心脏康复及二级预防

心脏康复与二级预防 丁荣晶 循证医学时代的到来和冠心病血运重建技术的发展 使冠心病患者的预后显著改善 死亡率已呈下降趋势 但在我国 心血管危险因素的流行趋势仍然严峻 患病年轻化 心 血管疾病发病率快速攀升 心血管疾病带病生存人数不断增加 这些患者不仅劳动能力下 降 而且需更多医疗服务维护 给家庭和国家带来巨大经济负担和劳动力损失 如何使我 国心血管疾病患者尽可能恢复正常生活和工作 使患者活得有尊严 避免心血管事件再发 反复住院和英年早逝 更合理控制医疗费用 是临床医学目前最值得研究的话题之一 国 外心血管疾病预防和控制经验可我们借鉴 20 世纪 30 年代后期 美国结束了有史以来的 最大经济危机 冠心病及其它心血管疾病开始在人群中 泛滥 开始了与心血管疾病的斗 争 到 1980 年代后期 美国冠心病死亡率较 1960 年代下降 50 人们逐渐认识到通过手 术治疗和药物治疗并不能有效持久改善心血管病患者预后 通过综合干预改变患者的不良 生活方式 帮助患者培养保持健康的行为习惯 控制心血管疾病的危险因素 坚持循证药 物治疗 可使患者生理 心理和社会功能恢复到最佳状态 在延长患者的寿命同时显著提 高患者的生存质量 这就是现代心脏康复的精髓 关于心脏康复的发展 西方国家积累了大量的经验和数据 建立了很多康复模式 大量临 床研究证据显示 心脏康复能够延缓动脉粥样硬化进程 降低再发冠状动脉事件风险和反 复住院率 降低医疗费用 延长健康寿命 欧洲心脏病学学会 美国心脏协会和美国心脏 病学会 均将心脏康复列为心血管疾病治疗中最高级别 I 级推荐 国内心脏康复发展开始于上世纪 80 年代 但由于人们对心脏康复缺乏重视 而且心脏康复 专业性强 流程相对复杂 存在一定操作风险 康复模式与肢体康复完全不同 经过 30 年 发展后 仍处于早期阶段 心脏康复的发展明显滞后于肢体康复 90 的医院没有开展心 脏康复 而同期 日本 美国 欧洲各国都已认识到心脏康复对冠心病患者预后的重要价 值 均将心脏康复纳入医疗保险范畴 实现了三级医院 社区 家庭的心脏康复体系 为了 促进我国心脏康复工作开展 提高我国心血管防控水平 本篇讨论心脏康复发展历史及演 变 心脏康复内容及模式以及我国心脏康复发展存在的问题等 心脏康复发展历史及演变 一 心脏康复发展历史 最早的心脏康复主要针对急性心肌梗死的治疗 1912 年 美国 Herrick 医生描述了急性心 肌梗死的临床特征 并制订医嘱要求心肌梗死患者绝对卧床 2 个月 理由是避免体力活动 导致心肌梗死后室壁瘤 心力衰竭 心脏破裂和心源性猝死 30 年代后期 Mallory 医生 及其助手描述了心肌梗死的病理学演变 指出冠状动脉发生闭塞后心肌从最初缺血坏死到 形成稳定的瘢痕需 6 周时间 进一步强化了当时临床盛行的心肌梗死后严格卧床 6 8 周的 常规 临床医生普遍认为急性心肌梗死患者需日夜看护 任何动作都由护士帮助 避免患 者自发用力及活动 长达半个世纪这种规定被大多数专科医生谨小慎微遵守 心肌梗死患 者做任何费力的活动都受到长时间限制 甚至无限期延长 心肌梗死患者想恢复正常工作 的机会非常渺茫 医学的进步同人类社会的进步遵循同样规律 需不断对已公认的问题提出挑战 进行深入 研究 并不断修正 在心肌梗死长期卧床治疗盛行的年代 少数医生对上述认识提出了挑 战 20 世纪 30 年代 Redwood Rosing 和 Epstein 发现 延长卧床时间会导致体力减退 步行时心动过速 直立性低血压 血栓栓塞 肺活量下降 负氮平衡和治愈时间延迟 而体力活动可使心率减慢 收缩压下降 并增加氧利用和身体耐力 20 世纪 40 年代后期大量文献对延长卧床效果提出质疑 Levin 和 Lown 建议急性心肌梗死 患者采用 椅子疗法 即在心肌梗死后第 1 天让患者坐在椅子上 1 2 小时 其生理基 础在于 下肢下垂导致静脉回流减少 减少每搏输出量及心脏做功 今天看来这一解释并 不准确 用坐位的方法并不能减轻心脏做功量 实际上坐位耗氧量比卧位稍大 但这种耗 氧量增加可被早期活动的益处所抵消 因此仍可说 Levin 和 Lown 在临床实践中的变革不 仅放宽了心肌梗死患者绝对卧床时间 而且启动了心脏康复的新纪元 1944 年 Dock 证实坐位较卧位的心脏获益来自避免长期卧床导致血栓栓塞 肌肉萎缩 骨密度降低 胃肠功能紊乱 泌尿道并发症和血管舒缩功能不稳定 他建议患者使用床 边便桶 但应减少用力 避免瓦氏 Valsalva 动作 20 世纪 50 年代 以急性心肌梗 死患者早期活动为基础的心脏康复概念雏形初现 Newman 及其同事将早期活动定义为急 性心肌梗死后第 4 周 每天 2 次 每次 2 5 分钟散步活动 1956 年 Brunmer 等让患者 在急性心肌梗死后 2 周内开始早期活动 1961 年 Cain 报告了心肌梗死早期实施活动计划 的安全性和有效性 此时专科医生已逐渐认识到 没有并发症的急性心肌梗死患者早期活 动不仅无害 而且在预防卧床并发症方面有益 Boyle Hutter 和 Bloch 等的对照试验也证 实 梗死早期活动计划对心绞痛 再梗死 心力衰竭或死亡事件无明显影响 1964 年 鉴于心肌梗死后康复治疗取得的进展 世界卫生组织 WHO 成立了心血管病康复专家 委员会 肯定了心脏康复疗法 