烟酸类药物在调脂治疗中应用的专家共识

大量的循证医学证据显示他汀类药物有效降低胆固醇尤其是低密度大量的循证医学证据显示他汀类药物有效降低胆固醇尤其是低密度 脂蛋白胆固醇 脂蛋白胆固醇 LDL CLDL C 水平 显著降低了不同胆固醇水平和心血管病 水平 显著降低了不同胆固醇水平和心血管病 危险人群的冠心病发病率 死亡率 然而 他汀类药物相关指标试验危险人群的冠心病发病率 死亡率 然而 他汀类药物相关指标试验 显示 降低显示 降低LDL CLDL C仅使非致死性心肌梗死和冠心病死亡减少仅使非致死性心肌梗死和冠心病死亡减少3030 使用 使用 他汀类药物的患者仍存在再次发生冠脉事件的危险 他汀类药物的患者仍存在再次发生冠脉事件的危险 近年来的流行病学证据显示近年来的流行病学证据显示TGTG HDL CHDL C LpLp a a 是心血管疾病的重 是心血管疾病的重 要危险因素 其中要危险因素 其中HDL CHDL C的降低日益受到重视 临床及流行病学研究显的降低日益受到重视 临床及流行病学研究显 示 示 HDL CHDL C水平与冠心病的危险呈负相关 水平与冠心病的危险呈负相关 HDL CHDL C水平每增加水平每增加 1mg dl1mg dl 0 026mmol L0 026mmol L 心血管事件降低 心血管事件降低2 3 2 3 随着年龄的增长 随着年龄的增长 HDL CHDL C对心血管危险的预测力增加 并可能超过对心血管危险的预测力增加 并可能超过LDL CLDL C 因此 升高因此 升高 HDL CHDL C具有重要的临床价值 改善生活方式 如控制饮食 减轻体重和具有重要的临床价值 改善生活方式 如控制饮食 减轻体重和 增加体力活动有助于升高增加体力活动有助于升高HDL CHDL C 在现有的调脂药物中 在现有的调脂药物中 烟酸和贝特类烟酸和贝特类 药物均可增加药物均可增加HDL CHDL C 其中烟酸疗效更为显著 其中烟酸疗效更为显著 虽然部分他汀类药物有 虽然部分他汀类药物有 轻度增加轻度增加HDL CHDL C的作用 但大剂量他汀治疗并不能使的作用 但大剂量他汀治疗并不能使HDL CHDL C进一步增加 进一步增加 甚至有降低甚至有降低HDL CHDL C的作用 因此 对的作用 因此 对HDL CHDL C降低的患者 他汀类药物不降低的患者 他汀类药物不 具优势 具优势 2020世纪世纪5050年代中期烟酸作为调脂药物使用 由于烟酸的副作用较大 年代中期烟酸作为调脂药物使用 由于烟酸的副作用较大 患者难以耐受 其临床应用受到限制 近年来 随着烟酸类药物剂型患者难以耐受 其临床应用受到限制 近年来 随着烟酸类药物剂型 的改进和烟酸衍生物的出现 烟酸类药物因具有增加的改进和烟酸衍生物的出现 烟酸类药物因具有增加HDL CHDL C 和降低甘和降低甘 油三酯的作用重新受到关注 根据现有的国内外临床试验证据以及专油三酯的作用重新受到关注 根据现有的国内外临床试验证据以及专 家的临床经验 对烟酸类药物的调脂作用及地位进行评估并达成专家家的临床经验 对烟酸类药物的调脂作用及地位进行评估并达成专家 共识 旨在指导临床医生正确使用烟酸类药物 充分发挥烟酸类药物共识 旨在指导临床医生正确使用烟酸类药物 充分发挥烟酸类药物 在调脂治疗中的优势 在调脂治疗中的优势 一一 烟烟酸酸类类药药物物的的调调脂脂作作用用 烟酸类药物具有广谱的调脂作用 可作为单一或联合治疗用药 用于烟酸类药物具有广谱的调脂作用 可作为单一或联合治疗用药 用于 高甘油三酯血症和混合性高脂血症患者 在高甘油三酯血症和混合性高脂血症患者 在HDL CHDL C降低或合并降低或合并TGTG增高时增高时 尤为适用 尤为适用 烟酸最早作为烟酸最早作为B B族维生素用作营养添加剂 大剂量的烟酸则具有明显族维生素用作营养添加剂 大剂量的烟酸则具有明显 调脂作用调脂作用 目前认为烟酸的调脂作用具有以下特点 目前认为烟酸的调脂作用具有以下特点 全面调脂总胆全面调脂总胆 固醇降低 固醇降低 TCTC 1515 3030 LDL CLDL C降低降低5 5 2525 甘油三酯降低 甘油三酯降低 TGTG 2020 5050 Lp a Lp a 降低降低2020 3030 降低载脂蛋白 降低载脂蛋白B B apoBapoB 和载脂蛋白和载脂蛋白E apoE E apoE HDL CHDL C升高 升高 1515 3535 和载脂蛋白 和载脂蛋白 apoAIapoAI 升高 在现有的调脂药物中 