个案护理：正常分娩

个个 案案 护护 理理 科室 产科科室 产科 教员 黄娟教员 黄娟 姓名 闫颖姓名 闫颖 学校 滨医学校 滨医 分娩 孕满 28 周及以后 胎儿及其附属物从母体排出的过程称分娩 孕满 37 周至不满 42 周间分娩者称为足月产 孕满 28 周至不满 37 周间分娩者为早产 孕满 42 周及以上分娩者称为过期产 其中影响 分娩的因素包括产力 产道 胎儿及待产妇的心理状态 临产是指 持续 30 秒或以上有规律且逐渐增强的子宫收缩 间歇时间 5 6 分钟 伴有进行性子宫颈管消失 宫颈口扩张和胎先露下降 患者钮文君 2014 08 28 入长海医院产科 现将个案护理总结如下 临床资料临床资料 患者钮文君 女 28 岁 汉族 已婚 主诉 停经 40 4 周 阴道 见红 7 小时 门诊拟 孕 40 4 周 G2P0 LOA 先兆临产 于 2014 08 28 日 16 00 步行入院 护理措施 三级护理 产科普 食 左侧卧位 吸氧 3 次 日 30min 次 2 3L min 右手 佩戴手腕识别带一根 密切监测胎心 胎动 胎监 宫缩 阴道有 无流血及羊水量的变化 病房待产 2014 09 01 日 12 00 患者无 腹痛腹胀 无阴道流血流液 监测胎心 胎动 胎监正常 拟行普 贝生引产 给予普贝生 10mg 塞阴道 护理措施 一级护理 胎 心监测 1 次 4 小时 遵医嘱进产房密切观察宫缩及胎心变化 行 胎心监护 2 小时 1 次 18 00 时产妇胎膜自破 羊水色清量少 粘 稠 宫口开全 于 18 25 行平产术 会阴侧切口内缝合术 娩出一 男活婴 产程特殊记录 胎儿胎盘娩出后检查产道 见会阴侧切口 无延裂 侧切口右侧见一纵行裂伤 长约 5cm 深 2 5cm 予逐层缝 合后 检查未见活动性出血 术后安返病房 护理措施 一级护 理 予促宫缩治疗 麦角新碱 催产素 会阴换药 2 次 日 同时注 意监测生命体征 阴道出血及子宫收缩情况 患者无不适主诉 阴 道流血不多 乳房不胀 2014 09 03 日患者会阴伤口愈合良好 子宫收缩好 子宫底位于脐下二指 恶露量少色红 遵医嘱于今日 下午出院 给予出院健康指导 护理措施护理措施 一 产前护理一 产前护理 1 做好入院指导 测量生命体征 2 遵医嘱指导孕妇饮食 左侧卧位 注意休息 3 监测胎心情况 孕妇感觉憋闷时 给予氧气吸入 4 指导产妇自我监护的方法 早中晚各数胎动 1 小时 如果 12 小时 10 次时及时告知医护人员 5 严密观察临产症状 规律宫缩伴宫口已开者及时送产房 6 做好心里护理 解释临产的各种征象 宫缩的特点 整个产程的 时间 待产过程中出现的情况 如腹痛 腰痛 小腿部肌肉痉挛 排便感 恶心以及发生这些情况时的应对方法 消除紧张感 二二 产程护理产程护理 一 第一产程护理 1 临床特点 规律宫缩 胎头下降及胎膜破裂 宫颈扩张 2 护理措施 一般护理 监测生命体征 鼓励产妇摄取清淡而富有营养的饮食 休息 左侧卧位 吸氧 严密观察产程进展 按常规听胎心及肛查 了解宫口扩张及胎先 露下降情况 胎心监测 潜伏期每隔 l 2 小时测 1 次 进入活跃期 每 30 分钟 