1973 年 Wenger 研究小组总结了住院期间心脏康复方案 首次发表了以运动疗法为主的 急性心肌梗死康复 14 步疗程 主要在住院患者中实施 即 I 期心脏康复 住院期康复 患者的住院时间为 10 14 天 有较充足的时间按照 I 期康复程序 逐渐增加体力活动量 以达到能适应出院后的体力活动的需求 1982 年该方案经美国心脏协会审定 成为急性心 肌梗死患者住院标准化治疗的一部分 与 Mallory 医生描述的心肌梗死病理学演变观点相一致的现代概念是心肌梗死后的心肌重 构 由于心肌梗死和非梗死组织的重构 推测不适当的体力活动可能加剧室壁瘤形成 Jugdutt 等回顾分析发现 实行高强度运动训练的广泛前壁心肌梗死患者确实容易出现室壁 瘤形成 而适度体力活动仍使心肌梗死患者获益 1993 年 Gianuzzi 等报道一项多中心临床 研究 结果证实前壁心肌梗死后 1 2 个月内出现左心衰竭的患者左室容易发展成为局限性 或全心扩大 而运动训练对这种左心功能损害没有影响 随后有系列研究证实急性心肌梗 死患者接受适当强度的运动训练临床获益且安全 因此 对于没有急性并发症的心肌梗死 患者 即使是广泛前壁心肌梗死 也可从体力训练受益 而对左室大小和形态没有额外不 良影响 二 心脏康复模式的演变 随时间推移 急性心肌梗死救治技术不断提高 心肌梗死住院时间逐渐缩短 从 70 年代中 期平均住院 14 天到 80 年代的 10 天 到 21 世纪初无并发症的心肌梗死患者住院时间缩短 为 4 5 天 住院时间缩短使急性心肌梗死住院期间 14 步疗程不能逐步按计划完成 这就需 临床医生适应目前心肌梗死治疗需要 重新设计住院期间和出院后患者的心脏康复计划 建立完善的出院患者家庭 医院或社区规范的康复计划愈加必要 出院后的多种康复计划 始于 1960 年代中期 实际是 I 期康复的直接延续 Hellerstein 等开创了院外心脏康复的先 河 提出心肌梗死患者出院后在严格的医疗监测下运动训练 通过连续心电监测和运动监 管保证运动康复安全和有效 此即目前的 II 期康复 随后以健身房和以社区为基础的康复 计划开始流行 接受过 II 期康复的患者可在健身房或社区康复 最初医生志愿为患者监护 并证明这种方式安全有效 成为目前 III 期康复的雏形 1980 年代危险分层概念得到广泛应 用 家庭康复计划得以推广 使低危患者可直接参与社区或家庭康复 即 III 期康复 目前心脏康复的标准模式包括 院内 I 期康复 院外监护下 II 期康复和社区家庭 III 期康复 第 I 期 院内康复期 为住院期的冠心病患者提供康复和预防服务 本期康复目标是 缩短住院时间 促进日常 生活能力及运动能力的恢复 增加患者自信心 减少心理痛苦 减少再住院 避免卧床带 来的不利影响 如运动耐量减退 低血容量 血栓栓塞性并发症 提醒戒烟并为 期康复 提供全面完整的病情信息和准备 二 第 期 院外早期康复或门诊康复期 一般在出院后 1 6 个月进行 经皮冠状动脉介入术 PCI 冠状动脉旁路移植术 CABG 后 2 5 周常规进行 与第 期康复不同 除患者评估 患者教育 日常活动指导 和心理支持外 这期康复计划增加了每周 3 5 次心电 血压监护下的中等强度运动 包括 有氧代谢运动 抗阻运动及柔韧性训练 每次持续 30 90 min 共 3 个月左右 推荐运动康 复次数为 36 次 不低于 25 次 因目前我国冠心病患者住院时间控制在平均 7 d 左右 因 此 I 期康复时间有限 期康复为冠心病康复的核心阶段 既是 期康复的延续 也是 期康复的基础 三 第 期 院外长期康复 也称社区或家庭康复期 为心血管事件 1 年后的院外患者提供预防和康复服务 是第 期康复的延续 这个时期 部分患者已恢复到可重新工作和恢复日常活动 为减少心肌梗死或其他心血管疾病风险 强化生活方式改变 进一步的运动康复是必要的 此期的关键是维持已形成的健康生活方 式和运动习惯 运动的指导应因人而异 低危患者的运动康复无需医学监护 仍为中危或 高危患者的运动康复中仍需医学监护 对患者的评估十分重要 低危患者及部分中危患者 可进入 期康复 高危患者及部分中危患者应转上级医院继续康复 纠正危险因素和心理 社会支持仍需继续 虽然目前临床上仍在沿用标准的心脏康复程序 院内 I 期康复 院外监护下 II 期康复和社 区家庭 III 期心脏康复 心脏疾病的社区和家庭康复已引起国际上的重视 一些学者认为多 数心脏病患者可在社区水平得到良好康复 目前已积累的丰富资料证实 低危患者在社区 和家庭康复运动安全有效 家庭康复的优点是易操作 节省患者费用和时间 依从性好 缺点是对安全性有一定顾虑 目前研究显示 只要认真选择好适应证人群 安全性可得到 保证 鉴于我国心脏康复发展处于起步阶段 很多医院没有心脏康复运动和监护设备 为 促进我国心脏康复的发展 家庭康复不失为一种值得借鉴的模式 值得提出的是 我国社 区家庭康复模式还没有规范的研究证据 国外的家庭康复计划由护士定期到家中访视 每 4 6 周到医院由医生做一次评估 而我国 大医院的护士也没有时间到家中访视患者 社 区医生和护士有可能担当起这个角色 但如何和大医院协调 共同制定患者的康复处方 社区医护人员如何接受培训 是否需要康复师资质 以及参加家庭康复人群的适应证 如 何制定社区和家庭康复运动处方 