升高 在现有的调脂药物中 烟酸升高烟酸升高HDL CHDL C的作用最强 的作用最强 目前唯一目前唯一 具有降低具有降低Lp a Lp a 的调脂药物的调脂药物 改变改变HDLHDL亚组分亚组分 提高提高HDL CHDL C2 2 HDL C HDL C3 3的的 比值 增加比值 增加apoAI apoAII apoAI apoAII 增加增加HDLHDL体积体积 减少减少HDLHDL密度 密度 烟酸的调脂作用主要通过减少脂质的生成和促进其分解实现烟酸的调脂作用主要通过减少脂质的生成和促进其分解实现 抑抑 制脂肪组织内的甘油酯酶活性 抑制脂肪组织的动员 从而减少肝脏制脂肪组织内的甘油酯酶活性 抑制脂肪组织的动员 从而减少肝脏 VLDLVLDL的合成 增强脂蛋白脂酶 的合成 增强脂蛋白脂酶 LPLLPL 的活性 促进血浆 的活性 促进血浆TGTG的水解 减的水解 减 少少apoBapoB的合成 促进的合成 促进VLDLVLDL的分解代谢 而降低的分解代谢 而降低VLDL CVLDL C和和TGTG的水平 的水平 减少胆固醇合成与甘氨酸结合成烟尿酸 降低肝脏对辅酶减少胆固醇合成与甘氨酸结合成烟尿酸 降低肝脏对辅酶A A的利用 从的利用 从 而抑制胆固醇的合成 抑制肝脏合成而抑制胆固醇的合成 抑制肝脏合成VLDLVLDL 由其转化为亦减少 从而 由其转化为亦减少 从而 降低降低TCTC和和LDL CLDL C 选择性抑制肝脏对选择性抑制肝脏对HDL CHDL C中中apoA IapoA I的摄取和降解 的摄取和降解 降低降低apoA IapoA I的分解速度 从而升高的分解速度 从而升高HDL CHDL C水平并改变其亚型分布等 水平并改变其亚型分布等 烟酸与其它调脂药物疗效比较如表烟酸与其它调脂药物疗效比较如表1 1所示 烟酸升高所示 烟酸升高HDL CHDL C作用最强 作用最强 是降低是降低Lp a Lp a 的最有效药物 烟酸和贝特类药物均具有降低的最有效药物 烟酸和贝特类药物均具有降低TGTG作用 他作用 他 汀和树脂降低汀和树脂降低LDL CLDL C的作用较为显著 的作用较为显著 表表1 1 各三类药物对脂质的影响各三类药物对脂质的影响 药物药物 LDL CLDL CTGTGHDL CHDL CLpLp a a 烟酸类烟酸类 5 5 25 25 20 20 50 50 15 15 35 35 20 20 30 30 他汀类他汀类 18 18 55 55 7 7 30 30 5 5 15 15 贝特类贝特类 5 5 20 20 20 20 50 50 10 10 20 20 树脂类树脂类 15 15 30 30 可变可变 3 3 5 5 二二 烟烟酸酸类类药药物物的的安安全全性性 三种不同剂型的烟酸类药物耐受性和安全性存在差别 三种不同剂型的烟酸类药物耐受性和安全性存在差别 推荐选用中效推荐选用中效 型烟酸 下列情况不适于使用烟酸 型烟酸 下列情况不适于使用烟酸 活动性溃疡或近期有动脉出血 活动性溃疡或近期有动脉出血 对烟酸或产品中任何其他成分过敏者 对烟酸或产品中任何其他成分过敏者 严重的或原因未明肝功严重的或原因未明肝功 能损害 能损害 严重痛风或酗酒患者 怀孕或哺乳期妇女 严重痛风或酗酒患者 怀孕或哺乳期妇女 根据药代动力学的差别 目前临床应用的烟酸制剂可分为三类 速根据药代动力学的差别 目前临床应用的烟酸制剂可分为三类 速 释型 释型 ImmediateImmediate ReleaseRelease IRIR 即短效型 持续释放型 即短效型 持续释放型 SustainedSustained ReleaseRelease SRSR 即长效型 延长缓释型 即长效型 延长缓释型 ExtentedExtented ReleaseRelease ERER 即中 即中 效型 此外 烟酸衍生物也在临床广泛使用 效型 此外 烟酸衍生物也在临床广泛使用 烟酸的不良反应与其代谢途径有关 烟酸的不良反应与其代谢途径有关 烟酸主要由肝脏进行代谢烟酸主要由肝脏进行代谢 通 通 过两种途径生成代谢产物 共轭途径和酰胺化途径 酰胺化途径容量过两种途径生成代谢产物 共轭途径和酰胺化途径 酰胺化途径容量 小 亲和力高 通过该途径可合成烟酰胺 此后再经衍生和代谢生成小 亲和力高 通过该途径可合成烟酰胺 此后再经衍生和代谢生成 多种嘧啶 而共轭途径容量大 亲和力低 在酰胺化途径饱和后 烟多种嘧啶 而共轭途径容量大 亲和力低 在酰胺化途径饱和后 烟 酸与甘氨酸产生共轭 