中译版-2007年-肛提肌解剖新发现

1 结肠直肠病 杂志 2007 年第 50 卷第 10 期 1647 1655 页 美国结肠直肠外科学会 2007 10 1007 s10350 007 0262 1 原创性作品原创性作品 盆底影像 肛提肌解剖学盆底影像 肛提肌解剖学 郭茂林郭茂林 1 1 李大伟李大伟 1 1 1 大连大学附属新华医院放射科 郭茂林郭茂林 Email maolinguo 目的目的 根据解剖学的观察 肛提肌被分为许多功能部 本研究的目的是通过 CT 和 MRI 图 像显示一个完整的肛提肌 方法方法 正常盆部影像 通过 22 位志愿者仰卧位和静息态 10 男 年龄 21 23 岁 MRI 检查获得 尸体肛提肌影像 通过 10 具成年人尸体 5 男 仰卧位 CT 扫描获得 MRI 原始影像被用于测量肛提肌横行部的高度和泌尿生殖裂孔的面积 MRI 原始影像和 CT 重建影像 被用于研究肛提肌的解剖 结果结果 肛提肌具有横行部和垂直 部 2 个部分 前横行部为盆状 中横行部为漏斗状 后横行部为穹隆状 横行部在耻骨直 肠肌平面向下折转并延续为垂直部 垂直部是位于裂孔内结构的外面的一个肌性管道 耻 骨直肠肌是一个位于垂直部外面的 u 形肌 在 22 个志愿者中 发现一例有完整的会阴深 横肌 在尸体上 坐骨直肠窝的体积大小会影响整个盆底的解剖形态 结论 结论 在卧位 盆 部的不同冠状面上 肛提肌横行部表现出 5 种不同的形态 并从盆状逐渐演变为穹隆状 耻骨直肠肌位于肛提肌的外面 并不是肛提肌的组成部分 关键词关键词 肛提肌 耻骨直肠肌 解剖 磁共振成像 CT 在过去的几十年里 围绕肛提肌解剖存在大量的争议 1 肛提肌通常被描述为盆状肌 但是许多放射学家对此提出了异议 肛提肌已经被描述为穹隆状 1 2 或者把髂骨尾骨肌 描述为向上凸起的肌肉 3 在文献上 有的作者认为耻骨直肠肌是肛提肌的主要组成部分 3 5 或者不是肛提肌的组成部分 6 因此 需要做更详细的影像学研究去弄清肛提肌的解 剖 我们的目的是通过 CT 和 MRI 的联合运用 进而显示一个完整的的肛提肌 对肛提肌 的形态和组成进行界定 受试者和方法受试者和方法 我们雇佣了 22 个大学生 12 个未经产的女性和 10 个男性 年龄 21 23 岁 没有盆 底或排便异常 在进行检查之前 在告知可能的风险和利益以后 从所有的志愿者那里获 得了知情同意书 在实验之前 受试者被要求排空膀胱 在成像之前 将 200 毫升凡士林 注入直肠 其中有 6 个受试者还在肛内放置一个直径 4 毫米的塑料管 然后用线圈包裹盆 部 所有的志愿者在静息态时做盆部标准序列的 MRI 检查 MR 机型为 PHILIPS Intera Achieva 1 5T 取仰卧位 扫描骶尾部至盆底以下 3 5 cm 区域 扫描参数 冠状面和矢状面采用快速 自旋回波 TSE 序列 T1WI TR 1300 1500ms TE 18 ms 扫描野 375 400 mm 矩阵 320 320 耻骨直肠肌层面采用快速自旋回波 TSE 序列 PDW TR 2000 ms TE 14 2 ms 扫描野 180 mm 矩阵 205 205 扫描序列的层厚均为 3mm 无间隔扫描 尸体组 MSCT 机型为 PHILIPS Brilliance 16 仰卧位 扫描范围自骶尾部至盆底以下 3 5 cm 区域 扫描参数 120 kV 200 mAs 层厚 1 0 mm 重建间隔 0 5 mm 矩阵 512 512 扫描后的原始数据被传送到 PHILIPS Brilliance 2 0 工作站进行后处理 重建标 准的冠状面 肛管轴线冠状面 耻骨直肠肌平面以及矢状面图像 重建层厚 3 0 mm 重建 间隔 3 0 mm 影像分析影像分析 一位熟练的放射医生 李 在 2003 年版的 MRI 工作站评估影像资料 PHILIPS Medical Systems 2 位放射医生 李 郭 会诊每幅图像 直到意见一致 正中矢状面和肛门轴位冠状面 被用于分析垂直部的解剖形态 VP 耻骨直肠肌层面 被用来确定泌尿生殖裂孔的宽度 长度和面积 取最大值 