PICC脚本(修改)

电视教材文字稿本 片名 新生儿外周静脉置管术 No 镜 号 景别拍摄技巧转换时间 画 面 内 容 解 说 词 1字幕 片名 特写一组新生儿画面 动画 外周静脉置管模拟术 导管在血管中前进 一组手术 检查画面 分画面移动 一组 PICC 发展史画面 包括发明者和产品 手术灯 虚 字幕 新生儿外周静脉置管术 新生儿生命力脆弱 是儿童死亡的高发人群 随着医学 水平的不断提高 先进生物技术的广泛应用 危重患儿的救 治率大幅度提高 而畅通静脉通道的建立是救治成功的关键 从1929年 史上有记载的PICC导管的第一次临床应用 随着医学技术和分子生物材料技术的发展 广大医疗工作者 将PICC技术成功地应用到极致 PICC技术穿刺用的硅胶导管 非常柔软无导丝 且自外周静脉穿刺 因此在置管过程中不会 损伤血管壁和周围组织 导管易于固定 不影响肢体活动 在 操作固定以及护理方面技术方面较中心静脉穿刺简单 成功 率高 不受年龄 体重和时间的限制 且可选择的外周静脉 较多 具备较熟练的静脉穿刺技术且经过培训的护士即可操 作 因此 PICC技术有效地解决了保持静脉通道通畅及生命 指标监测的问题 值得在临床推广 本片我们将向您介绍新生儿外周静脉置管的手术方法 一组外周静脉置管术画面 字幕 术式简介术式简介 手术方式示意图 置管后的新生儿静脉输液的画 面 头皮针或套管针穿刺画面 药物外渗 静脉炎 皮肤感染 坏死画面 分画面移动 术式简介术式简介 经外周中心静脉置管技术 PICC 是经外周浅静脉 循着 静脉走向到达上 下腔静脉的技术 在今天的中国 90 的住院病人需要接受静脉输液治疗 其中包括给与抗生素 化疗 止痛药 营养液 或多项综合 性治疗 治疗师每天接触 500 多种不同的静脉药物 或血液 制品 患者的静脉环境从最好到最坏 并随时改变 建立一 个可靠的静脉通道成为每日的挑战 传统的头皮针或套管针 难以长期保留静脉通道 药物渗漏易致皮肤感染坏死 每天 穿刺的疼痛刺激会引起新生儿精神发育异常等缺陷 电视教材文字稿本 片名 新生儿外周静脉置管术 No 镜号 画 面 内 容 解 说 词 一组手术画面 床边穿刺画面 患者带着导管四处活动画面 分画面移动 较传统穿刺式相比 经外周插管的中心静脉 导管 PICC 插管操作简单 可床旁操作 中长 期导管 5 天 1 年 插管操作的并发症少 安 全 与其他器材相比 感染的发生率较低 早产儿 极低体重儿 血液病 患儿 危重儿画面 手术适应证手术适应证 1 早产儿 极低体重儿 2 长期静脉输液的患儿 长期肠道外静脉营 养 3 输注化学性刺激药物的患儿 4 需动态监测某些生命指标等 PICC PICC 技术的禁忌症技术的禁忌症 没有绝对禁忌症 但病人有以下情况时 请医务 人员根据病人情况慎重使用 01 严重的出 凝血障碍 字幕 1 2 3 4 5 02 穿刺部位或附近组织有感染 皮炎 蜂窝织 炎 烧伤等情况 03 准备放置导管的静脉 其近心端有静脉损伤 栓塞 或有用于动静脉瘘的可能 04 准备放置导管的上肢 有肌肉挛缩 放射治 疗等情况 05 不合作或躁动 电视教材文字稿本 片名 新生儿外周静脉置管术 No 镜号 画 面 内 容 解 说 词 字幕 胸部血管解剖基础胸部血管解剖基础 血管 心脏比邻关系解剖标本 指示各部位 动静脉血流动画 贵要静脉图示 闪烁 头静脉图示 闪烁 胸部血管解剖基础胸部血管解剖基础 1 贵要静脉 贵要静脉源于上臂尺骨侧 行于肱二头肌腱内侧 汇入肱静脉或直接续于腋 静脉 优点 血管内经大 路径直 导管容易通 过腋静脉 锁骨下静脉 无名静脉顺利到达上腔 静脉 缺点 埋藏较深 不易观察 位于靠近臂 动脉和内皮神经区域 需要小心以避免穿刺造成 动脉和神经损伤 2 头静脉 比贵要静脉细 暴露通常也比 贵要静脉好 头静脉行于肱二头肌腱外侧 经三 角肌与胸大肌间沟穿胸筋膜注入腋静脉或锁骨下 静脉 在肩部上端 