测 1 次 每次听 1 分钟 宫缩间隙期测胎心 若胎心率低于 120 次 分或者高于 160 次 分均提示胎儿宫内窘迫 子宫收缩用腹部触诊或胎儿监护仪观察宫缩 注意破膜时间 如果胎膜未破 肛查时在先露部前能触到有弹性 的水囊 若已破膜 则能直接触到先露部 推动先露部 则有水自 阴道流出 如用 pH 试纸测阴道流水 呈碱性反应时则提示已破膜 确诊已破膜时应记录破膜时间 羊水量及颜色 一旦确诊破膜应立 即听胎心 并记录胎心率 破膜时间 羊水的量和颜色 注意检查膀胱充盈情况 鼓励产妇每 2 3 小时排尿 1 次 二 第二产程护理 1 临床表现 子宫收缩增强 胎儿下降及娩出 2 护理措施 心理护理 陪伴产妇 给予安慰支持 缓解其紧张恐惧心理 疼痛的护理 a 表达疼痛 耐心听取待产妇关于疼痛的诉说 表达同情和理解 评估疼痛的程度 b 进行产前教育 作好心理准备 增加疼痛阈值和耐受性 教会待 产妇呼吸和放松的方法 减轻分娩疼痛 c 产时指导 暗示 转移方法 配合应用镇痛药 麻醉药缓解疼痛 3 观察产程进展 每 15 分钟听一次胎心 观察宫缩 4 指导待产妇用正确方法屏气 5 接产准备 保护会阴并协助胎头俯屈 让胎头以最小径线在宫缩 间歇时缓慢通过阴道口 正确地娩出胎肩 同时注意保护会阴 三 第三产程护理 1 临床表现 子宫收缩 胎盘娩出 阴道流血 胎盘剥离的征象 宫体变硬呈球形 宫底上升达脐上 阴道少量流血 阴道口外露 的一段脐带自行延 在耻骨联合上方轻压子宫下段时 宫体上升而 外露的脐带不再回缩 2 评估要点 1 产妇 注意子宫收缩情况 宫底高度 膀胱充盈 有无血肿 胎盘是否完整 会阴裂伤检查 产后观察 2 小时 出血量总计 300 毫升 产后出血原因 胎盘剥离面 会阴侧切伤口渗血 2 新生儿 Apgar 评分 以出生后 1 分钟的心率 呼吸 肌张力 喉反射及 皮肤颜色 5 项体征为依据 每项 0 2 分 1 分钟 9 分 5 分钟 10 分 一般评估 测体重 身长 检查有无产伤 新生儿畸形等 3 护理措施 协助胎盘娩出并检查 预防产后出血 应用宫缩剂 严密观察血压 脉搏 子宫收缩 盲底高度 膀胱充盈情况 进行 会侧阴侧切缝合术及一般护理 新生儿护理包括清除呼吸道分泌物 Apgar 评分 脐带处理 新生儿体检并系手圈 手圈上标明母亲姓 名 住院号 新生儿性别 出生时间 三三 产后护理产后护理 1 小便 由于会阴伤口疼痛及生产时膀胱和尿道受损及压迫 可能在产后有 解小便或解不干净的感觉 鼓励产妇于产后 2 小时开始解小便 2 按摩子宫 目的 帮助子宫复原及恶露的排出 3 恶露的观察 恶露是指由子宫所排出的分泌物 产后 1 3 天 量多颜色较红 之后颜色变淡量少 10 天后呈淡黄色 一般在 4 6 星期会完全消失 若恶露有大血块 恶臭或鲜血流出等异常现象 应立即告知医护人 员 4 大便 在产褥期应以易消化的半流质食物为主 特别注意多吃含纤维素多 的新鲜水果和蔬菜 适当下床活动 并养成每日按时排便的良好习 惯 必要时可以口服蜂蜜香蕉等 以促进肠蠕动 肛门内开塞露也 可以使用 缓解大便秘结 5 母乳喂养 母乳所含的各种营养物质最适合婴儿的消化吸收世界卫生组织建 