膝关节前交叉韧带损伤的诊疗PPT课件.ppt

膝前交叉韧带损伤的诊疗 运动医学科马甲升 1 膝关节的组成 由股骨内 外侧髁和胫骨平台以及髌骨构成 属于滑车关节 股骨远端的前部称为滑车 后部为股骨髁 分为股骨内髁和股骨外髁 胫骨平台中央有一前一后两个髁间棘 最大最复杂的关节 损伤机会亦较多 2 髌股关节 3 胫骨近端 胫骨平台 后倾角3 15 平均10 内侧胫骨平台凹陷 外侧胫骨平台凸起 4 关节 外侧胫股关节内侧胫股关节髌股关节胫腓关节 5 伸肌 股四头肌 股直肌 髂前上棘 中央部分 股外侧肌 股骨粗线外侧股内侧肌 股骨粗线内侧股中间肌 股骨前面由股神经支配 6 屈肌 股二头肌长头坐骨结节 短头股骨背面 止于腓骨头 功能 膝关节屈曲和外旋 由坐骨神经支配 半腱肌起于坐骨结节 止于胫骨上端内侧面 7 腘绳肌 股二头肌半膜肌 使膝关节屈曲 内旋 并能紧张膝关节囊 由坐骨神经支配 半腱肌 8 鹅足 缝匠肌股薄肌由闭孔神经支配半腱肌 9 半月板 无滑膜覆盖的组织冠状面呈三角形结构纤维软骨组织 由三组纤维交织构成 水平纤维呈前后走向构成半月板的主体 直纤维与斜纤维连接上下表面 放射状纤维连接半月板壁与游离缘 10 半月板 附着于非关节面的部位 外侧缘较厚 内侧较薄内侧半月板呈 C 形 后侧比前侧厚 外侧半月板近似呈 O 形 等厚血供主要来自边缘和骨膜关节囊相接处的血管及前后角附着部所进入的血管 外1 3有血供 至游离缘逐渐减少 内1 3无血供 营养来自关节液 11 半月板 12 半月板功能 润滑营养震荡吸收传导压力减少关节软骨磨损填充关节间隙防止过伸 13 软骨的成分 软骨细胞 占净重的5 细胞外基质 水65 80 II型胶原10 20 蛋白多糖4 7 软骨功能 吸收震荡 提供表面的润滑 14 前交叉韧带 起于胫骨平台内侧髁间嵴前方 向外 上 后走行 止于股骨外髁的内侧面成人前交叉韧带的长度约38mm 25 41mm 宽度约10mm 7 12mm 相对等长 变化小于2mm主要供血是膝中动脉分为前内侧束及后外侧束 15 后交叉韧带 起于胫骨平台髁间后窝后部近胫骨骺线处 其向内 上 前方延伸 止于股骨内髁外侧骨面前部髌下脂肪垫和滑膜分支是前十字交叉韧带血供主要来源 平均长度32 38mm 宽度约13mm 横截面31 2mm2 是ACL的1 5倍 胫骨止点 呈长方形 股骨止点 呈圆弧形分为前外束和后内束 16 前叉韧带 17 后叉韧带 18 正常ACL的解剖 特点起于胫骨隆突的前内方止于股骨外髁内侧面的后方有前内支和后外支两束纤维组成 外侧髁 粘膜韧带 脂肪垫 髌骨 股骨滑车 内侧髁 后交叉韧带 前交叉韧带 关节囊 股四头肌腱 19 正常ACL的解剖 性能 高度粘弹力性可拉长25 后恢复原长度营养 膝中动脉 膝外动脉 膝下动脉 还有滑液神经 胫神经的一部分降支 具有本体感觉神经未梢 能对肌肉韧带反射即刻作出反应 20 ACL防止胫骨过度前移PCL防止胫骨过度后移 交叉韧带 21 日常生活中ACL的强度 上楼梯70N平地步走210N慢跑时630N下陡坡485N青年人运动时可达1730N 22 正常ACL的生物力学 对抗胫骨前移第一层阻挡 关节囊及其韧带复合体 其中ACL占86 第二层阻挡 膝侧副韧带和半月板 23 ACL的损伤机制 撞击减速损伤膝关节急速扭转 24 ACL损伤的诊断 病史特点外伤史 车祸或运动损伤关节内积血 崩裂声 打软腿 givingway 体检急性期多存在关节积液前抽屉试验 Lachman试验 