糖尿病酮症酸中毒临床指南和诊疗常规

糖尿病酮症酸中毒临床指南和诊疗常规 一 糖尿病酮症酸中毒 概述 糖尿病酮症酸中毒 diabetic ketoacidosis DKA 是由于体 内胰岛素水平绝对或相对不足或升糖激素显著增高引起糖 脂肪和蛋白质代谢严重紊乱 所致血糖及血酮体明显增高 及水 电解质平衡失调和代谢性酸中毒为主要表现的临床 综合征 严重者常致昏迷及死亡 是糖尿病常见的急性并 发症 临床表现 1 各种类型的糖尿病均可发生 常见的诱因有 急性 感染 外源性胰岛索用量不当或突然大幅度减量或停用 饮食不当 过量或不足 酗酒等 胃肠疾病 呕吐 腹 泻等 创伤 手术 妊娠 分娩 精神刺激等 有时可无明显诱因 尤其在 1 型或重症患者 2 糖尿病患者常在上述各种诱因下发生酮症酸中毒 按 病情程度可分为轻 中和重度 1 轻度者仅有酮症 无酸中毒 又称糖尿病酮症 多数 患者有烦渴 多饮 多尿 乏力等症状 逐渐或突然加重 可出现食欲减退 恶心 呕吐 常伴头痛 烦躁 嗜睡等 症状 口腔黏膜及舌干燥 皮肤弹性减退 眼球下陷 心 动过速 2 中度者除酮症外 尚有轻 中度酸中毒 如未及时治 疗 病情继续恶化 呈深而快的酸中毒呼吸 呼气中可闻 及酮味 类似烂苹果味 甚而出现脱水 尿量减少 四肢厥 冷 可出现直立性低血压及休克 3 重度者常伴有意识障碍或重度酸中毒 二氧化碳结合力 低于 10mmol L 出现少尿或无尿 并可出现神态淡漠 各种深 浅反射迟钝或消失 甚至昏迷 严重酸中毒者呼 吸受抑制 可危及生命 诊断要点 1 各类糖尿病患者 原有症状在各种诱因 应激下加重 有上述典型症状和体征的临床表现者应高度警惕本症 2 实验室检查 1 血糖升高 常在 16 7 33 3mmol L 300 600mg d1 若超过 33 3mmool L 600mg dl 多有高渗状态或肾功能障 碍 2 血酮体升高 多在 4 8mmol L 50mg dl 以上 3 血二氧化碳结合力和 pH 降低 剩余碱负值增大 2 3mmol L 阴离子间隙增大等 血钠 氯常降低 也 可正常或升高 补液后可出现低血钾 血尿素氮和肌酐可 轻 中度升高 血清淀粉酶 门冬氨酸氨基转移酶和丙氨 酸氨基转氨酶可一过性增高 末梢血白细胞数常升高 4 尿糖 尿酮体阳性或强阳性 可有蛋白尿和管型尿 5 其他检查 胸部 X 线检查有助于发现诱因或伴发疾病 心电图检查可发现无痛性心肌梗死 并有助于监测血钾水 平 3 昏迷时要除外低血糖昏迷 高渗性非酮症糖尿病昏迷 乳酸酸中毒 治疗方案及原则 1 胰岛素治疗 1 最常采用短效胰岛素持续静脉滴注 开始时以 0 1U kg h 成人 5 7U h 控制血糖以 2 8 4 2mmol L h 下降 2 当血糖降至 13 9mmol L 250mg dl 时可将输液的生 理盐水改为 5 葡萄糖或糖盐水 按葡萄糖与胰岛素比例为 2 4 1 加入胰岛素 同时将静脉输注胰岛素的剂量调整 为 0 05 0 1U kg h 3 至尿酮转阴后 可过渡到平时的治疗 2 补液 1 在开始 1 2 小时内可补充生理盐水 1000 2000ml 以后根据脱水程度和尿量每 4 6 小时给予 500 1000ml 一般 24 小时内约补液 3000 5000ml 严重脱水但有排尿者 可酌情增加 2 伴高钠血症 血钠高于 155mmol L 明显高渗症状而 血压仍正常者 可酌情补充 0 