遵义市医师定期考核相关表格

1 2 附件 2 设置设置 100 张以上床位医疗机构登记表张以上床位医疗机构登记表 填报单位 盖章 填报人 年 月 日 序号医疗机构名称等级床位数医师数地址电 话 3 注 此表以市 县级卫生局为单位填报 4 附件 3 50 名医师以上预防 保健 采供血机构登记表名医师以上预防 保健 采供血机构登记表 填报单位 盖章 填报人 年 月 日 序号预防 保健机构名称医师数地 址联系电话 注 此表以市 县级卫生局为单位填报 5 附件 4 市 县级卫生局委托医师考核机构登记表市 县级卫生局委托医师考核机构登记表 填报单位 盖章 填报人 年 月 日 委托的 卫生局 受委托的 考核机构名称 联系电话 考核范围 被考核机构名称 拟考核 医师人数 6 注 此表以市 县级卫生局为单位填报 附件 5 医师定期考核委托书医师定期考核委托书 医院 一 根据 遵义市 医师定期考核管理办法 实施细则 的 要求 决定委托你院对在我局进行执行注册管理执行 助理 医 师的医师定期考核工作 二 具体承担 类别执业 助理 医 师二年为周期的定期考核工作 三 在所列医疗机构名单中注册为 类 别的执业 助理 医师 由你院进行考核 医疗机构名单附后 四 请按卫生部 医师定期考核管理办法 和 遵义市 医 师定期考核管理办法 实施细则 要求 认真做好医师定期考核工作 五 联系人 联系电话 7 卫生局 盖章 年 月 日 附表 卫生行政部门委托指定医师考核机构对其执业医师 开展定期考核工作的医疗机构清单 委托单位 盖章 卫生局 序号医疗机构名称序号医疗机构名称 8 附件 6 医师定期考核通知书 存根联 医师定期考核通知书 存根联 根据 遵义市 医师定期考核管理办法 实施细则 规定 将 对你机构中执业注册的执业 助理 医师进行二年为周期的定期 考核 请你机构在接通知后 按 遵义市 医师定期考核管理办法 实施细则 的要求 将你机构中注册的执业 助理 医师的相关资料 报我局指定的考核机构进行考核 临床类别执业 助理 医师资料报 送遵义医院遵义医院 口腔类别的报送遵义医学院附属口腔医院遵义医学院附属口腔医院 中医类别 的报送遵义市中医院遵义市中医院 特此通知 领取人签字 卫生局 盖章 领取人联系电话 2009 年 月 日 医师定期考核通知书 通知联 医师定期考核通知书 通知联 根据 遵义市 医师定期考核管理办法 实施细则 规定 将 对你机构中执业注册的执业 助理 医师进行二年为周期的定期 考核 请你机构在接通知后 按 遵义市 医师定期考核管理办法 9 实施细则 的要求 将你机构中注册的执业 助理 医师的相关资料 报我局指定的考核机构进行考核 临床类别执业 助理 医师资料报 送遵义医院遵义医院 口腔类别的报送遵义医学院附属口腔医院遵义医学院附属口腔医院 中医类别 的报送遵义市中医院遵义市中医院 特此通知 联系电话 卫生局 盖章 2009 年 月 日 附件 7 医师定期考核执行程序情况申报表医师定期考核执行程序情况申报表 医师执业注册所在医疗机构名称 盖章 联系人 联系电话 姓名性别执业时限职称行为记录性质考核程序 10 注 1 行为记录 栏内填 良好 无不良 和 不良 三种 2 性质 栏内填 返聘 和 在职 二种 3 考核程序 栏内填 简易程序 和 一般程序 二种 4 表中填写 简易程序 的人员需有 医师定期考核执行简易程序 申请表 附件 8 医师定期考核执行简易程序申请表医师定期考核执行简易程序申请表 医师执业注册所在医疗机构名称 申请人性别填报时间 执业时间专业科室 医师资格证书编码 医师执业证书编码 11 本 人 述 职 报 告 12 执 行 简 易 程 序 条 件 1 具有 年以上执业经历 职称及取得时间 2 是否离退休后由本单位返聘 