形成烟尿酸 经尿排泄 酸与甘氨酸产生共轭 形成烟尿酸 经尿排泄 普通型烟酸为结晶状 易溶解 易吸收的短效制剂 口服后普通型烟酸为结晶状 易溶解 易吸收的短效制剂 口服后30 30 60min60min达血药浓度高峰 大部分药物通过共轭途径进行代谢生成烟尿酸达血药浓度高峰 大部分药物通过共轭途径进行代谢生成烟尿酸 有扩血管作用 潮红的发生多见 肝脏毒性小 普通烟酸不良反 有扩血管作用 潮红的发生多见 肝脏毒性小 普通烟酸不良反 应较多 主要有皮肤反应 皮肤潮红是最常见的副反应 另外 其他应较多 主要有皮肤反应 皮肤潮红是最常见的副反应 另外 其他 系统的不良反应包括胃肠道症状 达系统的不良反应包括胃肠道症状 达2020 肝功能异常 烟酸 肝功能异常 烟酸3g d3g d 时 肝脏转氨酶升高约时 肝脏转氨酶升高约5 5 尿酸升高 尿酸升高 5 5 1010 血糖升高 血糖升高 达 达1010 等 相当部分的患者难以耐受普通型烟酸 这是限制其临 等 相当部分的患者难以耐受普通型烟酸 这是限制其临 床广泛使用的重要原因 床广泛使用的重要原因 长效型烟酸为长效制剂 溶解释放时间多在长效型烟酸为长效制剂 溶解释放时间多在12h12h以上 早在上世纪以上 早在上世纪6060 年代即已出现 药物大多经酰胺化途径代谢 虽然皮肤潮红不良反应年代即已出现 药物大多经酰胺化途径代谢 虽然皮肤潮红不良反应 较普通型减少 但是胃肠道反应和肝毒性发生率高 也未能普遍应用较普通型减少 但是胃肠道反应和肝毒性发生率高 也未能普遍应用 于临床 肝功能损害表现为转氨酶升高于临床 肝功能损害表现为转氨酶升高 碱性磷酸酶升高碱性磷酸酶升高 胆红素增胆红素增 加 加 中效缓释型烟酸其溶解释放时间为中效缓释型烟酸其溶解释放时间为8 12h8 12h之间 于这种剂型的之间 于这种剂型的ERER烟酸烟酸 两条代谢途径较为平衡 潮红和肝毒性的发生均少见 中效缓释型与两条代谢途径较为平衡 潮红和肝毒性的发生均少见 中效缓释型与 普通型和长效型具有相同的降脂效果 而耐受性和安全性优于其他两普通型和长效型具有相同的降脂效果 而耐受性和安全性优于其他两 种剂型 种剂型 ERER型烟酸具有良好的安全性 耐受性和依从性 且与他汀类型烟酸具有良好的安全性 耐受性和依从性 且与他汀类 无配伍禁忌 在现有烟酸制剂中 无配伍禁忌 在现有烟酸制剂中 FDAFDA批准批准ERER型烟酸是唯一有效 安全型烟酸是唯一有效 安全 的调脂药物 的调脂药物 三三 烟烟酸酸类类与与其其他他降降脂脂药药物物的的联联合合应应用用 调脂药物的联合使用能够增强全面调脂疗效及提高安全性 烟酸类与调脂药物的联合使用能够增强全面调脂疗效及提高安全性 烟酸类与 他汀类等药物联合使用 获得协同和增强的调脂效果 有助于全面改他汀类等药物联合使用 获得协同和增强的调脂效果 有助于全面改 善血脂谱 并可避免大剂量他汀类药物不良反应之忧 特别适用于高善血脂谱 并可避免大剂量他汀类药物不良反应之忧 特别适用于高 胆固醇血症合并低胆固醇血症合并低HDL CHDL C水平或高甘油三酯血症的患者 水平或高甘油三酯血症的患者 在在20062006年年 临床治疗学杂志临床治疗学杂志 ClinicalClinical TherapeuticsTherapeutics 他汀他汀 类药物相关不良事件的荟萃分析类药物相关不良事件的荟萃分析 中 汇总了中 汇总了1818项临床研究 包括项临床研究 包括7 7万万 多例服用他汀类药物的患者 结果显示 与安慰剂相比 他汀类药物多例服用他汀类药物的患者 结果显示 与安慰剂相比 他汀类药物 降低心血管事件 心肌梗死 血管重建 中风及心血管病死亡 的风降低心血管事件 心肌梗死 血管重建 中风及心血管病死亡 的风 险达险达2626 P 0 01P 0 01 同时也增加了不良事件的风险达 同时也增加了不良事件的风险达3939 若对高 若对高 危患者采用强化降脂策略 使危患者采用强化降脂策略 使LDL CLDL C水平降至水平降至80mg dl80mg dl或以下 在增加或以下 在增加 他汀剂量的同时不良反应也随之增多 烟酸类药可以协同他汀类药物他汀剂量的同时不良反应也随之增多 烟酸类药可以协同他汀类药物 进一步降低进一步降低LDL CLDL C 而且在降低 而且在降低TGTG 升高 升高HDL CHDL C方面又强于他汀类药物 方面又强于他汀类药物 常规剂量的他汀类联合烟酸类治疗既能达到调脂目标 又可避免严重常规剂量的他汀类联合烟酸类治疗既能达到调脂目标 