骨质疏松骨痛PPT课件.ppt

骨质疏松及骨痛治疗的理想选择 骨质疏松症的危害 二十一世纪是全球人口老化的世纪 全球骨质疏松人数2亿多 在常见多发病中居第6位骨质疏松严重危害老年人生活以至生命1992年2千多万美国人患骨质疏松 骨折人数150万 2 3为髋及椎体骨折 耗资150亿美元 骨质疏松的定义 以骨量减少和骨组织微结构退行性病变为特征的全身性骨病 骨的脆性增加 容易发生骨折 破骨细胞激活前后 成骨细胞 吸收深度 平均厚度 骨质疏松的发病机制 骨吸收导致陷窝形成 甚至骨小梁断裂 而高骨重建影响胶原代谢以及基质矿化 骨重建过程 影响骨质疏松的因素 峰值骨量 骨丢失率 骨量 骨的结构 有机基质 骨的矿化 微小损伤 骨折危险 骨质量 骨强度 骨质量的重要性 改变结构显著提高骨强度 但材料量变化甚微 骨的结构 有机基质 矿化及强度 骨小梁在骨结构中起重要作用 有机基质的缺损影响骨强度 骨密度反映的是骨的矿化 正常蜂窝状小梁骨 骨质疏松的小梁骨 骨结构与骨强度 骨结构 骨强度 20岁 40岁 60岁 应力 应变曲线 张力 剪切力 骨质疏松的分类 原发性骨质疏松由于机体及骨骼本身的退行性变化而发生的继发性骨质疏松由于某些疾病或药物所引起的 如 卵巢切除 甲亢 甲旁亢 糖尿病 慢性肝 肾疾病 类风湿 糖皮质激素过量 长期卧床等 骨质疏松的症状 骨痛身高缩短骨折 生活质量下降 经济负担上升 骨质疏松的诊断 慢性腰背痛等症状需与退行性骨关节病鉴别诊断 当骨量减少30 40 时 才能在X光片看出双能X线骨密度测定 DEXA 是目前最常用的骨密度 BMD 测量法超声骨骼测定 QUS 是目前唯一无创 无辐射 同时能对骨量 骨结构及骨强度全面进行监测及评估疗效的方法 骨质疏松严重程度BMD低于同性骨峰值基本正常 1SD骨量减少2 5SD严重骨质疏松症 2 5SD 骨折 骨质疏松的诊断标准 WHO1994 骨质疏松的预防 预防的关键是年轻时获得一个高的峰值骨量养成良好的生活习惯 合理膳食 摄取足够的钙和维生素D适量户外运动 以便提高维生素D的活化 并增加肌力 增加骨骼负荷 维持骨量 骨质疏松的治疗 抗骨吸收药物 雌激素 降钙素 二膦酸盐促骨形成药物 氟化物 生长激素 PTH片段等基础治疗药物 钙剂 维生素D及其衍生物 骨质疏松的治疗 治疗的最终目的减少骨折缓解疼痛提高生活质量 骨质疏松的日常治疗要考虑到 经济学 安全性 疗效 降钙素的发现 1961年 Copp首次发现高钙液灌注离体的甲状腺和甲状旁腺 流出液注给狗可使血钙下降 命名为Calcitonin1963年 Hirch证实降钙素由甲状腺分泌1964年 Foster进一步证实 哺乳类甲状腺滤泡旁细胞 低等动物终腮体细胞分泌 降钙素的开发 1968年 Neher测定人降钙素的氨基酸序列 Sieber人工合成人降钙素1969年 Niall测定鲑鱼降钙素的氨基酸序列 Guttmann人工合成鲑鱼降钙素之后 密盖息上市 并在全球范围取得成功 降钙素的结构 32个氨基酸组成的多肽在所有降钙素中鲑鱼降钙素的生物活性最高 是人降钙素的40 50倍密盖息为人工合成鲑鱼降钙素 能使尿钙排出增加 同时也有促进尿钠 钾 镁 氯等的排泄 调钙的作用主要是通过抑制骨的溶解 使骨钙释放减少 还是一种重要的神经递质 控制疼痛 并有改善情绪 抗紧张作用 降钙素与1 25 OH 2D3和PTH是调钙激素 维持血钙平衡 降钙素的生理作用 治疗前 治疗一个月后 180 160 140 120 100 80 GennariC etal 1981 血钙浓度 mg l 16位患有高钙血症的病人每日肌注鲑鱼降钙素100IU 治疗30天治疗前后对比p 0 001 