45 低渗盐水 直至血钠降 至 145mmol L 3 当血糖下降至 14 0mmol L 时 改用 5 葡萄糖生理 盐水 对有心功能不全及高龄患者 有条件的应在中心静 脉压监护下调整滴速和补液量 补液应持续至病情稳定 可以进食为止 3 纠正电解质紊乱 1 通过输注生理盐水 低钠低氯血症一般可获纠正 2 除非经测定血钾高于 5 5mmol L 心电图有高钾表现 或明显少尿 严重肾功能不全者暂不补钾外 一般应在开 始胰岛素及补液后 只要患者已有排尿均应补钾 一般在 血钾测定监测下 每小时补充氯化钾 1 0 1 5g 13 20mmol L 24 小时总量约 3 6g 待患者 能进食时 改为口服钾盐 4 纠正酸中毒 1 轻 中度患者 一般经上述综合措施后 酸中毒可随代 谢紊乱的纠正而恢复 仅严重酸中毒 pH 低于 7 1 或 和 二 氧化碳结合力低至 4 5 6 7mmol L 10 15 容积 时 应酌情给予碱性药物如碳酸氢钠 60mmol L 5 NaHCO3 100ml 但补碱忌过快过多 2 当 pH 高于 7 1 二氧化碳结合力升至 11 2 13 5mmol L 或 HCO3 10mmol L 时 即应停止 补碱药物 5 其他治疗 1 休克 如休克严重 经快速补液后仍未纠正 考虑可 能合并感染性休克或急性心肌梗死 应仔细鉴别 及时给 予相应的处理 2 感染 常为本症的诱因 又可为其并发症 以呼吸道 及泌尿系感染最为常见 应积极选用合适的抗生素治疗 3 心力衰竭 心律失常 老年或合并冠状动脉性心脏病 者尤其合并有急性心肌梗死或因输液过多 过快等 可导 致急性心力衰竭和肺水肿 应注意预防 一 旦发生应及时治疗 血钾过低 过高均可引起严重的心律 失常 应在全程中加强心电图监护 一旦出现及时治疗 4 肾衰竭 因失水 休克或原已有肾脏病变或治疗延误 等 均可引起急性肾衰竭 强调重在预防 一旦发生及时 处理 5 脑水肿 为本症最严重的并发症 病死率高 可能与 脑缺氧 补碱不当 血糖下降过快 补液过多等因素有关 若患者经综合治疗后 血糖已下降 酸中毒改善 但昏迷 反而加重 应警惕脑水肿的可能 可用脱水剂 呋塞米和 地塞米松等积极治疗 6 急性胃扩张 因酸中毒引起呕吐可伴急性胃扩张 用 5 碳 酸氢钠液洗胃 用胃管吸附清除胃内残留物 预防吸人性 肺炎 处置 1 对轻 中度病例 可在一般支持疗法的基础上 采用 快速 短效 正规 胰岛素 10 20U 皮下或肌内注射 以后依 据血糖水平分次给予 直至血糖降至 14 0mmol L 以下时 转至常规治疗 同时应口服足量盐水或静脉滴注盐水 并 积极治疗诱因和并发症 血糖控制理想 尿酮体转阴后可 回家继续治疗 2 重症病例是指有严重高血糖 脱水 酮症酸中毒及昏 迷者 在药物治疗的同时应给予吸氧 心电监测 计 24 小 时出入量并完善相关检查 应留院观察治疗并可收入病房 继续诊治 3 对治疗后仍然存在严重脱水 酸中毒 休克 昏迷及 严重脏器功能不全的患者可收入 ICU 注意事项 1 少数糖尿病酮症酸中毒的患者可出现明显腹痛 酷似 急腹症 容易误诊 应予注意 2 糖尿病酮症酸中毒的患者合并肾功能严重损害时 尿 糖 尿酮体阳性的程度和与血糖 血酮体不相称 重症患 者缺氧时 乙酰乙酸被还原为 一羟丁酸 此时尿酮体呈 阴性或弱阳性 在病情减轻后 一羟丁酸转为乙酰乙酸 使尿酮体转为阳性或强阳性 对这种与临床不相符的