又可避免严重 不良反应 目前 缓释型烟酸 不良反应 目前 缓释型烟酸 1000mg1000mg 和洛伐他汀 和洛伐他汀 40mg40mg 的复方 的复方 降脂药 已获降脂药 已获FDAFDA批准上市 近期临床试验的结果显示 烟酸复合制剂批准上市 近期临床试验的结果显示 烟酸复合制剂 在全面改善血脂谱方面优于常用他汀类药物 且联合用药肝损害 肌在全面改善血脂谱方面优于常用他汀类药物 且联合用药肝损害 肌 病等发生率与单用他汀类药物相似 其安全性 耐受性较好 因此 病等发生率与单用他汀类药物相似 其安全性 耐受性较好 因此 混合性高脂血症或高胆固醇血症合并混合性高脂血症或高胆固醇血症合并HDL CHDL C 降低的患者 在使用他汀降低的患者 在使用他汀 类药物降低类药物降低LDL CLDL C的基础上 可联合使用烟酸类药物治疗以达到更好的的基础上 可联合使用烟酸类药物治疗以达到更好的 调脂效果 他汀类药物与烟酸类药物合用发生肌病的危险低于他汀类调脂效果 他汀类药物与烟酸类药物合用发生肌病的危险低于他汀类 联用贝特类药物 联用贝特类药物 四四 烟烟酸酸类类药药物物与与糖糖尿尿病病调调脂脂治治疗疗 糖尿病患者的调脂治疗的首要目标仍是降低糖尿病患者的调脂治疗的首要目标仍是降低LDL CLDL C 烟酸不作为一线用烟酸不作为一线用 药 普通烟酸不用于糖代谢异常的调脂治疗 药 普通烟酸不用于糖代谢异常的调脂治疗 ERER型烟酸剂和烟酸衍生型烟酸剂和烟酸衍生 物在糖尿病人和糖耐量异常中应用并不使血糖难以控制 物在糖尿病人和糖耐量异常中应用并不使血糖难以控制 ERER型烟酸可型烟酸可 作为糖尿病患者不能耐受他汀或贝特时 或使用他汀或贝特等无法充作为糖尿病患者不能耐受他汀或贝特时 或使用他汀或贝特等无法充 分降脂达标时的一个新选择 分降脂达标时的一个新选择 2 2型糖尿病血脂异常呈现致动脉粥样硬化血脂谱 型糖尿病血脂异常呈现致动脉粥样硬化血脂谱 TGTG升高 升高 HDL CHDL C降降 低 小而密低 小而密LDLLDL升高 烟酸具有广泛的调脂作用 可全面矫正糖尿病升高 烟酸具有广泛的调脂作用 可全面矫正糖尿病 患者血脂异常 患者血脂异常 由于烟酸可升高血糖 不利于糖尿病病人血糖控制 由于烟酸可升高血糖 不利于糖尿病病人血糖控制 加重胰岛素抵抗 不主张糖耐量异常和糖尿病患者使用普通型烟酸加重胰岛素抵抗 不主张糖耐量异常和糖尿病患者使用普通型烟酸 近年来 一些小规模的研究评价烟酸缓释片对近年来 一些小规模的研究评价烟酸缓释片对2 2型糖尿病血脂异常患型糖尿病血脂异常患 者的疗效 安全性与药物耐受性 结果表明 者的疗效 安全性与药物耐受性 结果表明 1616周 周 6 6月内小剂量月内小剂量 1000mg d1000mg d 1500mg d1500mg d ERER型烟酸在改善糖尿病血脂异常的同时 并型烟酸在改善糖尿病血脂异常的同时 并 没有使血糖恶化 在动脉性疾病的复合干预治疗试验研究 没有使血糖恶化 在动脉性疾病的复合干预治疗试验研究 ADMITADMIT 中 中 治疗组糖尿病患者的治疗组糖尿病患者的HbAHbA1C 1C水平无明显改变 水平无明显改变 烟酸衍生物烟酸衍生物 阿西莫司 阿西莫司 AcipimoxAcipimox 经过二十余年的临床应用表 经过二十余年的临床应用表 明 降脂疗效确切 可改善明 降脂疗效确切 可改善2 2型糖尿病患者血脂紊乱 对胰岛素抵抗和型糖尿病患者血脂紊乱 对胰岛素抵抗和 糖耐量的影响较小 但仍存在不同报道 作为二线用药 治疗高甘糖耐量的影响较小 但仍存在不同报道 作为二线用药 治疗高甘 油三酯血症 混合性高脂血症或部分高胆固醇血症有其优越性 并且油三酯血症 混合性高脂血症或部分高胆固醇血症有其优越性 并且 安全性好 安全性好 五五 烟烟酸酸类类药药物物与与冠冠心心病病防防治治 冠心病降脂治疗首选他汀类药物 以降低冠心病降脂治疗首选他汀类药物 以降低LDL CLDL C为首要目标 长期应用为首要目标 长期应用 烟酸的临床研究也表明能显著减少烟酸的临床研究也表明能显著减少CHDCHD心血管事件和死亡率的意义 烟心血管事件和死亡率的意义 烟 酸与他汀联合治疗的获益超过单用他汀的效果 烟酸与冠心病一级预酸与他汀联合治疗的获益超过单用他汀的效果 烟酸与冠心病一级预 防和二级预防的证据仍待积累 按照防和二级预防的证据仍待积累 按照ATPIIIATPIII补充报告建议 对于合并补充报告建议 对于合并 