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贵州省人民医院急诊内科贵州省人民医院急诊内科 患者跌倒不良事件分析患者跌倒鱼骨图原因分析患者跌倒不良事件分析患者跌倒鱼骨图原因分析 20152015 年年 1212 月月 日 日 1717 床 王泽之 男 床 王泽之 男 住院号 住院号 诊断 诊断 患者于 患者于 01 2001 20 不慎跌倒 不慎跌倒 现将患者的跌倒要因分析归结为四大板块即 认知因素 病人原因 行为原因及其他原因 现将患者的跌倒要因分析归结为四大板块即 认知因素 病人原因 行为原因及其他原因 具体原因分析详见图一 具体原因分析详见图一 跌跌 倒倒 病人因素病人因素 自尊心强 让家属回 家休息导致无人看护 其他因素其他因素 认知因素认知因素 文化程度较低对自身疾 病认识不够 行为因素行为因素 缺少风险 管理培训 生活照顾不到位 人手不足 巡视不到位 护理人员重视不够 宣教未落实 穿拖鞋 风险意识差 夜间督导检查不到位 预防措施 落实不到位 护理人力不足 对病人病情未掌握 与疾病有关的感 觉 平衡障碍 防范设施虽完善 但执 行不力 对跌倒高危患者宣教不到位 图一图一 注释 通过要因分析得出其防跌倒预防方向 1 对于患者防跌倒特别是高 危人群宣教一定要到位 2 患者年龄较大且有一过性 体位性低血压患者必 须有人陪护 3 夜班护理人员加强巡视特别是高位人群的巡视 4 加强培训 5 增加晚夜班人手 特别注意新老搭配 6 护理人员
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