肺胀(慢阻肺)中医诊疗方案

肺病科优势病种诊疗规范肺病科优势病种诊疗规范 肺胀 慢性阻塞性肺疾病 肺胀 慢性阻塞性肺疾病 诊断 一 疾病诊断 一 中医诊断 1 有慢性肺系疾患病史多年 反复发作 经久难愈 多见于老年人 2 常因外感而诱发 其他如劳倦过度 情志刺激等也可诱发 3 临床表现为咳逆上气 痰多 胸部膨满 胀闷如塞 喘息 动则加剧 甚则 鼻煽气促 张口抬肩 烦躁 心慌等 胸部隆起呈桶状 叩之呈过清音 听诊 有痰鸣音及湿罗音 心音遥远 其病程缠绵 时轻时重 日久则见面色晦暗 唇甲紫绀 脘腹胀满 肢体浮肿 甚或喘脱等危重症候 4 日久可见心慌动悸 面唇紫绀 脘腹胀满 肢体浮肿 严重者可出现喘脱 或并发悬饮 鼓胀 痉厥 出血等 二 西医诊断 1 症状 慢性咳嗽 常为首发症状 初为间断性咳嗽 早晨较重 以后早晚或整日 均可有咳嗽 夜间咳嗽常不显著 少数患者无咳嗽症状 但肺功能显示某些气 流受限 咳痰 咳少量粘液性痰 清晨较多 合并感染时痰量增多 可有脓性痰 少数患者咳嗽不伴咳痰 气短或呼吸困难 是 COPD 的典型表现 早期仅于活动后出现 后逐渐加 重 严重时日常活动甚至休息时也感气短 喘息 部分患者 特别是重度患者可出现喘息症状 全身性症状 体重下降 食欲减退 外周肌肉萎缩和功能障碍 精神抑郁 和 或 焦虑等 2 体征 一般情况 粘膜及皮肤紫绀 严重时呈前倾坐位 球粘膜水肿 颈静脉充 盈或怒张 呼吸系统 呼吸浅快 辅助呼吸肌参与呼吸运动 严重时可呈胸腹矛盾呼 吸 桶状胸 胸廓前后径增大 肋间隙增宽 剑突下胸骨下角增宽 双侧语颤 减弱 肺叩诊可呈过清音 肺肝界下移 两肺呼吸音减低 呼气相延长 有时 可闻及干性啰音和 或 湿性啰音 心脏 可见剑突下心尖搏动 心脏浊音界缩小 心音遥远 剑突部心音较 清晰响亮 出现肺动脉高压和肺心病时 P2 A2 三尖瓣可闻收缩期杂音 腹部 肝界下移 右心功能不全时干颈反流征阳性 出现腹水移动性浊音 阳性 其他 长期低氧病例可见杵状指 趾 高碳酸血症或右心衰竭病例可出现双 下肢可凹形水肿 3 肺功能检查 FEV1 FVC 是评价气流受限的一项敏感指标 吸入支气管舒张剂后 FEV1 FVC 70 提示为不能完全可逆的气流受限 TLC FRC RV 增高和 VC 减低 提示肺过度充气 由于 TLC 增加不及 RV 增加程度明显 故 RV TLC 增高 DLCO 及 DLCO 与 VA 比值下降 表示肺弥散功能受损 提示肺泡间隔的 破坏及肺毛细血管床的丧失 支气管舒张试验 以吸入短效支气管舒张剂后 FEV1 改善率 12 且 FEV1 绝对值增加超过 200ml 作为支气管舒张试验阳性的判断标准 4 胸部 X 线影像学检查 X 线胸片检查 发病早期胸片可无异常 以后出现肺纹理增多 紊乱等非 特异性改变 发生肺气肿时可见相关表现 肺容积增大 胸廓前后径增长 肋 骨走向变平 肺野透亮度增高 横膈位置低平 心脏悬垂狭长 外周肺野纹理 纤细稀少等 并发肺动脉高压和肺源性心脏病时 除右心增大的 X 线征象外 还可有肺动脉圆锥膨隆 肺门血管影增大 右下肺动脉增宽和出现残根征 胸部 CT 检查 HRCT 对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大泡 的大小和数量 有很高的敏感性和特异性 有助于 COPD 的表型分析 对判断 肺大泡切除或外科减容手术的指征有重要价值 对 COPD 与其他疾病的鉴别诊 断有较大帮助 5 血气分析检查 可据以诊断低氧血症 高碳酸血症 酸碱平衡失调 呼吸衰竭及其类型 二 证候诊断 1 痰浊壅肺证 咳嗽痰多 色白黏腻或呈泡沫 短气喘息 稍劳即著 怕风汗 多 脘痞纳少 倦怠乏力 舌质偏淡 苔薄腻或厚腻 脉滑 2 痰热郁肺证 咳喘气短 痰黄稠黏 胸憋闷不能平卧 烦躁 大便秘结 小 便赤黄 口干渴 面部下肢浮肿 口唇发绀 舌红或紫绛 苔黄或黄腻 脉数 或滑数 3 痰蒙神窍证 咳喘 喉中痰鸣 神志恍惚 谵妄 烦躁不安 撮空理线 表 情淡漠 嗜睡昏迷 肢体抽搐 质绛或暗红 苔白腻或黄腻脉细滑数 4 阳虚水泛证 咳喘加重 动则尤甚 喘不能卧 面浮 下肢肿 甚至一身悉 肿 