低低HDL CHDL C和高甘油三酯血症的冠心病高危患者 在降低和高甘油三酯血症的冠心病高危患者 在降低LDL CLDL C的基础上 的基础上 应考虑加用烟酸或贝特类药物 应考虑加用烟酸或贝特类药物 在现有的调脂治疗药物中 他汀类药物对于冠心病一级和二级预防在现有的调脂治疗药物中 他汀类药物对于冠心病一级和二级预防 具有最为充分的获益证据 烟酸类调脂治疗在冠心病防治中是他汀治具有最为充分的获益证据 烟酸类调脂治疗在冠心病防治中是他汀治 疗的有益补充 几十年来 相继报道了数项有关临床终点疗效评价的疗的有益补充 几十年来 相继报道了数项有关临床终点疗效评价的 烟酸临床试验 这些研究大多显示烟酸类可减少严重冠脉事件的发生烟酸临床试验 这些研究大多显示烟酸类可减少严重冠脉事件的发生 及总病死率 但试验为数尚少 规模仍待扩大 尚需积累更多的循证及总病死率 但试验为数尚少 规模仍待扩大 尚需积累更多的循证 医学研究资料 冠心病药物治疗方案研究医学研究资料 冠心病药物治疗方案研究 CDP CDP 入选近入选近40004000例心肌梗例心肌梗 死后男性患者 烟酸组死后男性患者 烟酸组11191119例 安慰剂组例 安慰剂组27892789例 治疗例 治疗6 6年 非致死性年 非致死性 心肌梗死的发病率显著降低心肌梗死的发病率显著降低27 27 在随后进行的 在随后进行的9 9年随访研究 总共年随访研究 总共1515 年 仍显示烟酸可使心肌梗死病史患者的病死风险降低年 仍显示烟酸可使心肌梗死病史患者的病死风险降低11 11 家族性动 家族性动 脉粥样硬化治疗研究脉粥样硬化治疗研究 FATS FATS 中 中 146146例高脂血症患者分为常规治疗组 例高脂血症患者分为常规治疗组 洛伐他汀洛伐他汀 考来替泊组和烟酸考来替泊组和烟酸 考来替泊组 经过考来替泊组 经过2 2年半治疗后 常规治年半治疗后 常规治 疗组有疗组有46 46 患者冠脉病变进展 患者冠脉病变进展 11 11 患者消退 而烟酸患者消退 而烟酸 考来替泊组分别考来替泊组分别 为为25 25 和和39 39 联合组临床事件发生率 联合组临床事件发生率4 2 4 2 明显低于常规组明显低于常规组 19 2 P 0 00119 2 P 0 001 HDLHDL动脉粥样硬化治疗研究 动脉粥样硬化治疗研究 HATSHATS 表明 与安 表明 与安 慰剂比较 辛伐他汀 平均用量慰剂比较 辛伐他汀 平均用量13mg d13mg d 和烟酸 平均用量 和烟酸 平均用量2 4g2 4g 联 联 合组显著降低一级复合心血管终点事件 合组显著降低一级复合心血管终点事件 6060 P 0 02P 0 02 定量冠脉 定量冠脉 造影治疗组显示动脉粥样硬化斑块消退造影治疗组显示动脉粥样硬化斑块消退0 40 4 P 0 001 P 0 001 安慰剂组冠安慰剂组冠 脉狭窄进展脉狭窄进展3 93 9 在代谢综合征亚组 辛伐他汀联合烟酸组降低心血 在代谢综合征亚组 辛伐他汀联合烟酸组降低心血 管事件管事件4040 冠脉病变进展减少 冠脉病变进展减少9090 动脉粥样硬化降脂 动脉粥样硬化降脂 CLAS CLAS 研究研究 及其随访研究表明烟酸可减缓病情进展和减少冠脉缺血事件 及其随访研究表明烟酸可减缓病情进展和减少冠脉缺血事件 ARBITER2ARBITER2为随机 双盲 安慰剂对照试验 结果表明对于确诊为随机 双盲 安慰剂对照试验 结果表明对于确诊CHDCHD合并合并 低低HDL CHDL C患者患者 在长期应用他汀类药物的基础上在长期应用他汀类药物的基础上 加用缓释烟酸治疗可以加用缓释烟酸治疗可以 延缓颈动脉粥样硬化的进展 虽然该研究为替代终点 但可以间接推延缓颈动脉粥样硬化的进展 虽然该研究为替代终点 但可以间接推 测该研究对心血管疾病防治的潜在意义 为全面调脂提供了新的依据 测该研究对心血管疾病防治的潜在意义 为全面调脂提供了新的依据 六六 展展 望望 降低降低LDL CLDL C是调脂治疗的首要目标 但不是调脂的惟一目标 从单纯是调脂治疗的首要目标 但不是调脂的惟一目标 从单纯 降脂走向全面调脂治疗是一新的趋势 为烟酸在临床应用中重新受到降脂走向全面调脂治疗是一新的趋势 为烟酸在临床应用中重新受到 重视提供了契机 重视提供了契机 ATPIIIATPIII重新界定低重新界定低HDL CHDL C和高和高TGTG血症的截点标准 也血症的截点标准 也 显示了对这两类血脂异常的重视 显示了对这两类血脂异常的重视 