在膀胱颈 阴道 肛门 坐骨棘和肛后断面 原始的冠状面 MRI 被用来分析肛提肌横 行部的形态 在坐骨棘的冠状面 还采用电子测径尺精确测量肛提肌横行部的 3 处高度 分别是外点高度 中点高度和内点高度 这个高度的基线是两侧的坐骨结节的连线 依据下述标准 评估每个冠状面横行部的形态 横行部的不同解剖形态被分为 5 种 1 盆状 如果横行部的中点位于内外 2 点连线以下 横行部将向下凹陷 从上面看时 2 侧的横行部形成一个盆 Fig 1A 2 漏斗状 如果 3 点位于同一条直线上 并且外点高于内点 横行部也将向下凹陷 从上 面看时 2 侧的横行部构成一个漏斗 Fig 1B 3 平台状 3 点位于同一水平面 4 偏穹隆状 如果外点的高度 中点 内点 而且中点在内外 2 点连线的上方 2 侧的横 行部形成 2 个偏穹隆 Fig 2A 5 穹隆状 如果 3 个点中 中点最高 横行部将向上凸起 从下面看时 2 侧的横行部形 成 2 个穹隆 Fig 2B 3 Figure 1 A B C D 分别是膀胱颈 阴道 肛门 坐骨棘和肛后断面 显示横行部从盆状到盆状的演变 规律 2 侧横行部 形成 1 个盆在图 A 1 个漏斗在图 B 2 个偏穹隆在图 C 2 个穹隆在图 D A 肛管 Acl 肛尾韧带 B 膀胱 Es 肛门外括约肌 If 坐骨肛门窝 Iom 闭孔内肌 TP 横行部 Pr 耻骨直肠肌 Spm 会阴浅横肌 V 阴道 VP 垂直部 Figure 2 A 男性 B 女性 从坐骨棘层面获得 显示横行部的性别差异 男性为 2 个偏穹隆状 女性为 2 个穹隆状 统计分析统计分析 Using two independent samples and a t test SPSS 12 0 for Windows SPSS Inc Chicago IL we assessed sex related differences in measurements P 0 05 was considered to indicate statistical significance 4 结果结果 全部 22 个志愿者都获得了高质量的 MRI 图像 图像显示肛提肌具有 1 个横行部 TP 和 1 个垂直部 VP 肛提肌的横行部肛提肌的横行部 Figure1 从冠状面显示肛提肌的横行部 Figure 1A 膀胱颈层面 在这里 横行部由耻 骨尾骨肌构成 耻骨尾骨肌和耻骨直肠肌位于膀胱和闭孔内肌之间 这 2 个肌肉形成 1 个 斜行 低信号强度的细线 耻骨尾骨肌位于后者的外上方 在这里 2 侧的 TP 形成了 1 个 盆 Figure 1B 阴道层面 在这儿 TP 由耻骨尾骨肌和髂骨尾骨肌构成 TP 是一个厚肌 位于阴道的外面和闭孔内肌的内侧 在这个层面 2 侧的 TP 形成 1 个漏斗 耻骨直肠肌 位于漏斗颈的外面 Figure 1C 肛门层面 在这儿 TP 由髂骨尾骨肌构成 TP 位于坐骨肛门窝之上 闭 孔内肌位于坐骨肛门窝的外侧 在这个层面 2 侧的 TP 形成 1 个漏斗 Figure 1D 肛后层面 在这儿 TP 由尾骨肌构成 TP 仍位于坐骨肛门窝之上 在这个 层面 2 侧的 TP 形成 2 个穹隆 肛尾韧带位于 2 个穹隆之间 Figure 2 显示在坐骨棘层面 TP 表现出的性别差异 在 9 10 男性是偏穹隆状 在 12 12 女性是穹隆状 在其它层面 TP 没有表现出明显的性别差异 Figure 1 显示横行部位于坐骨肛门窝之上 其形态从盆演变为穹隆状 Figure 2 显示 了横行部在形态上的性别差异 肛提肌的垂直部肛提肌的垂直部 Figure 3 从肛门轴位冠状面和正中矢状面显示肛提肌的垂直部的解剖形态 Figure 3A 显示了横行部的肌肉束如何急转直下形成垂直部 耻骨直肠肌和肛门外括 约肌位于垂直部的外侧 肛门内括约肌位于垂直部的内侧 Figure 3B 显示了耻骨直肠肌将肛尾韧带 Acl 横行部的 1 部分 向前牵拉 肛尾韧带和 联合纵肌构成了一个角 我们将其命名为 the Acl Lm angle 肛门直肠角 9 ARA 位于 the Acl Lm