生物 PCD 中加用五类化学指示物并合格后作为 提前放行的标志 生物监测的结果有 异常时应及时通报使用部门 4 预 真空压力蒸汽灭菌器新启用 移位或 大修后 应进行物理检测 化学检测 和生物监测 物理检测 化学检测通 过后 生物监测应空载连续检测三次 合格后灭菌器方可使用 预真空 包 括脉动 灭菌器应进行 B D 测试并重 复三次 连续检测合格后 灭菌器方 可使用 5 环氧乙烷低温灭菌器应 每锅进行生物监测 低温等离子灭菌 器应每天进行生物检测 4 对每一批 号的一次性无菌物品进货应要求厂商 必须提供相应的检测报告 5 每天检 查纯水的电导率是否符合要求应低于 15us cm 25 6 各种检测结果认 真登记 妥善保管 发现问题及时应 对 保证检测效能 十三 消毒供应室培训制度 一 消毒供应室要按照医院培训计划 及目标 制定适合消毒供应室的培训 计划 按照培训计划加强业务培训和 基本功训练 可采取讲课与自学或参 观等学习方式 二 消毒供应室工作 人员要明确培训目的 了解器械 物 品的性能和用途 消毒灭菌及保管方 法 熟练掌握基本操作 不断革新改 进工作 三 积极参加各种培训学习及科室 院内考核 四 培训内容 培训与本 专业有关的基础理论 专业知识及技 能操作 五 对新引进的各种仪器 设备及时进行技能操作培训 熟练掌 握仪器 设备的使用 保养 保管和 清洁消毒方法 六 有计划地选派到 上级医院进修或参加省级以上消毒供 应中心专科护士培训 十四 外来器械管理制度 外来手术器械主要是厂家带到医院手 术室临时使用的手术器械 一般医院 均不作为常规配备 多采用临床借用 对此类器械在管理上应 1 使用科室 使用外来器械前 应向医院设备管理 部门提出申请 征得同意 在供应室 备案后方可接收 2 外来器械厂家应相对固定 便于使 用和管理 3 外来器械应在规定时间 送到消毒供应室 清点 检查 验收 合格后登记 对有特殊要求器械由外 来器械商说明 4 消毒供应室按规范 要求严格清洗 消毒 检查 包装 灭菌 建立各流程登记 下送人员统 一下送 确保安全 5 严格植入物放 行条件 登记备案 十五 质量管理制度 1 在护士长领导下 成立三人以上的 质量管理小组 设专职质量检测员 职责明确 责任的到人 对存在问题 进行讲解 提出改进措施 2 严格落 实岗位责任制及各项操作规程 3 严格质量控制 质控员从物品的回 收 分类 清洗 检查 包装 灭菌 储存的系列流程中 对各个环节进行 的质量检查 各班次每日自查 护士 长每周带领一名护理人员不定期巡查 一次 各区域组长每 2 周检查一次 质控小组每月集中检查 1 次 存在问 题及时反馈 及时改进 人人参与质 量管理 4 建立质量检查记录 发现问题及时 查找原因 制定整改措施 填写质 量持续改进记录单 采取随时 定 期反馈 分析 通报 讲评质量检 查结果 责任明确 促进质量持续 改进 十六 设备操作使用管理制十六 设备操作使用管理制 度度 1 各种设备必须有专人管理 账目登记清楚 2 各类设备仪器 应设专人操作 操作人员必须经技 术培训及试合格后可方能上机使用 工作人员未经科室管理人员同意 不得私自换岗 3 对贵重 大型 仪器如压力蒸汽灭菌器 低温灭菌 器 全自动清洗装置等 应每半年 申报设备维修科进行检修一次 4 按照国家安全计量局规定 每 半年对压力蒸汽灭菌器的安全阀 压力表 温度表进行校对鉴定并记 录 5 严格掌握各种仪器的