调脂的理论和实践正处在一个不断发展和完善的阶段 烟酸类药物调脂的理论和实践正处在一个不断发展和完善的阶段 烟酸类药物 的调脂治疗建议是基于现有的资料提出的阶段性认识 随着研究的不的调脂治疗建议是基于现有的资料提出的阶段性认识 随着研究的不 断深入 尤其是以临床终点为疗效评估依据试验的开展 现有的认识断深入 尤其是以临床终点为疗效评估依据试验的开展 现有的认识 也将不断得到修正 充实和完善 也将不断得到修正 充实和完善 附附 烟酸类药物的使用方法和注意事项 烟酸类药物的使用方法和注意事项 建议建议从低剂量开始逐渐增为理想剂量 第从低剂量开始逐渐增为理想剂量 第1 1到到4 4周推荐剂量为每晚周推荐剂量为每晚 0 5g0 5g 5 5 8 8周增加为每晚周增加为每晚1g 1g 8 8周后根据疗效及耐受性调整用药 最大周后根据疗效及耐受性调整用药 最大 量量2g 2g 日 维持剂量推荐日 维持剂量推荐1g1g 2g 2g 日 睡前服药 服药前半小时可预防日 睡前服药 服药前半小时可预防 性服用阿司匹林性服用阿司匹林325mg325mg等可降低潮红发生的频率与程度 或服前宜进食等可降低潮红发生的频率与程度 或服前宜进食 少量低脂饮食少量低脂饮食 如香蕉 低脂奶和饼干等如香蕉 低脂奶和饼干等 避免与酒精 辛辣食物和避免与酒精 辛辣食物和 热饮料同服 热饮料同服 ERER型烟酸片不能掰开或嚼服 漏服药物时不要追加服用 型烟酸片不能掰开或嚼服 漏服药物时不要追加服用 参考文献参考文献 1 1 BrownBrown BG BG ZhaoZhao X Q X Q ChaitChait A A etet al al SimvastatinSimvastatin andand niacin niacin antioxidantantioxidant vitamins vitamins oror thethe combinationcombination forfor thethe preventionprevention ofof coronarycoronary disease disease N N EnglEngl J J MedMed 2001 345 22 1583 922001 345 22 1583 92 2 2 AmericanAmerican DiabetesDiabetes AssociationAssociation PositionPosition Statement Statement DyslipidemiaDyslipidemia managementmanagement inin adultsadults withwith diabetes diabetes DiabetesDiabetes CareCare 2004 27 Suppl2004 27 Suppl 1 S68 711 S68 71 3 3 TaylorTaylor AJ AJ SullenbergerSullenberger LE LE LeeLee HJ HJ etet al al ArterialArterial BiologyBiology forfor thethe InvestigationInvestigation ofof thethe TreatmentTreatment EffectsEffects ofof ReducingReducing CholesterolCholesterol ARBITER ARBITER 2 2 a a double blind double blind placebo placebo controlledcontrolled studystudy ofof extended releaseextended release niacinniacin onon atherosclerosisatherosclerosis progressionprogression inin secondarysecondary preventionprevention patientspatients treatedtreated withwith statins statins CirculationCirculation 2004 110 23 3512 72004 110 23 3512 7 4 4 GuytonGuyton JR JR Extended releaseExtended release niacinniacin forfor