降钙素治疗没有血钙过低的危险 破骨细胞与骨吸收 破骨细胞在吞噬骨头 在骨小梁上形成吸收陷窝 降钙素与破骨细胞 降钙素作用于破骨细胞上的特异性降钙素受体 降钙素 通过抑制破骨细胞的活性减少骨吸收 在体外实验中 给予降钙素前破骨细胞充满活力 给予降钙素15分钟后 破骨细胞萎缩 并失去活性 降钙素减少骨吸收的机理1 通过减少破骨细胞的数量减少骨吸收降钙素不导致破骨细胞凋亡 使用更加安全 降钙素减少骨吸收的机理2 干细胞 破骨细胞前体 破骨细胞 单核细胞 吞噬细胞 体外实验显示 降钙素可以刺激成骨细胞增值碱性磷酸酶水平升高 成骨细胞活性提高 降钙素对骨形成的作用 FarleyJR etal CalcifTissueInt 1991 降钙素的镇痛作用机理 作用于中枢神经 抑制骨吸收减少骨溶解 降钙素 抑制炎症组织生成前列腺素 调节神经细胞内钙离子浓度 升高 内啡肽 降钙素的镇痛作用机理 FischerJA etal Acad Sci USA1981 降钙素作用于神经中枢的特异性降钙素受体 它们主要分布在调制疼痛的下丘脑区域 降钙素的镇痛作用机理 鲑鱼降钙素对疼痛阈值的影响 密盖息的药代动力学 GennariC etal ProcIntSympoCalcitonin1988 降钙素从骨靶部位的消失率慢由肾脏排出体外蛋白结合率30 40 密盖息的药代动力学 GennariC etal ProcIntSympoCalcitonin1988 按降钙的活性计算鼻喷剂的生物利用度是注射剂的50 剂型 规格与包装 200IU 喷14喷 瓶 50IU 支 降钙素的临床应用 骨质疏松性疼痛和骨质疏松的治疗注射剂第一周 每日50IU 第二周及以后 隔日50IU 疗程3个月鼻喷剂每日或隔日200IU 治疗时间6个月以上 疼痛导致骨质疏松的恶性循环 疼痛骨折 骨吸收增加 病情加重 骨质疏松的恶性循环 活动减少卧床 LyritisGPetal Calcif Tiss Int 1991 对骨质疏松继发脊椎骨折的镇痛效果 鲑鱼降钙素的镇痛效果 PunKK etal Clin Ther 1989 鼻喷剂对脊椎骨折的镇痛效果 鲑鱼降钙素的镇痛效果 鼻喷剂与注射剂对骨折导致疼痛的效果比较 GennariC OsteopressApSKopenhagen1990 鼻喷100IU 日 肌注100IU 日 051015202530天 15129630 自发性疼痛的程度 n 23 p 0 05 p 0 01 鲑鱼降钙素的镇痛效果 预防骨质疏松性骨折再发的研究PROOF1 PreventRecurrenceofOsteoporoticFracture 目的 验证鲑鱼降钙素鼻喷剂 密盖息 预防椎体再次发生骨质疏松性骨折的疗效方法 随机 双盲 安慰剂对照 为期5年的多中心试验 Chesnutetal AmJMed2000 109 预防骨质疏松性骨折再发的研究PROOF2 对象 1 255位绝经后妇女入选 均龄68 大多数曾有1 5处椎体骨折病人分组及用药剂量 分为100 200 400IU鼻喷鲑鱼降钙素和安慰剂四组 所有病人补钙1000mg VitD400IU 日 PreventRecurrenceofOsteoporoticFracture 预防骨质疏松性骨折再发的研究PROOF3 再发椎体骨折的危险下降36 鼻喷密盖息200IU 安慰剂组 RR 0 64p 0 03 n 203 60人骨折 n 207 40人骨折 36 人数 PreventRecurrenceofOsteoporoticFracture 预防骨质疏松性骨折再发的研究PROOF4 多发性骨折的危险下降45 