angle 的前方 Figure 3 A 肛门轴位冠状面 B 正中矢状面 显示了垂直部如何与横行部相互延续 还显示了肛尾韧带 联 合纵肌角 the Acl Lm angle 与肛门直肠角 the anorectal angle 的关系 Acl 肛尾韧带 Es 肛门外括 约肌 Is 肛门内括约肌 Lm 联合纵肌 Pr 耻骨直肠肌 T 塑料管 TP 横行部 VP 垂直部 泌尿生殖裂孔泌尿生殖裂孔 Figure 4 所显示的泌尿生殖裂孔分别位于耻骨直肠肌平面和耻骨阴道肌平面 不是通 常的水平面 Figure 4A 显示耻骨直肠肌是 1 个 u 形 马蹄形 肌肉 位于垂直部的外侧 5 垂直部包裹裂孔内结构 在这儿 泌尿生殖裂孔的面积被测量 Figure 4B 显示的是耻骨 阴道肌 位于耻骨直肠肌平面以下 这 2 个平面相距 3 毫米 Figure 4 A 耻骨直肠肌平面 B 尺骨阴道肌平面 显示泌尿生殖裂孔的解剖层次 A 肛门 If 坐骨肛门 窝 Iom 闭孔内肌 Is 肛门内括约肌 Pr 耻骨直肠肌 Pv 耻骨阴道肌 VP 垂直部 尸体的尸体的 CT 影像影像 10 个原始影像的质量有 9 个是好的 90 1 个是差的 10 4 9 个后部盆底的横行部 的解剖形态与正常志愿者一样 Fig 5A 4 9 个后部盆底的横行部的解剖形态是盆状 它们 的坐骨肛门窝的体积明显小于其它尸体 此外没有看到盆底下降征象 Figs 5B and C 1 9 个后部盆底的横行部的解剖形态是漏斗状 Figure 5 CT reconstructed images of three cadavers A B C 坐骨棘层面 显示坐骨肛门窝体积与肛提肌横行 部相同之间的关系 在 4 9 个尸体 空气进入了组织间隙和自然腔隙 使得解剖层次更加容易辨认 Fig 6 6 Figure 6 CT reconstructed images of two cadavers A 肛门轴位冠状面 B 耻骨直肠肌平面 C 正中矢状面 显 示解剖层次 有空气进入组织间隙 A 肛门 If 坐骨肛门窝 Iom 闭孔内肌 Pr 耻骨直肠肌 Pb 会阴 体 U 尿道 Ut 子宫 V 阴道 VP 垂直部 报导报导 1 例会阴深横肌例会阴深横肌 Dorschner et al 10 研究会阴深横肌 通过 50 个男性的尸体解剖 12 个健康病人的 MRI 检 查 期望发现会阴深横肌是不存在的 然而 在 22 个志愿者中有 1 个女性有 1 个罕见的肌 肉层 位于前部盆底 我们审查了全部影像资料 包括 120 个病人的 CT 影像 在 152 个 影像资料中只有 1 个 0 66 percent 存在这个肌肉层 这个肌肉层 位于肛提肌的横行部 盆膈 和会阴浅横肌之间 附着于耻骨下支 交会于阴道两侧 插入坐骨肛门窝 从冠 状面 横断面和偏矢状面可以看到 这个肌肉层分割了坐骨肛门窝 Fig 7 根据这些影像 学特征 我们的结论是这个罕见的肌肉层就是会阴深横肌 Figure 7 Case report A 阴道处冠状面 B 横断面 C 偏矢状面 显示会阴深横肌的位置和形态 Dpm 会 阴深横肌 If 坐骨肛门窝 Spm 会阴深横肌 TP 肛提肌的横行部 U 尿道 V 阴道 测量测量 Table 1 呈现了测量结果的性别差异 男性的骨盆出口明显小于女性 在坐骨棘层面 肛提 肌横行部的形态在男性为偏穹隆状 在女性为穹隆状 男性的泌尿生殖裂孔的面积明显小 于女性 Table 1 健康学生的性别关联 MeasurementMales mm n 10 10 Females mm n 1212 P Valuea 骨盆出口 宽度 96 6 6118 8 8 8 0 05 耻尾线长度 77 8 8 278 7 10 8 0 05 坐骨棘处冠状面 7 MeasurementMales mm n 10 10 Females mm n 1212 P Valuea 外点高度 63 7 3 959 7 5 4 0 05 中点高度 58 6 4 365 8 7 4 0 05 内点高度 44 5 4 251 3 8 0 05 横行部厚度 2 