如何保证安全性 如何监控和评估患者 随访计划和执 行人员等均需进一步研究 现代心脏康复的内涵及演变 1980 年代以前 心脏康复的核心以运动训练为主 其目的主要在于恢复及提高患者的功能 能力 减少卧床并发症和长期体力活动不足导致的体能下降 减少残疾 促使患者重返工 作和社会角色 1970 年代世界卫生组织 WHO 多次召开心血管病专家会议 讨论心脏康 复发展 提出以下观点 1 体力活动仅是心脏康复的一部分 2 心脏康复是二级预防的 一部分 3 非心血管因素如心理 社会和职业因素 在康复的获益中占重要地位 1980 年代以后 流行病学 病理学和病理生理学的研究进展 冠心病的发病机制逐渐清晰 其 发生和发展取决于多种危险因素 包括高低密度脂蛋白胆固醇血症 年龄 男性 吸烟 高血压 糖尿病 肥胖 体力活动缺乏等 1981 年 WHO 发表预防冠心病复发和进展的 声明 大量的冠心病死亡发生在那些已患冠心病人群中 采取措施预防冠心病病理过程的 进展有助于显著减少总体相关死亡率 一次心脏事件后 患者的远期预后受到各种危险因 素的影响 而这些危险因素持续存在 将促进动脉粥样硬化持续发展 采取预防措施非常 必要 二级预防的概念提出并获得重视 运动康复可改善心血管预后已得到研究证实 但纳入其他心血管危险因素治疗 即二级预 防 是否可进一步改善预后不明确 1979 年 Kallio 等研究证实心肌梗死患者接受综合康复 可减少冠状动脉危险因素 降低心源性猝死风险 1980 年代末期 O Connor 和 Oldridge 等 分别发表文章 共纳入 4000 余例心肌梗死患者 接受心脏康复治疗患者随访 3 年 结果显 示总的心源性死亡率下降约 25 减少因心脏病再次入院风险 接受综合心脏康复的患者 死亡率低于接受单纯运动康复的患者 1990 年 Hedback 等报道综合心脏康复在降低 CABG 术后多种危险因素有效 随后 1994 年 Haskell 等报道 SCRIP the Stanford Coronary Risk Intervention Project 研究结果 采用综合心脏康复方案 包括营养调整 减轻体重 降脂 戒烟 运动指导 明显降低康复组患者再发心血管事件发生率 上述研究结论支持 WHO 提出的观点以及冠心病发病机制的研究进展 即心脏康复不仅仅是运动康复 应包括减少 危险因素 改变不健康饮食习惯 改善心理适应性以及戒烟 改善患者生活质量 至此综 合心脏康复理念获得认可 早期心脏康复如今已逐渐演变为既包含康复 恢复和提高患者 的功能能力 也包含预防 预防疾病再发和死亡 的双重含义的现代心脏康复 2004 年 美国心肺康复协会推出 心脏康复与二级预防指南 第四版 为前三版 心脏康复指南 分别出版于 1991 1995 和 1999 年 的更新 反映出心脏康复由单纯康复演变为康复与 预防结合的过程 2013 年中国康复学会心血管病康复委员会颁布 冠心病康复 二级预防中国专家共识 明 确心脏康复的具体内容包括 1 生活方式的改变 主要包括指导患者戒烟 合理饮食 科学的运动以及睡眠管理 2 双心健康 注重患者心脏功能康复和心理健康的恢复 3 循证用药 冠心病的康复必须建立在药物治疗的基础上 根据指南循证规范用药是心脏康 复的重要组成部分 4 生活质量的评估 生活质量的评估也是心脏康复的组成部分 冠心 病康复的目的是提高患者生活质量 使患者尽可能恢复到正常或者接近正常的生活质量水 平 5 职业康复 冠心病康复的最终目标是使患者回归家庭 回归社会 患者病后能不 能回归社会 继续从事他以前的工作或病后力所能及的工作是我们必须解决的问题 应指 导和帮助患者回归家庭 重返社会 体力活动减少 出现高脂血症 肥胖 糖尿病等心血管疾病的危险因素 促使心血管疾病 发病率增加 心脏康复是防治心血管疾病发生发展的重要措施之一 心脏康复不仅局限于 心血管疾病二级预防 逐渐扩大至心血管疾病一级预防 制定针对高危患者的危险因素 如高血压病 肥胖 高脂血症和糖尿病的综合管理 近年研究显示 以运动疗法为基础的 心脏康复在心血管疾病的一级预防中发挥着越来越重要的作用 社会老龄化现象加剧 老 年人常合并多系统功能障碍如心 肺 脑 骨骼和肌肉病变 要求心脏康复医生有能力处 理多系统疾病 帮助他们回归社会 第三章 我国开展心脏康复的必要性和紧迫性 目前我国心血管疾病 冠心病 脑卒中 慢性心力衰竭和高血压 患病人数 2 3 亿 不仅 急性发病人数逐年增加 而且年轻化趋势明显 PCI 的患者数量也持续增加 2008 年约 18 2 万 比 2007 年增长 26 2011 年高达 34 万 面对众多的心血管病急性发病患者和数 十万 PCI 后患者 目前我们重点关注发病急性期的抢救与治疗 对于发病前的预防以及发 病后的康复没有得到应有重视 导致大量发病后患者得不到进一步的医学指导 从而反复 发病 反复住院 重复冠状动脉造影与血运重建 医疗开支不堪重负 因此 心脏康复 二 级预防在中国势在必行 第四章 心脏康复适应证的拓宽 由于急性心肌梗死患者 I 期康复训练有医师的监督 在心电图监护下完成 运动的安全性 得到系统保证 随着医疗器械的进步 运动监护设备更加完善 使得中 高危的患者同样 可在监测下接受运动训练 甚至不需住院康复治疗 1983 年 Aleshin 首先开展心肌梗死 