PreventRecurrenceofOsteoporoticFracture 预防骨质疏松性骨折再发的研究PROOF5 髋部骨折的危险下降48 PreventRecurrenceofOsteoporoticFracture 预防骨质疏松性骨折再发的研究PROOF6 密盖息有效抑制骨吸收 生化指标尿NTx下降 PreventRecurrenceofOsteoporoticFracture 预防骨质疏松性骨折再发的研究PROOF7 密盖息显著提高腰椎骨密度 并能长期维持 PreventRecurrenceofOsteoporoticFracture 预防骨质疏松性骨折再发的研究PROOF8 PosthocanalysisofPROOF 70岁的老年病人对照组密盖息200IU鼻喷病人数104134发生椎体骨折的人数35 33 7 26 19 4 相对危险减少53 p 0 012 75岁的老年病人对照组密盖息200IU鼻喷病人数4758发生椎体骨折的人数19 40 4 12 20 7 相对危险减少62 p 0 028 Silvermanetal ABSMR2019 PreventRecurrenceofOsteoporoticFracture PROOF研究引发的讨论 降钙素对绝经后高骨转换型骨质疏松有效 对老年性低转换型的效果人们知之甚少密盖息不仅对绝经后骨质疏松有效 对老年性骨质疏松也有效 而且效果更好无论对绝经后 还是对老年性骨质疏松 影响骨吸收看来致关重要 骨质疏松疗效的评估 骨密度是一个必要 但局限的判断标准骨密度降低可以提示骨折的危险 但提高骨密度并不意味就能减少骨折评估的最终和最精确的标准是骨折发生率 它受骨量和骨质量两方面的影响 新危险因子理论 Dr Hayes 骨折仅在 1时发生在 1时 增加BMD对骨强度影响不大 BMD g cm2 危险因子 是由在做一特定动作时所承受力量的大小计算的 降钙素治疗骨质疏松骨骼病变的研究1 目的 研究降钙素对骨密度 骨强度及骨折率的作用对象 为期一年的前瞻性 随机 单中心研究 密盖息 钙治疗组80人 钙剂组80人 两组病人中分别有14人和11人曾发生过非暴力性骨折 LinHuaetal ChineseJournalofOrthopedics2019 9 降钙素治疗骨质疏松骨骼病变的研究2 方法 密盖息 钙组 肌注密盖息50IU 第一周qd 第二周qod 以后每周二次 钙尔奇D600mg qd钙剂组 钙尔奇D600mg qd比较治疗前后血清钙 磷 AKP和尿羟脯氨酸 DEXA和QUS测量以及脊椎胸腰股X片 降钙素治疗骨质疏松骨骼病变的研究3 结果 密盖息 钙组58人随访 治疗后腰椎骨密度提高1 髋部骨密度无明显变化 桡骨和胫骨强度改善钙剂组64人随访 腰椎 髋部骨密度和桡骨 胫骨强度较治疗前下降 降钙素治疗骨质疏松骨骼病变的研究4 治疗前后DEXA QUS结果 密钙息 钙治疗组钙治疗组治疗前治疗后治疗前治疗后腰椎BMDg cm20 8530 8620 8600 845 股骨BMDg cm20 7030 6950 7070 681 桡骨SOSm s3901391939122891 胫骨SOSm s3791383438023780 降钙素治疗骨质疏松骨骼病变的研究5 骨折随访情况 密钙息 钙组新骨折2人 胸椎和腕部骨折 钙剂组新骨折6人 脊柱骨折2人 髋部骨折3人 其中2人置换人工关节 腕部骨折1人 鼻喷剂有和安慰剂相似的耐受性 Chesnutetal AmJMed2000 109 肿瘤骨转移溶骨性疼痛 降钙素100IU 日肌注或缓慢静滴 治疗后疼痛明显减轻高钙血症 降钙素100IU 日 高钙危象时5 10IU kg 日溶于生理盐水