6 0 82 3 0 9 0 05 生殖裂孔 最大宽度 29 5 2 835 1 3 0 05 长度 51 7 450 8 4 9 0 05 面积 1 164 169 71 282 2 179 1 0 05 Data are means standard deviations unless otherwise indicated aTwo independent samples t test 讨论讨论 肛提肌肛提肌 根据传统观念 肛提肌包括耻骨直肠肌 耻骨尾骨肌和髂骨尾骨肌 5 这个旧观念可 以追朔到 1900 年 Holl et al 认为耻骨直肠肌是肛提肌的一部分 4 然而 Shafik6 根据尸 体解剖认为它不是肛提肌的一部分 图像显示在坐骨肛门窝的上面有一个横行的肌肉层 包括 3 个主要的 肌肉束 耻骨尾 骨肌 髂骨尾骨肌和尾骨肌 这些肌肉束急转直下形成垂直部 耻骨直肠肌位于横行部的 下面和垂直部的外面 根据这些影像特征 这 3 个肌肉束形成了 1 个不可分割的肌肉层 肛提肌有 1 个横行部 和 1 个垂直部 但是耻骨直肠肌不属于这 2 个部分 横行部横行部 在以往的研究中 横行部的解剖形态很有争议 作者们报导了不同的形态 1 3 6 Shafik6 在切割矢状面 偏矢状面和冠状面时 经过生殖裂孔 在这些层面上 他将 提肌 板 描述为漏斗状 Hjartardottir et al 2 报告在静息时肛提肌是穹隆状 Singh et al 3 将 髂骨尾骨肌描述为 1 个向上隆凸的薄肌 并且向前 内倾斜 我们的志愿者中 图像显示肛提肌横行部 在膀胱颈处为盆状 在阴道处为漏斗状在 肛区为偏穹隆状 在肛后区为穹隆状 因此 形态从盆变成了穹隆状 必须强调 这种演 变规律只有当受检者在仰卧位的静息时才可以看到 坐骨棘层面是 1 个特殊的层面 这个 层面存在横行部形态的性别差异 通常情况下男性是 2 个偏穹隆状横行部 女性为 2 个穹 隆状横行部 在实体图像中 还看到了坐骨肛门窝体积对肛提肌横行部形态的影响 因此 断面 性别 坐骨肛门窝体积 以及其它因素会影响横行部的形态 我们的研究表明肛提肌横行部在盆底的不同部位具有不同的形态 这可能正是作者们 将其描述为不同的形态的原因 垂直部垂直部 垂直部与横行部相互延续 它是 1 个重要的解剖结构 它的功能是扩大泌尿生殖裂孔 的面积 6 垂直部的解剖形态被很多研究者详细研究过 垂直部是 1 个肌肉管 包裹裂孔 内结构 构成联合纵肌的中间层 Shafik 将其称为 肛门悬带 和隧道 扩张器 6 8 Rociu et al 11 使用肛门内 MRI 肛门内线圈的直径是 19 毫米 总共研究了 100 个健康志 愿者 肛门内图像可以把联合纵肌 垂直部的一部分 显示的非常清楚 我们的研究 是通过肛门轴位冠状面和正中矢状面 来观察垂直部的 我们发现塑料 管有助于观察垂直部 横行部的肌肉束急转直下形成垂直部 耻骨直肠肌和肛门外括约肌 位于垂直部的外面 肛门内括约肌则位于垂直部的里面 坐骨肛门窝坐骨肛门窝 坐骨肛门窝是最大的盆底软组织结构 位于会阴皮肤和盆膈之间 它的前部逐渐变薄 在 膀胱前面交会 坐骨肛门窝富含脂肪组织和纤维束 横行部位于坐骨肛门窝的上方 垂直 部和肛门内外括约肌位于它的内侧 闭孔内肌位于它的外侧 会阴皮肤位于它的下方 尸 体 CT 图像显示 一个变形的坐骨肛门窝的结果是一个变形的盆底 耻骨直肠肌耻骨直肠肌 依据 Shafik 的理论 耻骨直肠肌是 1 个 共同的隧道 括约肌 或者是 1 个隧道的 缩窄器 而且提供给每个裂孔内器官 1 个 独立的 括约肌 因此 耻骨直肠肌的功能 是缩小泌尿生殖裂孔的大小 在耻骨直肠肌平面 我们看到耻骨直肠肌是 1 个 u 形肌肉 耻骨直肠肌将垂直部绑到耻骨 联合上 然后 垂直部再包裹裂孔内器官 我们的图像也显示了这种解剖关系 生殖裂孔生殖裂孔 依据 Shafik 的理论 生殖裂孔 提肌隧道 的大小是由耻骨直肠肌和肛提肌垂直部共 同调控的 Fig 8 6 本研究发现男性和女性的生殖裂孔的大小存在差异 肛门直肠角肛门直肠角 众所周知 耻骨直肠肌位于肛提肌垂直部的外面 