合并心功能不全康复 1984 年 Hellerstein 报告接受冠状动脉旁路移植术 CABG 的冠 心病患者接受心脏康复训练 虽然心脏康复最初为急性心肌梗死患者设计 但随着医疗技术进步 急性心肌梗死患者存 活率明显增加 带病生存人数增多 心力衰竭发病率逐年增加 而血管紧张素转换酶抑制 剂和 受体阻滞剂的应用 心力衰竭患者的死亡率持续下降 等待心脏移植的患者以及使 用左室辅助装置的患者增加 这些患者均可从心脏康复中获益 埋藏式心脏起博除颤器 ICD 的研制及成功用于临床 使一些致命的或潜在致命性心律失 常得到控制 减少了心源性猝死的发生 这些患者在植入 ICD 前后均存在生活质量下降及 躯体功能下降问题 均在心脏康复中从运动和心理社会学的支持中受益 在我国 虽然风湿性心脏病的发病率在下降 但随着人口老龄化进展 老年退行性心脏瓣 膜病患者群不断扩大 这部分患者同时合并冠心病的比例也很高 虽然瓣膜病手术与 CABG 手术患者相比仅是小部分 但冠状动脉与瓣膜联合手术的数量在增加 心脏康复的益处有大量临床研究证据支持 20 世纪 80 年代的随机对照试验证明 心脏康 复能够降低心肌梗死后患者全因死亡率 8 37 和心血管死亡率 7 38 另有大量研究证 实稳定性心绞痛 CABG PCI 各种原因导致的慢性心力衰竭 心脏瓣膜置换或修复术后 以及心脏移植术后患者可从心脏康复项目中获益 大量研究还显示心脏康复能够延缓动脉 粥样硬化发展进程 降低急性缺血性冠状动脉事件的发生率和住院率 接受心脏康复的急 性心肌梗死 AMI 患者 1 年内猝死风险降低 45 因此 心脏康复的适应证逐步拓宽 除心肌梗死以外 稳定性心绞痛 CABG PCI 心源性 猝死存活患者 各种原因导致的慢性心力衰竭 先天性心脏病术后 瓣膜心脏病术后及心 脏移植术后的患者 均可从心脏康复程序中获益 心脏康复的禁忌证包括 不稳定性心绞痛 心功能 IV 级 未控制的持续心动过速 严重有 症状的主动脉瓣或二尖瓣狭窄 肥厚梗阻型心肌病 严重肺动脉高压 静息收缩压 200mmHg 或静息舒张压 110mmHg 急性心肌炎或心包炎 血栓性静脉炎 体循环或肺循 环栓塞 目前对上述列出的心脏康复禁忌临床情况是否真成为禁忌症 有学者提出质疑 如心功能 IV 级的患者 有学者进行了极低强度运动康复训练 包括低强度肌肉主动运动和 被动运动 发现仍然可临床获益 且有很好的安全性 因此 对上述规定为心脏康复禁忌 证的人群 很有必要进一步探索心脏康复模式 第五章 心脏康复的危险分层 急性心肌梗死早期活动的益处和安全性得到肯定后 对冠心病患者运动的顾虑减轻 患者 住院时间逐渐缩短 出院后的康复方案也逐渐形成 即 期和 期心脏康复 此时的心脏 康复 仍以运动训练为核心 对运动安全性考虑仍处于重要位置 1975 年 Abraham 等报道 心肌梗死早期有心绞痛或充血性心力衰竭的患者可从心脏康复中获益 但再发心脏事件和 死亡率明显高于无并发症患者 因此 建议推迟这部分患者的活动时间 待病情稳定后在 密切监护下逐渐进行适宜活动 1970 年代后期 提出运动危险分层的概念 进行危险评估使用哪些因素 哪种评估模式可有效区分不同危险度患者 危险分层对临床 有何指导意义 1980 年代进行了大量研究 1985 年 Krone 等报道 出院前心电图运动试 验有助于识别可能发生缺血性事件患者 出院前低水平的运动试验对于预测再发事件风险 比梗死后 6 周进行的亚极量运动试验更准确 1980 年代初期 Starling 等研究显示 不能完 成早期低水平运动评估的心肌梗死患者再发心肌缺血或梗死的风险非常高 近期死亡率 20 以 上 Krone 等研究显示能顺利完成低水平运动试验的患者再发心肌缺血或梗死的风险明显 低 死亡率在 10 以下 1980 年代 Dwyer E 等根据不同亚组患者特点设计的康复程序进 行康复 结果显示改善了急性心肌梗死患者的生存率 至此 危险分层的概念逐渐得到重 视 1983 年 DeBusk 等开始倡导危险分层 提出根据心脏病患者发病后的临床表现 动 态心电图 心脏超声 心室晚电位 运动试验及放射性核素心肌断层显像等对心肌损害范 围 左室功能 残存心肌缺血以及严重室性心律失常程度的评价 将患者分层低 中 高 危险人群 根据不同的危险程度制定运动处方及决定是否需心电监护 临床研究证实安全 有效 既节省医疗费用 也增加患者的依从性 随着医学的发展 心肌梗死溶栓治疗以及直接冠状动脉介入治疗的技术成熟 心肌损伤标 志物肌钙蛋白用于临床 心理社会因素对心血管系统的危害获得重视 以及心肺运动评估 用于临床 上述危险分层的评估内容逐渐发生变化 评估的内容和方法更加简单量化 目 前使用的危险分层为美国医师学会卫生及公共政策专业委员会于 1988 年颁布 根据病情 心肌梗死 CABG 后 1 年心血管事件及死亡率 提出心血管病患者危险分层方法 随后 美 国心脏协会 美国运动医学会 美国心肺康复学会都采用这种方法制定运动处方 我国 2013 年初发布的 冠心病心脏康复 二级预防共识 也做了引用 表 13 1 表 13 1 冠心病患者心脏康复的危险分层 低危中危高危 运动或恢复期无症状 包括无心绞痛症状或征象 ST 下移 无休息或运动导致的复杂性心律失常 MI CABG PCI 术后无合并症 MI 溶栓血管再通 