2017-2季度医疗安全不良事件专题讨论

XXXX 20172017 年第二季度年第二季度 医疗安全不良事件专题讨论会会议记录医疗安全不良事件专题讨论会会议记录 2017 年 8 月 9 日 14 00 我院召开了关于医疗质量与 安全管理的专委会 会上在医务科长张庆梅的主持下就第 二季度的不良事件进行了专题讨论 会议上 医务科长 XX 首先汇报了 2 季度收集的医疗安 全不良事件 本季度发生医疗安全 不良 共计事件 10 起 其中 1 起 级不良事件 6 起 级不良事件 3 起 IV 级安 全隐患 分别是 报告日期不良事件描述 不良事 件分级 报告 科室 报告人 调查 科室 2017 04 13 2017 年 4 月 12 日手术室护士但园林 在手术过程中 给主刀医生传递器械 过程中不慎被针刺伤 立即进行挤压 清水冲洗 3 分钟 碘伏消毒 上报科 室负责人及院感科 级 手术 室 XX 院感 科 2017 04 17 2017 年 4 月 7 日内儿科病区进行动 态心电图培训时发现加密狗及安装盘 丢失 后经科室人员查找 在科室抽 屉发现加密狗 但安装盘仍未找到 影响动态心电图的正常使用 级 内儿 科 XX 设备 科 2017 04 23 2017 年 4 月 23 日护士金萍为患者肝 素钠封管时不慎被拔出的针头刺伤左 手中指 立即予以一挤二冲三消毒 并上报科室负责人及院感科 级 外妇 科 XX 院感 科 2017 04 26 2017 年 4 月 25 日检验科李怡在未戴 手套的情况下为 HIV 患者进行采集血 液标本 于下班后后发现手部有伤口 立即上报科室负责人及院感科 经调 查采集血标本过程中患者血液标本无 遗漏 无针刺伤发生 于 4 月 26 日 经疾控中心评估伤口后鉴定不属于职 业暴露 无需预防用药 级 检验 科 XX 院感 科 2017 05 03 2017 年 5 月 2 日患者陶光华在外妇科 住院治疗 在输注山莨菪碱注射液的 过程中出现面部潮红 排尿等待的症 状 立即给与停止输注山莨菪碱注射 液 后患者症状缓解 无其他不适 级 外妇 科 XX 药剂 科 2017 05 03 2017 年 5 月 3 日患者唐淑琴在外妇科 住院治疗输注盐酸左氧氟沙星 和山 莨菪碱注射液后出现上腹饱胀伴反酸 嗳气等不适 立即予以停药 嘱患者 休息 观察患者情况 后症状缓解 无其他不适 级 外妇 科 XX 药剂 科 2017 05 12 2017 年 5 月 12 日患者赖秀英在外妇科 住院治疗输液我后 未告知医护人员 的情况下擅自离院 在院外不适跌倒 导致左腕部及面部疼痛不适 立即 到 院 经医生检查及照片后发现左尺桡 骨骨折 后返回病房 里予以夹板外 固定等处理 及时上报相关职能科室 患者要求转上级医院治疗 级 外妇 科 XX 护理 部 2017 05 15 2017 年 5 月 15 日外妇科护士杨秀兰 在配置液体的时候发现地塞米松磷酸 钠注射液的安瓶瓶身有一处尖锐突出 因发现及时 未造成划伤 及时上报 护士长及药剂科 排查同期药品安瓶 级 外妇 科 XX 药剂 科 2017 05 22 患者余佩恩因腹痛待诊于 2017 年 5 月 21 日 11 时 到我院放射科行 DR 检查 初步诊断双肺纹理增粗 于 2017 年 5 月 21 日 22 时 经上级医院医师远程 会诊后发现患者 左侧气胸约 40 再次阅片发现确有误诊情况 立即联 系患者接诊医生 并电话联系患者和 家属 告知相关情况 并告知患者立 即到就近医院就诊 级 放射 科 XX 医务 科 2017 06 22 患者李贤群因骨折住院治疗 于 2017 年 6 月 22 日 09 00 静脉输入红花注射 液后出现全身多处瘙痒不适 伴局部 皮疹 无渗液 立即给与停药及抗过 敏治疗 患者于夜间 21 00 诉症状消 失 无其他不适 级 中医 骨伤 科 XX 药剂 科 针对各科室上报的不良事件 当事科室分别就发生的 医疗安全不良事件进行了陈述 并就具体事件提出讨论及 整改措施 如 1 各科室医护人员在治疗的过程中应密切注意药品的 不良反应及临床效果 同时做好药品不良反应的监测 及 时上报相关药品不良反应信息 按照药品说明书正确使用 药物 对已经发生了的药品不良反应 应积极采取补救措 施 并在病历中做好相关记录 2 本季度发生一起 及不良事件 护理部就此事件发 表了意见 并组织全院护理人员进行了专题讨论 科室也 组织讨论 对相关问题提出了整改措施 具体在工作中体 现加强入院健康宣教 加大对患者及患者家属安全意识的 提高 对入院须知的各项告知内容对患者及家属进行宣读 取得患者和家属的配合 在诊疗过程中加强巡视 关注患 者病情 掌握患者去向 对于年老 幼小及生活自理能力 差的病员 告知病员注意防滑 跌倒的告知 嘱家属加强 看护 必要时加装床挡或其他束缚措施 保障病员安全 3 对于各类职业暴露事件 院感科也针对相关问题提 出整改措施 要求各科室在临床工作中做好自我防护 按 照相关规定规范运用防护用具 遵守操作规范 在保护患 者的同时做好自我防范 3 对于在工作中发现的各种安全隐患事件 各科室要 及时上报 相关责任部门接报后应及时查证 解除安全隐 患 将不良事件杜绝在萌芽阶段 会议上 XX 副院长就医疗安全不良事件的发生 安全 隐患的排查及上报工作作出总结 要求全院相关科室就不 良事件的制度及上报流程组织讨论学习 加强科室内部管 理 发现不足及时整改 同时在治疗过程中医护人员应加 强巡视 耐心细致的关心患者的生命财产安全 同时各科 室还应加强学习 提高自身的医疗技术水平 为更好的为 患者服务打好坚实的基础 我院医务人员应高度重视医疗安全不良事件的报告 鼓励上报 主动上报 同时医疗不良安全不良事件发生的 科室和医务人员 应在事发后认真总结 讨论 及时发现 问题 整改问题 将不良事件排查在隐患阶段 从而避免 类似事件再次发生 对于其已经发生的不良事件或隐患