头静脉内静脉瓣多 通常比 较狭窄 优点 表浅 肘窝处容易穿刺 对使用拐杖 的患者可以选择 缺点 由于静脉瓣造成的狭窄和与腋静脉形 成的锐角 送管时容易发生送管困难 发生导管 异位的机会大 特别容易进入颈静脉 胸部静脉 或者返回臂部 3 肘正中静脉 暴露较好 直视下可以看 到 通常从头静脉斜向上内 连于贵要静脉 吻 合呈 N 形 或由前臂正中静脉至肘前区分为 肘正中静脉图示 闪烁 臂丛静脉图示 闪烁 头正中静脉和贵要正中静脉 呈 Y 形 分别 汇入头静脉和贵要静脉 优点 固定好 不易摆动 容易看到及触诊 位于肘窝处与贵要静脉连接 是较适合的穿刺血 管 缺点 从臂丛动脉前穿过 需要额外小心以 避免穿破臂丛动脉 4 臂丛静脉 与臂丛动脉并行终止于腋静 脉 优点 表现表浅时不宜穿刺使用 推荐使用 Site Rite 超声引导系统 缺点 穿刺成功率不高 容易伤及臂丛动脉 电视教材文字稿本 片名 新生儿外周静脉置管术 No 镜号 画 面 内 容 解 说 词 医生向病人家属解释操作过程 取 得家属的同意 测量并记录上臂周长 评估穿刺血管 使用止血带找出最 适合穿刺的静脉并测量插管深度 重要的血管重要的血管 长度长度 管径管径 上腔静脉上腔静脉2 5cm 20mm 无名静脉无名静脉2 5cm 19mm 锁骨下静脉锁骨下静脉 6cm 19mm 腋静脉腋静脉 13cm 16mm 贵要静脉贵要静脉24cm 8mm 头静脉头静脉 38cm 6mm 肘正中静脉肘正中静脉6cm 6mm 使新生儿尽可能处于最利于穿刺的 体位 展示体位 术前准备术前准备 术前准备的主要目的是选择合适的穿刺血管 测量病人插管部位到上腔静脉的长度 以确 保导管放置后 尖端位于上腔静脉内 保证 插管顺利进行 从穿刺部位开始 沿着准备通过导管的 静脉测量距离 导管尖端最终应位于上腔静 脉远离右心房的外 1 3 处 并与上腔静脉壁 平行 当通过隐静脉穿刺时 导管尖端最终 应位于下腔静脉远离右心房的外 1 3 处 并 与下腔静脉壁平行 如果要使用 StatLock 胶贴 应在测量的基础上加 2 5 至 3 8 厘米 作为导管的长度 手术步骤手术步骤 麻醉方法 局麻 血管选择 肘正中静脉 手术步骤 1 使用带有可撕裂鞘的穿刺针进行穿刺 见回血后 将穿刺针和可撕裂鞘一起向前送 执行外科操作清洁程序 穿保护衣 口罩 护目镜 洁净外衣 洁净 手套 帽子 消毒穿刺部位 在穿刺部位皮下注射局麻药品 形 成皮丘 准备好所有穿刺物品 注射器内吸 满无菌生理盐水 如果使用双腔导 管 将近端导管内充满生理盐水并 盖上肝素帽 远端导管内充满生理 盐水 如果使用单腔导管 将导管 腔内充满生理盐水 去除导管尖端 的保护套 将导管放置在无菌区域 扎 对应解说 逐步操作 直到可撕裂鞘很好地处于血管内 2 松开止血带 保持可撕裂鞘位置固定 并移去穿刺针 侧 3 检查血流搏动情况以防误穿刺入动脉 注意 暴露在空气中的血液颜色并不能 作为穿刺进入静脉的最可靠依据 4 拿住导管外无菌保护套的远端向回拉 暴露导管尖端 沿可撕裂鞘送入导管 当导 管向前送入血管内时 无菌保护套会从导管 上脱开 5 在到达预定的插管长度之前 5 厘米处 停止插管 6 向回拔可撕裂鞘 直到鞘完全离开病 人 7 拿住可撕裂鞘的两个侧翼 将鞘完全 撕开 8 将导管推送到预定位置 9 检查导管位置 注射器接到 PICC 导管 尾端输液接口并向回抽吸 直到可以看见 血液 对于双腔导管而言 应打开近端腔 的肝素帽并根据导管大小抽取血液 对应解说 逐步操作 对应解说 逐步操作 对应解说 逐步操作 10 用足够量的生理盐水冲洗管腔以保证 没有残留血液 11 把延长管连接到合适的路厄氏接头管 路上 不使用的管腔用肝素帽封好 根据 医院 急诊操作规程清理穿刺点 12 固定导管 可以使用导管夹 固定夹 和胶贴 穿刺点加盖一块小纱布后 加压 用透明贴膜或类似敷料包扎 13 