运动或恢复期血液动力学正常 无心理障碍 抑郁 焦虑等 左室射血分数 LVEF 50 心功能储备 7METs 血肌钙蛋白正常 每一项都符合时为低危中等强度运动 5 6 9METs 或恢复期出现包括心绞痛的症状 征象 LVEF 40 49 不符合典型高危或低危者为中危 低强度运动 5METs 或恢复期出现包括心绞痛症 状 征象 休息或运动时出现复杂性心律失常 MI 或心脏手术等合并心源性休克或心力衰竭 猝死或心脏停搏的幸存者 运动时血液动力学异常 特别是运动负荷增加时收缩压不升或下降 或出现心率不升 心理障碍严重 LVEF 40 心功能储备 5METs 血肌钙蛋白浓度升高 存在任何一项为高危 危险分层在心脏康复中的意义没有太大变化 低危患者与大多数成年人一样 可在无监护 条件下锻炼 中 高危患者应延迟运动 或在医生 康复治疗师监护下锻炼 但危险分层的 指定已有 20 余年 随着医学的不断进步 危险分层需不断更新 如近几年新发现的预后指 标 B 型利钠肽已在临床用于评价心功能和预后 炎症因子高敏 C 反应蛋白 hSCRP 也被 发现与心血管疾病患者预后相关 这些是否需纳入危险分层有待研究 第六章 运动处方的制定 一 运动能力评估 运动负荷试验是患者进行运动康复前重要的检测指标 主要用于诊断 预后判断 日常生 活指导和运动处方制定以及疗效评定 常用的运动负荷试验方法有心电图运动负荷试验和 心肺运动负荷试验 后者更准确 但设备昂贵且对操作要求较高 两种测试方法均有一定 风险 须严格掌握适应证和禁忌证以及终止试验的指征 表 13 2 保证测试安全 表 13 2 运动负荷试验的绝对和相对禁忌证 绝对禁忌证 AMI 2 天以内 不稳定性心绞痛 未控制的心律失常 且引发症状或血液动力学障碍 心力衰竭失代偿 度房室传导阻滞 急性非心源性疾病 如感染 肾衰竭 甲状腺功能亢进 运动系统功能障碍 影响测试进行 患者不能配合 相对禁忌证 左主干狭窄或类似情况 重度狭窄性瓣膜病 电解质异常 心动过速或过缓 心房颤动且心室率未控制 未控制的高血压 收缩压 160mmHg 和 或 舒张压 100mmHg 运动负荷试验终止的指征 达到目标心率 出现典型心绞痛 出现明显症状和体征 呼吸困难 面色苍白 紫绀 头晕 眼花 步态不稳 运动失调 缺血性跛行 随运动而增加的下肢不适感或疼痛 出现 ST 段水平型或下斜型下降 0 15mV 或损伤型 ST 段抬高 2 0mV 出现恶性或严重心律失常 如室性心动过速 心室颤动 Ron T 室性早搏 室上性心动过 速 频发多源室性早搏 心房颤动等 运动中收缩压不升或降低 10mmHg 血压过高 收缩压 220mmHg 运动引起室内阻滞 患者要求结束运动 临床上 运动负荷试验应根据患者的能力进行低水平 次极量 症状限制性运动负荷运动 试验 低水平运动试验 适用于急性心梗后 1 周 周以上患者 运动最高心率1 mm 或在运动前 ST 段的原有基础上下降 1 mm 或血压出现 异常反应 通常用于 AMI 后 14 d 以上的患者 如无设备条件完成运动负荷试验 可酌情使用 6 min 步行试验 400 米步行试验等替代方 法 二 常规运动康复程序 根据患者的评估及危险分层 给予有指导的运动 运动处方制定是关键 每位冠心病患者 的运动康复方案必须根据患者的实际情况量身定制 即个体化原则 不存在对所有人都适 用的运动方案 但应遵循普遍性的指导原则 运动处方指根据患者的健康 体力和心血管 功能状态 结合学习 工作 生活环境和运动喜好等个体化特点 每一运动处方包括 运 动形式 运动时间 运动强度 运动频率及运动过程中的注意事项 运动形式 主要包括有氧运动和无氧运动 有氧运动包括 行走 慢跑 游泳 骑自行车 等 无氧运动包括 静力训练 负重等运动 心脏康复中的运动形式以有氧运动为主 无 氧运动作为补充 运动时间 心脏病患者的运动时间通常为 10 60 分钟 最佳运动时间为 30 60 分钟 对于 刚发生心血管事件的患者 从 10 分钟 日开始 逐渐增加运动时间 最终达到 30 60 分钟 日的运动时间 运动强度 运动强度的评估有两种方法 最大氧耗量 最大心率以及症状分级法 建议患者开始运动从 50 的最大氧耗量或最大心率运动强度开始 运动强度逐渐达到 80 的最大摄氧量或最大心率 BORG 劳累程度分级法达到 10 14 级 最大氧耗量通过心肺运动 试验测得 最大心率 220 年龄 次 分 每 3 6 个月评价一次患者的运动强度是否需调整 运动频率 每周至少 3 天 最好每周 7 天 运动过程中的注意事项 运动过程中 要对患者进行监测 并给予必要的指导 运动时或 运动后出现以下情况 暂时停止运动 1 运动时感觉胸痛 呼吸困难 头晕 2 运动时 心率波动范围超过 30 次 分 3 运动时血压升高 200 100mmHg 收缩压升高 30mmHg 或 下降 10mmHg 以上 4 运动时心电图监测 ST 段下移 0 1mv 或上升 0 2mv 5 运动时 或运动后出现严重心律失常 经典的运动康复程序包括 3 个步骤 第一步 准备活动 即热身运动 多采用低水平有氧运动 持续 5 10 min 目的是放松和 伸展肌肉 提高关节活动度和心血管的适应性 预防运动诱发的心脏不良事件及预防运动 性损伤 第二步 训练阶段 包含有氧运动 阻抗运动 柔韧性运动等 