是 否 3 本考核周期内良好行为记录 具有 12 年以上执业经历 可不填 4 有无不良行为记录 有 无 执业所在科室意见 同意 不同意 执业科室负责人签字 年 月 日 执业注册所在机构意见 同意申报 不同意申报 执业注册所在机构盖章 年 月 日 考核机构意见 同意 不同意 考核机构盖章 年 月 日 注 1 述职报告内容包含业务水平 工作成绩 职业道德等 2 良好行为记录应包括医师在执业过程中受到市级以上各部门的年 度奖励 表彰 完成政府指令性任务 取得的技术成果等 不良行为记录 应当包括因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范常规受到的行政处罚 处分 以及发生的医疗事故等 3 在定期考核前 10 日向考核机构申报 4 执业时间为医师考核级别初次取得 医师执业证书 时间 13 附件 9 医师定期考核表医师定期考核表 姓名 性别 专业技术职务 医师资格证书号码 医师执业证书号码 本次考核医师执业类别执业开始时间 年 月 执业注册所在机构名称 完成政府指令性任务情况 合格 不合格 医 师 基 本 信 息 在工作中推广应用成熟医疗技术情况 合格 不合格 考核周期 年 月至 年 月 考核完成时间 年 月 日 考 核 信 息 考核机构名称 考 核 意 见 工 作 成 绩 完成工作数量 合格 不合格 完成工作质量 合格 不合格 其他 考核人员签字 医师执业注册所在机构 公章 14 年 月 日 职 业 道 德 考核人员签字 医师执业注册所在机构 公章 年 月 日 考 核 意 见 业 务 水 平 测试方式 测试结果 合格 不合格 考核人员签字 考核机构 公章 年 月 日 15 考 核 结 果 对工作成绩和职业道德的复核意见 同意 不同意 考核结论 合格 不合格 考核人员签字 考核机构 公章 年 月 日 备 注 注 1 在选定的 内划 2 考核不合格原因填入备注栏 3 对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏 4 其他需说明的问题记入备注栏 5 此表由考核机构存档备查 附件 10 医师行为记录表医师行为记录表 医师执业注册单位 考核周期 年 月 至 年 月 姓名性别科室 医师执业证书编码 16 行为记录 须注明时间 填写人 单位盖章 年 月 日 注 1 良好行为记录应当包括医师在执业过程中受到市级各部门奖励 表彰 完成政府指令性任务 取得的技术成果等 2 不良行为记录应当包括因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范常规 受到的行政处罚 处分以及发生的医疗事故等 附件 11 医师定期考核时间通知书 存根联 医师定期考核时间通知书 存根联 根据安排 定于 年 月 日上午 下午 时对你机构所报考核医师名单中实施 一般程序 考核的医师进 17 行实践技能 业务水平测评 请通知其本人准时参加 特此通知 医院 盖章 年 月 日 领取人签字 领取人联系电话 医师定期考核时间通知书 通知联 医师定期考核时间通知书 通知联 根据安排 定于 年 月 日上午 下午 时对你机构所报考核医师名单中实施 一般程序 考核的医师进 行实践技能 业务水平测评 请通知其本人准时参加 特此通知 联系电话 医院 盖章 年 月 日 18 附件 12 医师定期考核结果登记表 考核机构 盖章 考核委员会负责人 年 月 日 姓名 性 别 医师执业注册 所在机构名称 医师资格证书编号医师执业证书编号执业类别执业专业考核结果 审核人签字 审核单位领导签字 审核时间 年 月 日 注 本表填写一式三份 考核机构 注册机关 被考核医师所在执业机构各存 1 份 