向病人肩部方向盘绕好留在体外的导 管 14 在 PICC 标签上填写相关信息 对应解说 逐步操作 对应解说 逐步操作 对应解说 逐步操作 15 做胸部 X 线检查以确认导管位置 正 确的导管尖端位置 16 上肢贴在体侧时 导管尖端应位于上 腔静脉内 第二肋间隙水平 17 上肢外展 90 度时 导管尖端应位于 上腔静脉内 第三肋间隙水平 注意 导管尖端不要放入右心房内 如 果导管尖端位置不正确 请重新放置 18 在病程记录内记录置管过程 19 使用导管管身的厘米刻度再次确认 导管尖端的位置 插管后肝素封管 插管后肝素封管 1 可以使用各种不同浓度的肝素溶液 肝 素的使用量和冲洗导管的频率应根据医生的 喜好 医院 急诊的规定和病人情况决定 2 一般可以使用浓度为 100 单位 毫升的肝 素生理盐水溶液 3 肝素溶液的量应等于或略多于所封管腔 的容积 导管管腔的容量印在产品的包装上 对于 ARROW 单腔 4Fr 导管而言 建议使用 对应解说 逐步操作 对应解说 逐步操作 1 毫升 导管拔除程序 导管拔除程序 1 向病人解释操作过程 2 让病人处于较舒适的体位 卧位或坐位 插管的上肢从躯干部向外展 45 到 90 度角 3 在插管的上臂下放置一条止血带 以便 应付导管断裂的情况 4 去除敷料 注意 为避免损伤导管 不 要使用剪刀去除敷料 5 将导管从固定胶贴上取下 6 沿与皮肤平行的方向慢慢拔出导管 注 意 为避免导管断裂 拔管遇到阻力时不要 使用暴力 遇到阻力时 可在局部热敷 20 30 分钟 再沿平行皮肤的方向慢慢拔出导 管 如果仍有阻力 进行 X 线检查并通知 医生 7 在丢弃导管前 要测量和观察导管长度 以确定导管全部都被拔出了 覆盖穿刺点 主题 对应解说 逐步操作 对应解说 逐步操作 对应解说 逐步操作 导管的护理导管的护理 冲洗液的选择冲洗液的选择 建议采用 0 9 的生理盐水冲洗管腔 并用 10 单位 毫升至 100 单位 毫升的肝素生理盐 水封管 具体浓度请根据病人情况和医院规 定决定 不建议在医院外单独使用生理盐水对 ARROW PICC 导管进行封管 尽管有观点 认为其效果与肝素生理盐水相当 冲洗频率的决定冲洗频率的决定 下列情况下应冲洗管腔并封管 1 每次通过 PICC 导管输液 输血或 TPN 治疗后 2 每次通过 PICC 导管采血后 3 每 24 小时至少冲洗管腔并封管一次 建议的冲洗及封管步骤建议的冲洗及封管步骤 1 准备好如下物品 洁净手套 酒精棉签 带路厄接头的 10 毫升注射器两支 0 9 的 生理盐水 100 单位 毫升的肝素生理盐水溶 液 肝素帽 2 向病人解释操作情况 3 洗手并戴好手套 去除 PICC 导管上的 肝素帽或输液管路 用医用酒精清洁路厄接 头 注射器抽 5 毫升以上生理盐水 并与导 管尾端的路厄接头相连 缓慢抽吸确认血液 回流通畅后 采用 一推一停 的脉冲式技 术将生理盐水全部射入导管内 4 另一支注射器内充入 5 毫升以上肝素生 理盐水后 与 PICC 导管尾端的路厄接头相 连 并根据导管大小和病人情况注入适当的 肝素溶液 对于 ARROW 4Fr 导管 建议用 1 毫升 最后采用 正压 技术封管 即 在推注肝素溶液的同时 将注射器与导管分 离 并夹闭导管 去除手套并洗手 5 在病历上记录冲洗的原因 过程 回血 情况及肝素使用量 如果是双腔导管 要记 录冲洗的是哪一个管腔 对应解说 逐步操作 敷料更换敷料更换 1 准备好如下物品 一副洁净手套 一副 无菌手套 碘酒 酒精棉签 预计更换的敷 料 无菌胶条 洗手并戴上洁净手套 2 建立无菌区域 将导管延长管和输液管 路固定在病人手臂上 以防止管路在更换敷 料时脱出 3 向病人肩部方向去除敷料 4 观察穿刺点附近皮肤有无感染 肿胀 静脉炎和出血迹象 脱去洁净手套 换上无 菌手套 5 以穿刺点为中心 用酒精棉签由内向外 圆圈型消毒 消毒圈直径约 8 10 