轴移试验可阳性 一定要双侧对照 膝关节体检须全面 以明确是否合并有其它韧带和半月板的损伤 25 典型的症状 患者受伤时常感觉到或听到砰的响声 不能继续活动 同时伴有膝关节血肿 陈旧性损伤常表现为膝关节不稳感 反复扭伤会出现膝关节积液 疼痛及绞索症状 脱膝感 Givingaway 诉大腿与小腿分离 有膝关节错位感 交叉韧带断裂 髌股关节疾患 后外侧不稳患者多见 26 膝关节检查 注意事项 要按照一定的次序以防遗漏双侧对比 先检查健侧不应孤立膝关节尽量充分暴露肢体按照视 触 动 量及特殊检查顺序进行 27 膝关节检查 视诊 畸形 Deformity 髌骨位置及形态的变化皮肤股四头肌萎缩肿胀及肿块膝关节附近的下凹异常 28 膝关节检查 触诊 皮肤温度软组织的韧度及厚度肿物下凹关节内活动肿物摩擦感压痛 29 膝关节检查 动诊 屈伸活动内旋及外旋内收和外展膝关节前后的滑动 30 膝关节检查 特殊检查 关节内积液的检查伸膝装置的检查髌股关节稳定性的检查髌骨软骨损伤的检查髌骨关节滑膜嵌入的检查半月板检查膝关节稳定性检查 31 前交叉韧带损伤的诊断 轴移试验 Lachman试验 前抽屉试验 浮髌试验 32 体格检查 A浮髌试验 33 体格检查 B前抽屉试验 损伤分度 1度为胫骨前移1 5mm 2度为胫骨前移6 10mm 3度为胫骨前移大于10mm评估胫骨前移时需与健侧对比 终点 硬或软或无 34 体格检查 CLachman试验 描述同前抽屉实验 35 体格检查 D轴移试验 0级 正常1级 屈膝过程出现滑动2级 屈膝过程感觉胫骨跳动复位3级 一过性绞索 然后突然复位 36 是否合并其它结构的损伤 37 辅助检查 X线检查是否存在ACL附着点的撕脱骨折 38 正常ACLMRI 39 MRI检查 ACL形态改变ACL连续性中断ACL扭曲 破浪状和股骨髁后缘 胫骨平台的交角改变 40 ACL内信号改变 T2加权呈高信号 41 MRI检查 骨信号改变胫骨平台 股骨外侧髁存在骨挫伤或骨折 42 关节镜下ACL损伤的表现 特点韧带不完整韧带松弛局部有出血血管纹理消失 43 ACL损伤的诊断思路 病史特点 推测性诊断 物理学检查 明确诊断 怀疑 X线检查 撕脱骨折 体部断裂 X线 MRI检查 明确诊断 怀疑 麻醉下检查关节镜检查 准确率可达95 准确率95 100 明确 很少需做 44 手术or保守 ACL损伤 3度MCL或LCL或半月板损伤 高强度运动 娱乐休闲 高和中度型 轻和静止型 ACL重建 ACL重建 保守和康复训练 其它因素包括年龄 职业 OA程度 活动度 药物敏感性 ACL重建 45 ACL损伤的手术治疗 三个基本要求移植物的选择 恰当胫骨和股骨隧道的定位 准确固定方法 牢靠 46 手术时机选择 ACL附着点撕脱骨折 早期复位固定 ACL体部损伤 膝关节恢复正常活动度控制关节积液一般6周以上 ACL重建术 47 ACL重建 48 材料 自体材料 膑韧带 半腱肌等异体材料 跟腱 膑韧带假体材料 人工韧带韧带增强装置 效果较好 长期效果有待研究 49 移植物和骨组织的愈合 两种基本形式软组织和骨的愈合骨和骨的愈合 50 重建ACL的组织学过程 自体 异体材料 移植组织坏死 胶原纤维支架 新生组织 血管化和爬行替代 塑性成为替代韧带 51 自体移植材料修复和塑形的问题 术后早期组织缺血坏死血运重建胶原纤维再生和成熟修复过程大约要一年时间此时受到较大应力易使手术失败 52 半腱肌重建前交叉韧带 53 应用解剖 54 术后康复 要点