按之凹陷 胸部胀满有水 心悸心慌 咳痰清稀 脘痞纳差 少尿肢冷 舌胖质暗 苔白或白滑腻 脉沉细或沉涩无力 5 肺肾气虚证 呼吸浅短难续 声低气怯 甚则张口抬肩 倚息不能平卧 咳 嗽 痰白如沫 咳吐不利 胸闷心慌 形寒汗出 或腰酸肢冷 小便清长 舌 淡紫暗 脉沉细无力 治疗方案 一 辩证选择口服中药汤剂或中成药 1 痰浊壅肺证 治法 化痰降气 健脾益肺 方药 苏子降气汤和三子养亲汤加减 苏子 白芥子 莱菔子 葶苈子 橘红 法半夏 前胡 茯苓 中成药 固本咳喘片 4 片 每日 2 次 口服 2 痰热郁肺证 治法 清热宣肺 化痰行水 方药 麻杏石甘汤合五皮饮加减 麻黄 杏仁 生甘草 生石膏 桑白皮 陈皮 生姜皮 大腹皮 茯苓皮 中成药 橘红丸 12g 每日 2 次 温水送服 3 痰蒙神窍证 治法 涤痰开窍 醒神通便 方药 涤痰汤加减 半夏 胆南星 橘红 枳实 茯苓 人参 石菖蒲 竹茹 甘草 生姜 枣 中成药 送服安宫牛黄丸 静脉给药 清开灵注射液 40ml 加入 5 葡萄糖液体 500ml 中 每日 2 次 4 阳虚水泛证 治法 温肾健脾 化湿利水 方药 真武汤加减 熟附子 茯苓 白术 白芍 生姜 3 片 5 肺肾气虚证 治法 补肺纳肾 方药 平喘固本汤和补肺汤加减 党参 黄芪 甘草 熟地黄 胡桃肉 五味子 灵磁石 沉香 紫菀 款冬花 苏子 半夏 橘红 二 穴位贴敷 三 益肺灸 四 拔罐疗法 五 穴位注射 六 穴位埋线法 七 针灸 八 冬令膏方 辩证选用不同的补益方药 九 肺康复训练 采用肺康复训练技术 如呼吸操 缩唇呼吸 肢体锻炼等 或选用中医传统气功 引导等方法进行训练 十 护理调摄 根据病人情况进行个体化饮食和心理指导 十一 西医治疗 稳定期的治疗 1 药物治疗 1 支气管舒张剂 2 糖皮质激素 3 其他药物 4 祛痰药 5 抗 氧化剂 6 免疫调节剂 7 疫苗 2 氧疗 COPD 稳定期进行长期家庭氧疗对具有慢性呼吸衰竭的患者可提高生存率 长期家庭氧疗应在 级即极重度 COPD 患者应用 具体指征是 1 PaO2 55 mm Hg 或动脉血氧饱和度 SaO2 88 有或没有高碳酸血症 2 PaO255 60 mm Hg 或 SaO255 长期家庭氧疗一般是经鼻导管吸入氧气 流量 1 0 2 0 L min 吸氧持续时间 15 h d 3 康复治疗 康复治疗可以使进行性气流受限 严重呼吸困难而很少活动的患者改善活 动能力 提高生活质量 是 COPD 患者一项重要的治疗措施 它包括呼吸生理 治疗 肌肉训练 营养支持 精神治疗与教育等多方面措施 急性加重期的治疗 1 药物治疗 急性加重的药物治疗包括三大类 支气管扩张剂 全身糖皮质激素 和抗生素 2 氧疗 是急性加重住院的重要治疗 根据患者血氧情况调整并维持患者氧饱和 度 88 92 3 机械通气 4 合并症的治疗 COPD 和合并症 主要为心血管疾病 骨质疏松 焦虑和抑郁 肺癌 感染 代谢综合征和糖尿病等 COPD 常常和其他疾病合并存在 可对疾病的进展产 生显著影响 存在合并症不需要改变 COPD 的治疗 COPD 患者无论病情轻重 都可以出现合并症 对于合并症的治疗可根据相应疾病的治疗原则进行 疗效评价 一 评价标准 临床症状和呼吸困难为评价指标 在治疗期间每月对临床症状和呼吸困难 进行观察 治疗结束后进行评价 表 1 临床症状评分表 评分标准 症状得分 0123 咳嗽无仅早晨咳嗽全天时有咳嗽 加上早晨咳嗽 咳嗽频繁加 上早晨咳嗽 咳痰无昼夜咳痰 10 20ml 昼夜咳痰 20 30ml 昼夜咳痰 30ml 以上 喘息无较重活动偶发 不影响正常活 动 多数日常活动 发生 但休息 时不发生 休息时亦发 生 胸闷无偶有胸闷 尚 能耐受 胸闷时作 活 动加重 胸闷较甚 休息时亦发 生 气短无较重活动时即 感气短 稍事活动时即 感气短 休息时即感 气短 乏力无精神稍疲乏精神疲乏精神极度疲 乏 紫绀无口唇轻度紫绀口唇指甲中度 紫绀 口唇指甲重 度紫绀 表 2 呼吸困难评分标准 级别程度说明 0无除过度活动劳力外 无气短的呼吸问题 1轻度平地行走或上略斜坡时有气短问题 2中度因气短较同龄人平地行走得慢或以自己的步伐行走于平地