厘米 重 复 2 次以上 自然干燥 用无菌胶条固定导 管 6 测量导管留在体外的长度 如果与初始 记录长度相差 2 厘米以上 应立即通知医生 并进行 X 线检查 以确认导管尖端的位置 7 盘绕好导管 加盖敷料后 用纱布等固 定 去除手套并洗手 在病历上记录操作过程 穿刺点周围情况 导管留在体外的长度及病 人的反应等 对应解说 逐步操作 术中注意事项术中注意事项 01 请勿将导管放置或滞留在右心房或右心 室内 导管尖端应位于上腔静脉 SVC 与右心房交界上方的上腔静脉 内 并与上腔静脉壁平行 02 操作者必须了解插管可能导致的并发症 如心包填塞 血管 心房或心室壁穿通 胸膜和纵膈损伤 空气栓塞 导管栓塞 胸导管损伤 菌血症 败血症 栓子脱 落 误穿入动脉 神经损伤 皮下血肿 出血 心律失常等 03 放置或拔出导管时请勿使用暴力 如遇 这种情况 请做 X 线透视 并进一步 会诊讨论 04 导管放置完成后 以及每当导管位置改 变时 都应立即行 X 线检查 确定导 管尖端位于正常的位置 05 乙醇和丙酮等物质会对导管材质造成损 伤 因此当使用含该类物质的溶液清洁 护理穿刺点皮肤时 应等待其完全干燥 后再加盖敷料 06 儿童的适应征与成人相同 但穿刺方法 应根据儿童的年龄和体型加以适当整 使用过程中请注意不要使输液压力超过 50 psi 请勿使用小于 10 毫升的注射器推注 液体或溶解血栓 请勿使用压力超过 50 psi 的高压注射器或注射泵 使用注射泵时 请 参阅 导管的护理 中相关内容 字幕 术后处理及并发症的治疗术后处理及并发症的治疗 穿刺失败穿刺失败 对应解说 逐步操作 分画面移动 术后处理及并发症的治疗术后处理及并发症的治疗 1 改善血管状况的方法 2 在治疗的最初就选择适宜的器材及适宜 的规格 使用通道材料时要给以充分的评估 3 注意保暖甚至适当加温 力求达到最佳 的血液动力学状态后再穿刺 4 保持肢体的特定体位 观察病人的舒适 度 5 其他辅助技术增加穿刺成功率 微 插管器技术 B 超 导管推进困难导管推进困难 对应解说 逐步操作 分画面移动 机械刺激性静脉炎机械刺激性静脉炎 协助将导管推进到位的方法协助将导管推进到位的方法 1 插管前先了解清楚有关信息 胸腔内是否有肿瘤或肿块 已有的血管 内留置器材 使用器材的既往史 并发症发 生的既往史 手臂 肩膀 胸部的手术外伤 史 选定血管后止血带再向上结扎一下可以 了解更多血管情况 2 在可能的情况下尽量选择贵要静脉穿刺 3 固定好穿刺鞘 使之不脱出血管 4 协助病人摆好体位 5 边推进边冲管 强调推进时动作必须轻柔 6 耐心 并帮助病人保持舒适和放松 7 热敷 8 借用血管扩张器 超声 放射显影等方法 机械性静脉炎的处理机械性静脉炎的处理 1 抬高患肢 促进静脉回流 缓解症状 2 在肿胀部位给以隔湿热敷 使用暖水袋 每次30分钟 休息30分钟后再敷 效果更 好 3 肿胀部位使用如意金黄散 消肿效果好 选择其他一些消肿软膏 如扶他林 喜疗妥 4 使用紫外线治疗仪 在15cm的距离使用 第一天5秒 第二天10秒 第三天15秒 症 状未完全缓解可重复 可以预防性使用 血栓形成血栓形成 血栓栓塞血栓栓塞 导管阻塞 导管易位导管阻塞 导管易位 血栓生成的治疗血栓生成的治疗 1 治疗应以临床症状和病人的全身状况为 依据 2 拔除导管 3 抗凝治疗 4 溶栓治疗 非血凝型导管堵塞的应对非血凝型导管堵塞的应对 1 易溶于酸性药物的沉积 0 1 HCL 2 易溶于碱性药物的沉积 NaHCO3 碳 酸氢钠 3 脂类的堵塞 70 ETOH 酒精 或 0 1 NaOH 氢氧化钠 血凝性堵塞的应对血凝性堵塞的应对 1 溶栓治疗 2 直接注入溶栓药物或负压注射技术 3 如果不能溶解堵塞物 可行放射造影检 查以排除 导管易位 导管损伤 导管外的血管有堵塞 导管损伤 导管断裂导管损伤 导管断裂 导管栓塞导管栓塞导管易位的处