总时间 30 90 min 其中 有氧运动是基础 阻抗运动和柔韧性运动是补充 有氧运动 有氧运动所致的心血管反应主要是心脏的容量负荷增加 改善心脏功能 其对 冠心病的治疗作用有 使冠状动脉管径增大 弹性增加 改善血管内皮功能 从而改善冠 状动脉的结构和功能 促进冠状动脉侧支循环建立 代偿性的改善冠状动脉供血供氧能力 稳定冠状动脉的斑块 增加血液流动性 减少新发病变 有益于防控冠心病的危险因素 如高血压 血脂异常 糖尿病及肥胖等 常用有氧运动方式有行走 慢跑 骑自行车 游泳 爬楼梯 以及在器械上完成的行走 踏车 划船等 每次运动时间为 20 40 min 建议初始从 20 min 开始 根据患者运动能力 逐步增加运动时间 运动频率 3 5 次 周 运动强度为最大运动强度的 50 80 体能差 的患者 运动强度水平设定为 50 随着体能改善 逐步增加运动强度 对于体能好的患 者 运动强度应设为 80 通常采用心率评估运动强度 常用的确定运动强度的方法有 心率储备法 无氧阈法 目标心率法 自我感知劳累程度 分级法 其中 前三种方法需心电图负荷试验或心肺运动负荷试验获得相关参数 推荐联 合应用上述方法 尤其是应结合自我感知劳累程度分级法 心率储备法 此法不受药物 受体阻滞剂等 的影响 临床上最常用 方法如下 目标心率 最大心率 静息心率 运动强度 静息心率 例如 患者最大心率 160 次 min 静息心率 70 次 min 选择的 运动强度为 60 目标心率 160 70 60 70 124 次 min 无氧阈法 无氧阈水 平相当于最大摄氧量的 60 左右 此水平的运动是冠心病患者最佳运动强度 此参数需通 过运动心肺试验或血乳酸阈值获得 需一定设备和熟练的技术人员 目标心率法 在静 息心率的基础上增加 20 30 次 min 体能差的增加 20 次 min 体能好的增加 30 次 min 此方法简单方便 但欠精确 自我感知劳累程度分级法 多采用 Borg 评分表 6 20 分 通常建议患者在 12 16 分范围内运动 表 13 3 抗阻运动 对冠心病的益处 与有氧运动比较 抗阻运动引起的心率反应性较低 主要增 加心脏的压力负荷 从而增加心内膜下血流灌注 获得较好的心肌氧供需平衡 其他益处 增加骨骼肌质量 提高基础代谢率 增强骨骼肌力量和耐力 改善运动耐力 帮助患者重 返日常生活和回归工作 其他慢性病包括腰痛 骨质疏松 肥胖 糖尿病等也能从阻抗运 动中获益 证据表明 抗阻运动对于血压已控制的高血压患者是安全的 对心力衰竭患者 亦主张进行阻抗运动 冠心病的抗阻运动形式多为循环阻抗力量训练 即一系列中等负荷 持续 缓慢 大肌群 多次重复的阻抗力量训练 常用的方法有利用自身体质量 如俯卧撑 哑铃或杠铃 运动 器械以及弹力带 其中弹力带具有易于携带 不受场地及天气影响 能模仿日常动作等优 点 特别适合基层应用 每次训练 8 10 组肌群 躯体上部和下部肌群可交替训练 每周 2 3 次或隔天 1 次 初始推荐强度为 上肢为一次最大负荷量 one repetition maximum 1 RM 即在保持正确的方法且没有疲劳感的情况下 一个人仅一次重复能举起 的最大重量 的 30 40 下肢为 50 60 Borg 评分 11 13 分 应注意训练前必 须有 5 10 min 的有氧运动热身 最大运动强度不超过 50 80 切记运动过程中用力时 呼气 放松时吸气 不要憋气 避免 Valsalva 动作 抗阻运动的时期选择 PCI 后至少 3 周 且应在连续 2 周有医学监护的有氧训练之后进行 心肌梗死或 CABG 后至少 5 周 且应在连续 4 周有医学监护的有氧训练之后进行 CABG 后 3 个月内不应进行中到高强度上肢力量训练 以免影响胸骨的稳定性和胸骨伤口的愈合 柔韧性运动 骨骼肌最佳功能需患者的关节活动维持在应有范围内 保持躯干上部和下部 颈部和臀部的灵活性和柔韧性尤其重要 如果这些区域缺乏柔韧性 会增加慢性颈肩腰背 痛的危险 老年人普遍柔韧性差 使日常生活活动能力降低 柔韧性训练运动对老年人也 很重要 训练原则应以缓慢 可控制方式进行 逐渐加大活动范围 训练方法 每一部位 拉伸时间 6 15 s 逐渐增加到 30 s 如可耐受可增加到 90 s 期间正常呼吸 强度为有牵拉 感觉同时不感觉疼痛 每个动作重复 3 5 次 总时间 10 min 左右 每周 3 5 次 第三步 放松运动 有利于运动系统的血液缓慢回到心脏 避免心脏负荷突然增加诱发心 脏事件 放松运动是运动训练必不可少的一部分 放松方式可是慢节奏有氧运动的延续或 是柔韧性训练 根据患者病情轻重可持续 5 10 min 病情越重放松运动的持续时间宜越长 安全的运动康复除制定正确的运动处方和医务人员指导外 还需运动中的心电图及血压等 医学监护 一般而言 低危患者运动康复时无需医学监护 中危患者可间断医学监护 高 危患者需严格连续医学监护 对于部分低 中危患者 可酌情使用心率表监护心率 同时 应密切观察患者运动中的表现 在患者出现不适反应时能正确判断并及时处理 并教会患 者识别可能的危险信号 运动中有如下症状时 如胸痛 有放射至臂部 耳部 颌部 背 部的疼痛 头昏目眩 过度劳累 气短 出汗过多 恶心呕吐 脉搏不规则 应马上停 止运动 停止运动后上述症状仍持续 特别是停止运动 5 6 