modifyingmodifying thethe lipoproteinlipoprotein profile profile ExpertExpert OpinOpin PharmacotherPharmacother 2004 5 6 1385 2004 5 6 1385 9898 5 5 MichaelMichael P P Kane Kane Pharm D Pharm D RobertRobert A A Hamilton Hamilton Pharm D Pharm D ElizabethElizabeth Addesse Addesse Pharm D etPharm D et al al CholesterolCholesterol andand GlycemicGlycemic EffectsEffects ofof NiaspanNiaspan inin PatientsPatients withwith TypeType 2 2 Diabetes Diabetes PharmacotherapyPharmacotherapy 2001 21 12 1473 1478 2001 21 12 1473 1478 6 6 GuptaGupta EK EK ItoIto MK MK LovastatinLovastatin andand extended releaseextended release niacinniacin combinationcombination product theproduct the firstfirst drugdrug combinationcombination forfor thethe managementmanagement ofof hyperlipidemia hyperlipidemia HeartHeart Dis Dis 2002 4 2 124 372002 4 2 124 37 7 7 GrundyGrundy SM SM VegaVega GL GL McGovernMcGovern ME ME etet al al Efficacy Efficacy safety safety andand tolerabilitytolerability ofof once dailyonce daily niacinniacin forfor thethe treatmenttreatment ofof dyslipidemiadyslipidemia associatedassociated withwith typetype 2 2 diabetes diabetes resultsresults ofof thethe assessmentassessment ofof diabetesdiabetes controlcontrol andand evaluationevaluation ofof thethe efficacyefficacy ofof niaspanniaspan trial trial ArchArch InternIntern MedMed 20022002 JulJul 22 162 14 1568 7622 162 14 1568 76 8 8 TaherTaher TH TH DzavikDzavik V V ReteffReteff EM EM etet al al TolerabilityTolerability ofof statin fibratestatin fibrate andand statin niacinstatin niacin combinationcombination therapytherapy inin dyslipidemicdyslipidemic patientspatients atat highhigh riskrisk forfor cardiovascularcardiovascular events events AmAm J J CardiolCardiol 20022002 FebFeb 15 89 4 390 415 89 4 390 4 9 9 DuvallDuvall WL WL BlazingBlazing MA MA SaxenaSaxena S S etet al al TargetingTargeting cardiovascularcardiovascular