19 附件 13 医师定期考核结果通知书医师定期考核结果通知书 一 根据 医师定期考核管理办法 规定 经我局指定的考 核机构组织对你机构医师 年 月至 年 月二 年的执业情况进行考核 或提前考核 评定为 合格 的 人 评定为 不合格 的 人 名单附后 同时 请 将此考核结果通知其本人 二 如考核评定为 不合格 的医师 请你机构立即停止其本人 的执业活动 并通知其到二级以上医疗机构相应的执业专业培训 3 至 6 个月 经该机构考核后出具培训合格证明 再到我局指定的考核 机构接受考核评定 如再次考核仍不合格 我局将注销其执业注册资 格 并收回 医师执业证书 三 请于 2009 年 6 月 1 日至 6 月 20 日期间 持本通知和考核结 果为 合格 的医师的资格证书 执业证书到 办 理相关手续 四 联系电话 特此通知 卫生局 盖章 年 月 日 领取人签字 联系电话 20 附表 医师定期考核结果一览表医师定期考核结果一览表 医师执业注册所在医疗机构名称 姓名性别执业类别执业专业考核程序考核结果 21 附件 14 2009 年度医师定期考核报表年度医师定期考核报表 填报单位 盖章 填报人 年 月 日 定期考核医师人数定期考核医师人数提前考核医师人数提前考核医师人数总总 计计 注册机关注册机关 合格合格不合格不合格小计小计合格合格不合格不合格小计小计合格合格不合格不合格合计合计 总总 计计 注 此表以市 县级卫生局为单位填报 22 附件 15 医师定期考核档案医师定期考核档案 姓 名 医师执业机构 科室 医师定期考核 类别 医师定期考核 级别 医师定期考核 专业 医师资格证书 编码 医师执业证书 编码 填 表 时 间 年 月 日 遵义市卫生局制 23 填表及归档说明 1 根据 遵义市 医师定期考核管理办法 实施方案 要求 医师定期 考核实行 医师个人考核档案管理制度 2 本档案供取得临床 口腔 公卫和中医类别执业 助理 医师 在执 业期间首次定期考核时使用 第二次以后的定期考核仅使用 医师定 期考核表 3 一律用钢笔填写 内容要具体 真实 字迹要端正清楚 4 封面 表 1 4 由本人填写 医师执业注册机构核准并加盖公章 5 表内的年月时间 一律用公历阿拉伯数字填写 6 医师定期考核类别请填写临床 中医 口腔或公共卫生类别 7 医师定期考核级别请填写执业医师或执业助理医师 8 医师定期考核专业请填写医师执业证书中明确的具体专业 8 本档案表一式二份 一份存入本人执业注册所在机构的人事档案 一 份存入考核机构本人医师定期考核档案 9 医师定期考核档案内将以下材料归档 1 医师本人的述职报告 2 医师定期考核表 3 医师行为记录表 4 医师定期考核执行简易程序申请表 限符合简易程序者 5 医师资格证书 医师执业证书 复印件 6 医师最高学历 学位证书复印件 7 医师资格认定申请审核表 复印件 限直接认定医师资格者 8 医师授予资格表原件或复印件 限通过医考取得医师资格者 9 按照医师执业岗位需要 必须具备的岗位培训或考试取得的各类 证书复印件 如 全科医师培训合格证书 母婴保健合格证 10 有关医师在执业活动中获得奖励 处罚记录等 24 表 1 基基 本本 情情 况况 姓 名性别民 族 出生年月籍贯 参加工作 时间 最高学历 取得时间 学位 小二寸 免冠照片 身份证号码 执业机构 单位 名称 确 医师执业范围及科室 单位通讯地址 单位 邮政编码 联系电话传真 现任专业技术职务及 任职时间 聘用单位 现有专业技术职务 任职资格及取得时间 审批机关 何时何地受何种处分 人事档案存放单位 地址及邮政编码 25 表 2 学学 习习 简简 历历 起 止 年 月 学校及系 专业 肄 毕 业 结 学 位证明人 工工 作作 经经 历历