min 后 心率仍增加 应进一 步观察和处理 如果感觉到有任何关节或肌肉不寻常疼痛 可能存在骨骼 肌肉的损伤 也应立即停止运动 表 13 3 对自我理解的用力程度进行计分的 Borg 评分表 Borg 计分自我理解的用力程度 6 7 8 非常非常轻 9 10 很轻 11 12 轻 13 14 有点用力 15 16 用力 17 18 很用力 19 20 非常非常用力 三 运动处方中有待解决的问题 运动处方中提到的运动强度 运动频率 运动时间都是根据既往的研究证据获得 是否已 经是最佳推荐 从目前研究看 仍有改进的空间 大量研究显示 低体能和不适当体力活 动是心血管疾病发病和死亡的预测因子 低体能是较体力活动更强的心血管预后不良指标 有些学者对体能是否优于体力活动作为预测心血管预后的指标提出质疑 原因是两个运动 指标的评价方法不同 既往研究对体力活动强度的评估都是根据患者自己的描述 没有定 量分析手段 而体能是根据患者的摄氧能力或心率变化来获得 更量化 因此目前临床研 究均尽可能使用量化指标来表示运动强度 目前运动强度使用摄氧量或心率来表示 研究 显示 中等强度的有氧运动可显著降低心血管疾病发病率 心血管死亡和全因死亡 各国 心脏康复指南也都建议心血管病患者进行中等强度的有氧运动 既往大部分的临床及实验 研究均把运动训练强度定为中等强度 制定运动处方以不诱发心肌缺血为运动强度的标准 认为达到缺血阈强度的运动可以造成心肌损伤 很多研究显示 运动获益随着运动强度的 增加而增加 高强度的有氧运动比中等强度的有氧运动显著增加摄氧量 可提供更好的心 血管保护作用 很多研究都证实短暂心肌缺血可促进侧支循环的生成 研究发现运动促进 侧支生成的作用与运动强度有关 运动强度越大 侧支生成就越明显 缺血阈强度是最大 的运动强度 理论上促进缺血区冠脉侧枝生成的作用最强 国外 Watanabe Roth 等教授 以及国内励建安教授均在该领域进行了有益探索 发现短暂适宜缺血阈强度的训练可安全 有效促进冠状动脉侧枝循环 目前临床推荐心肌缺血患者的运动靶心率为导致心肌缺血发 作时的心率减 10 次 分 上述研究提示对于慢性稳定性冠心病患者可考虑给予缺血阈强度 的运动训练 但上述研究结论均来自动物实验 缺血阈强度训练是否可使患者获益 如何 确定适宜的缺血阈强度 如何保证运动的安全 如何给患者制定运动频率和运动时间均需 要进一步研究 既往认为抗阻运动对心血管疾病患者有害 不建议用于心血管病患者 近年来 许多研究 证实 抗阻运动对心血管获益 已有研究显示 抗阻运动可增加心脏压力负荷 继而增加 心内膜下血流灌注 获得较好的心肌氧供需平衡 增加骨骼肌质量 提高基础代谢率 增 强骨骼肌力量和耐力 改善运动耐力 目前心脏康复指南将抗阻训练作为有氧运动的补充 推荐 但抗阻运动的强度和心血管获益之间的关系 抗阻运动同有氧运动比较对心血管危 险因素改善 对心肌梗死 动脉粥样硬化 动脉血栓 室性心律失常的病理生理改善的机 制有何差异 仍需进一步研究 四 运动安全性 尽管心脏康复运动带来的风险很低 但运动期间同样会有不良事件发生 2007 年 美国 心脏协会 AHA 估算康复运动期间不良心脏事件的发生率是 60 000 80 000 个监护运动小时 发生 1 起不良事件 最常见的不良事件是心律失常 心律失常的发生率男性和女性大致相 同 其他还有心肌梗死 心脏停跳和死亡 易于发生不良反应的高危患者包括 6 周以内 的心肌梗死 运动可诱发的心肌缺血 左室射血分数 30 持续性室性心律失常的病史 持续性威胁生命的室上性心律失常的病史 突发心脏停跳病史治疗尚未稳定 新近植入自 动复律除颤器和 或频率应答心脏起搏器等 因此 制定运动康复处方时 要对患者进行 风险评估 低位患者不需监护下运动 中危和高危患者均需监护下运动 并在制定运动处 方时对患者进行运动常识教育 避免过度运动以及识别不适症状 同时 在运动场所 配 备相应抢救仪器及药品 康复医师和护士要接受心脏急救培训 第七章 心理康复与睡眠管理 一 心理康复 目前的心脏康复主要关注体力活动的恢复 而忽略了患者心理因素对康复的影响 实际上 冠心病的情绪管理应贯穿冠心病全程管理的始终 心肌梗死对患者及家属都是一种严重打击 突发事件给患者的生活带来巨大变化 迫使患 者调整生活状态 加上常出现躯体不适 常使患者出现焦虑 抑郁症状 除患者本人 患 者的配偶和好友也会感到焦虑 都会影响患者康复 患者和家属的焦虑和抑郁情绪主要源 于对冠心病的认识和对运动康复的不了解 对患者及其配偶提供疾病咨询与程序化教育非常重要 而且讲解需多次重复 这是帮助患 者克服不良情绪的关键之一 讲解内容包括 什么是冠心病 冠心病的发病原因及诱发因 素 不适症状的识别 发病后的自救 如何保护冠状动脉等 并教会患者自己监测血压和 脉搏 患者充分了解自己的疾病及程度 有助于缓解紧张情绪 明确今后努力目标 提高 治疗依从性和自信心 懂得自我管理 教育方式有集体授课 小组讨论和一对一解答与交 流 康复过程中 患者情绪变化波动 常伴躯体不适 医生有责任帮助患者判断这种不适是否 由心脏病引起 很多时候这种表现与神经功能失调有关 运动康复可非常有效化解这种症 状 同时有助于患者克服焦虑 抑郁情绪 提高自信心 当患者能够完成快步走或慢跑 或能够完成一个疗程的运动康复后 会更加坚信自己可从事正常活动 