议产后母乳喂养持续 4 6 个月 多给母亲鼓励和支持 并尽早地向 乳母讲解早期母乳喂养的一些常遇问题 消除她们的紧张心理 使 母乳喂养取得成功 有一良好开端 6 活动 产妇第一次下床 可能因姿势性低血压 贫血或空腹造成血糖下 降而头晕 宜有家属或护理人员协助及陪伴 下床动作要慢 先坐 于床缘 无头晕再下床 7 情绪调整 初次生宝宝 没经验如缺少了家人和医护人员的安慰 帮助 易 引起极度紧张 感到孤立无援 再加上严重睡眠不足 会影响产妇 产后的情绪 严重的会在产褥期内出现抑郁症状 出院小结出院小结 患者钮文君 女 28 岁 主诉 停经 40 4 周 阴道见红 7 小时 门诊拟 孕 40 4 周 G2P0 LOA 先兆临产 于 2014 08 28 日 16 00 步行入院 2014 09 01 日 12 00 患者无腹痛腹胀 无阴 道流血流液 监测胎心 胎动 胎监正常 行普贝生引产 给予普 贝生 10mg 塞阴道 遵医嘱进产房密切观察宫缩及胎心变化 行胎 心监护 2 小时 1 次 于 18 25 行平产术 会阴侧切口内缝合术 娩 出一男活婴 2014 09 03 日患者会阴伤口愈合良好 子宫收缩好 子宫底位于脐下二指 恶露量少 色红 遵医嘱于下午出院 给予 出院健康指导 出院指导出院指导 一 出院带药 四物胶囊 2 0g 3 次 日 鲜益母草胶囊 1 6g 3 次 日 琥玻酸亚铁片 100mg 3 次 日 硫酸镁 50g 3 次 日 用药指导 具体用药指导按说明书 二 产妇出院指导 1 避孕 禁止性生活 42 天 哺乳期建议不吃避孕药 2 恶露 产后 3 4 周内会有恶露分泌 开始为鲜红色 颜色会逐 渐变淡量渐少 应勤换内裤 卫生巾 保持会阴清洁干燥 3 复查 产后 42 天到产科门诊复查生殖器恢复情况 42 天之内 禁止盆浴及性生活 以免引起感染 4 褥汗 产后大量出汗是正常的生理现象 与妊娠期内储留大量 水分有关 分娩后通过皮肤排汗 排尿 使身体恢复至妊娠前状态 所以应保持皮肤清洁干燥 勤换洗衣物 每日通风 2 3 次 保持室 内空气清新 维持室温 20 24 度左右 5 预防急性乳腺炎 哺乳后仍感觉乳房胀痛 热敷后按摩 再挤 出乳汁 保持乳腺管通畅 乳腺炎时 在应用抗生素治疗的同时 继续母乳喂养 应先吸吮患侧乳房或将患侧乳汁挤出 健侧继续哺 乳 不可断奶 体温 39 度及时就医处理 6 母乳喂养 提倡新生儿母乳喂养 生后 2 周或 40 余天时 可 出现暂时性乳汁不足 应坚持下去 增加饮食及汤 并频繁让孩子 吸吮 三 宝宝出院指导 1 不加水 4 6 个月母乳喂养 可以满足婴儿正常生长发育 不 需添加水及其他营养品 果汁 葡萄糖 钙等 即使是炎热的夏天 也不用加水 否则影响其消化功能 2 不加钙 母乳钙磷化例恰当 婴儿对钙的吸收利用好 故生后 4 6 个月内无需加钙 否则前囟关闭过早 影响大脑发育 可适当补 充鱼肝油 3 大便 3 6 次 日 金黄色稀便 几乎每次喂奶均有 或数天 1 次大量软便 一般不会便秘 便秘常见于人工喂养的婴儿 4 溢奶 含接正确 含住大部分乳晕 哺乳后竖起拍 20 分钟再 放下可减少溢