6 并不直接接触肛门 此种解剖关系也 被我们的图像所证实 在正中矢状面上 耻骨直肠肌将肛尾韧带和联合纵肌维持成 1 个角 我们将其称为 the Acl Lm angle 由于耻骨直肠肌并不直接接触肛门直肠结合部 因此 肛门直肠角应该产生于 the Acl Lm angle Figure 8 提肌隧道插图 by Shafik 6 限度限度 图像还不能显示一些细小的解剖结构 举例来说 我们没有能够显示出 裂隙韧带 6 9 关于肛提肌的解剖形态和组成 作者持有不同的观点 主要的不同之处被罗列在 Table 2 在此还大致罗列出我们的发现和观点 结论结论 肛提肌包括 1 个横行部和 1 个垂直部 这 2 部分由 3 个肌肉束组成 它们是耻骨尾骨肌 髂骨尾骨肌和尾骨肌 Fig 9 在卧位 横行部的形态从盆变成穹隆状 联合纵肌位于内外 括约肌之间 耻骨直肠肌不属于这 2 个部分 耻骨直肠肌将垂直部绑在耻骨联合上 垂直 部在包裹裂孔内结构 Figure 9 盆底肌图片 左下观 A 肛门 C 尾骨 Cc 尾骨肌 Es 肛门外括约肌 Ic 髂骨尾骨 肌 Iom 闭孔内肌 Pc 耻骨尾骨肌 Pr 耻骨直肠肌 Table 2 与以往研究的对照 StructuresPrevious StudiesPresent Studies 肛提肌 盆 传统观念 穹隆 or 盆 or 漏斗 尸体 漏斗 Shafik6 穹隆 Hjartardottir et al 2 从盆到穹隆演变 活体仰卧位 上凸 Singh et al 3 组成Pr Pc Ic Zhang4 Pr 不是 Pc Ic Cc 是 耻骨直肠肌 不是肛提肌一部分 Shafik6 不是肛提肌一部分 功能部TP and VP Shafik6 TP and VP 其它 生殖裂孔Inside VP Shafik6 Inside VP 耻骨直肠肌 Outside VP Shafik6 Outside VP 联合纵肌Between sphincters Shafik8 Between sphincters 肛门直肠角 提肌 肛管角 Piloni et al 12 肛尾韧带 联合纵肌角 会阴深横肌 不存在 Dorschner et al 10 存在 Acl 肛尾韧带 Cc 尾骨肌 Dpm 会阴深横肌 Ic 髂骨尾骨肌 Lam 肛提肌 Lm 联合纵肌 Pc 耻骨尾骨肌 Pr 耻骨直肠肌 TP 横行部 VP 垂直部 10 参考文献参考文献 1 Hugusson C Jorulf H Lingmen G et al Morphology of the pelvic floFig Lancet 1991 337 367 8 2 Hjartardottir S Nilsson J Petersen C et al The female pelvic floor a dome not a basin Acta Obstet Gynecol Scand 1997 76 567 71 3 Singh K Reid WM Berger LA Magnetic resonance imaging of normal levator ani anatomy and function Obstet Gynecol 2002 99 433 8 4 Zhang D Anorectal surgical anatomophysiology China Xi an Shaxi Technological Press 1989 5 Fielding JR Dumanli H Schreyer AG et al MR based three dimensional modeling of the normal pelvic floor in women quantification of muscle mass AJR Am J Roentgenol 2000 174 657 60 6 Shafik A A new concept of the anal sphincter mechanism and physiology of defecation VIII