包括回归工作 恢 复正常家庭生活 康复目标 识别患者的精神心理问题 并给予对症处理 推荐措施 1 评估患者的精神心理状态 2 了解患者对疾病的担忧 患者的生活环境 经济状况 社会支持 给予针对性治疗措 施 3 通过一对一方式或小组干预对患者进行健康教育提咨询 促进患者伴侣和家庭成员 朋友等参与教育和咨询 4 轻度焦虑抑郁治疗以运动康复为主 对焦虑和抑郁症状明显者给予对症药物治疗 病 情复杂或严重时应请精神科会诊或转诊治疗 二 睡眠管理 冠心病与睡眠障碍关系密切 Schwartz 等荟萃分析有关失眠 除外阻塞性睡眠呼吸暂停综 合征 与缺血性心脏病发病危险的研究发现 在调整年龄和各种心血管危险因素后 入睡 困难与冠心病发病的相对危险度为 1 47 3 90 另有研究显示 失眠 9 小时 是年龄 35 岁无心脏病史成年人发生冠心病的独立危险因素 也是冠心病患者 发生抑郁的标志之一 临床医生对冠心病患者的失眠问题应足够重视 早期给予有效预防 和控制 处理失眠时首先需明确患者失眠原因 包括 因心血管疾病症状所致失眠 冠状动脉缺血 导致心脑综合征 心血管药物所致失眠 心血管手术后不适所致失眠 因疾病继发焦虑抑 郁导致失眠 睡眠呼吸暂停以及原发性失眠 同一患者可能有多种原因 对于因症状 疾病导致的失眠 建立良好医患关系 取得就诊者信任和主动合作很重要 对于初次诊断冠心病的患者要给予安慰 关心 保证与支持 使患者减轻因冠状动脉供血 不足本身及其治疗而出现的适应不良 不少患者对心肌缺血及治疗怀有恐惧心理 常担忧 PCI 或 CABG 治疗的后果 在治疗前应详细说明治疗的必要性 效果及可能发生的反应 使 患者有充分心理准备 指导患者适当活动 有助于减轻患者的紧张情绪 改善睡眠 老年人 合并多种疾病和 CABG 后的患者易发生谵妄 伴睡眠障碍 应注意治疗原发疾病 和诱发因素 如心肌缺血 呼吸困难 低血压 电解质紊乱 焦虑等 同时给予对症药物 治疗 如氯丙嗪 25 mg 肌注 奥氮平 剂量 2 5 10 mg 口服 奋乃静 1 2 mg 口服 从 低剂量开始 对谵妄患者避免应用苯二氮卓类镇静药物 指导患者学会记录睡眠日记 了解患者睡眠行为 纠正患者不正确的失眠认知和不正确的 睡眠习惯 在冠心病的康复阶段常可遇到各种应激 对预后有明显影响 要注意指导患者 及家属做好心理 家庭 社会等方面的再适应 患者在发生失眠的急性期尽早使用镇静安眠药物 要短程 足量 足疗程 包括苯二氮卓 类 BZ 非苯二氮卓类 NBZ 或 5 羟色胺再摄取抑制剂 SSRI 苯二氮卓类药物 BZ 连续使用不超过 周 应注意 BZ 半衰期较短者比半衰期较长者撤药反应更快更重 停服半 衰期短的药物 如劳拉西泮 需逐步减量直至停药 用药不可同时饮酒 喝茶 饮用咖啡 等 否则会增加药物成瘾的危险性 一种抗催眠镇静药疗效不佳时可并用另两种镇静安眠 药物 每种药物都尽量用最低有效剂量 对有焦虑抑郁情绪者建议采用新型抗焦虑药如 SSRI 黛力新等 其不良反应较少 成瘾性低 治疗原则 1 综合治疗 躯体治疗结合心理治疗 2 镇静安眠药治疗要短程 足量 足疗程 3 个性化治疗 根据患者年龄 过去疗效 患者的药物治疗意愿和对治疗药物 的选择 耐受性及治疗费用等因素 选择合适药物 4 选择有适应证处方的药物 开始 治疗前 要让患者知情药物的起效 疗程 可能的不良反应和需遵医嘱服药 三 目前需要解决的问题 1 冠心病相关焦虑抑郁识别率低 对于非精神科医师 如何及时 准确识别和治疗伴发精神障碍的患者 在国内外都是较为 突出的问题 在国外非专科医师对精神障碍的识别率为 15 25 而国内曾报道为 15 19 诸多研究显示冠心病患者的抑郁没有得到诊断和治疗 2004 年我国徐飚等在 北京 上海 广州 成都四地纳入 359 例冠心病患者 发现焦虑和 或 抑郁障碍的识别 率和接受抗抑郁 焦虑治疗的比例仅分别为 3 2 和 1 6 住院患者中抑郁 焦虑的诊治率 不到 1 如此低的诊治率无疑会影响患者的躯体和心理康复 如何提高综合医院患者焦虑 和抑郁障碍的诊断和治疗率是目前需要解决的问题 2 我国心血管病患者焦虑 抑郁的研究缺乏 我国针对冠心病患者焦虑 抑郁与心血管预后和生存质量影响的研究相对较少 而且研究 规模小 随访时间短 虽然国外已有充分的研究证据显示 焦虑 抑郁与冠心病患者心血 管预后和生存质量降低密切相关 住院期间焦虑 抑郁可以预测患者 1 年后焦虑 抑郁状 态和生活质量 但由于东 西方文化 社会经济状态和环境的差异 冠心病患者发生焦虑 抑郁的因素不尽相同 所以国外的研究结论并不能代表我国人群的特点 有必要探讨我国 冠心病患者焦虑 抑郁与心血管预后和生存质量的关系 以及心肌梗死后焦虑 抑郁干预 的时机和干预模式 3 我国心血管疾病人群失眠的研究缺乏 我国心血管疾病人群失眠发生率的大规模流行病学研究数据很少 我国还没有失眠和睡眠 疾病包括睡眠呼吸暂停对心血管系统和心血管疾病预后影响的大规模研究数据 针对失眠 的处理仍不规范 使用失眠药物治疗的利与弊仍存争议 睡眠呼吸暂停的诊断和处理措施 需进一步简化和优化 提高患者治疗的依从性 第八章 烟草依赖及干预 戒烟可降低心血管疾病发病和死亡风险 戒烟的长期获益至少等同于 甚至优于目前常用 的冠心病二级预防药物如阿司匹林和他汀类药物 戒烟也是挽救生命最经济