riskrisk associatedassociated withwith bothboth lowlow densitydensity andand highhigh densitydensity lipoproteinslipoproteins usingusing statin niacinstatin niacin combinationcombination therapy therapy J J CardiovascCardiovasc RiskRisk 20022002 Dec 9 6 339 47Dec 9 6 339 47 10 10 KashyapKashyap ML ML McGovernMcGovern ME ME BerraBerra K K etet al al Long termLong term safetysafety andand efficacyefficacy ofof a a once dailyonce daily niacin lovastatinniacin lovastatin formulationformulation forfor patientspatients withwith dyslipidemia dyslipidemia AmAm J J CardiolCardiol 20022002 MarMar 15 89 6 672 815 89 6 672 8 11 11 BaysBays HE HE DujovneDujovne CA CA McGovernMcGovern ME ME etet al al ComparisonComparison ofof once daily once daily niacinniacin extended release lovastatinextended release lovastatin withwith standardstandard dosesdoses ofof atorvastatinatorvastatin andand simvastatinsimvastatin the the ADvicorADvicor VersusVersus OtherOther Cholesterol ModulatingCholesterol Modulating AgentsAgents TrialTrial EvaluationEvaluation ADVOCATE ADVOCATE AmAm J J CardiolCardiol 20032003 MarMar 15 91 6 667 7215 91 6 667 72 12 Yeshurun12 Yeshurun D D HamoodHamood H H MoradMorad N N NaschitzNaschitz J J AcipimoxAcipimox Olbetam Olbetam asas a a secondarysecondary hypolipemichypolipemic agentagent inin combinedcombined hypertriglyceridemiahypertriglyceridemia andand hyperlipidemiahyperlipidemia HarefuahHarefuah 20002000 AprApr 16 138 8 650 316 138 8 650 3 17 Canner17 Canner PL PL FurbergFurberg CD CD McGovernMcGovern ME BenefitsME Benefits ofof niacinniacin inin patientspatients withwith versusversus withoutwithout thethe metabolicmetabolic syndromesyndrome andand healedhealed myocardialmyocardial infarctioninfarction from from thethe CoronaryCoronary DrugDrug Project Project AmAm J J Cardiol Cardiol 20062006 FebFeb 15 97 4 477 9 15 97 4 477 9 EpubEpub 20052005 DecDec 21 21 18 Cos