依附城市道路建设各种管线、杆线等设施申请表_第1页
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文档简介

依依附附城城市市道道路路建建设设各各种种管管线线 杆杆线线等等设设施施申申请请表表 申请单位 北京乾宏电力工程有限公司 法人代表 王连成 填表时间 2011 9 28 唐山市城市管理局制 2 填 表 说 明 1 本申请表由唐山市城市管理局统一印制 统一编号 2 凡因建设需要依附城市道路铺设各种管线 杆线设施的 含自来水管 光 电缆线 煤气 热力管道 排水工程和各种杆 线等附属设施 以及因更换 移植开挖管线 杆线设施的申请 单位 个人 均应详实填写本表一式三份一式三份 并对施工中的一切安 全问题负责 3 表中 申请单位 是指建设单位或个人名称 应为全称 如 是企业 公司其名称应与工商行政部门注册批准的名称相符 4 表中 施工单位 是指具体实施工程的单位名称 即在工 商行政部门注册批准的名称 全称 如是自建 应在此栏中注明 5 表中 申请建设地点 请准确填写 具体到区 路 道 街 和门牌号 如无门牌号 应写明参照物 6 表中 建设形式 请按 架空 地埋 顶管 地埋 开挖 等填写 7 表中 申请挖占工程量 须详细填写挖占路面 便道 绿化 带长度 面积等 8 申请单位或个人须严格按照批准进行建设 在施工过程 中 必须爱护各类设施 包括地下管线等 和环境卫生 设置明显 的安全标志和安全防范设施 确保交通及行人安全 否则将吊销 许可证 并依法承担赔偿责任 9 在提交申请表时一并提交设计图原件以供审查 并留下 复印件存档 10 本表须用钢笔或签字笔填写或打印 字迹工整 内容准 确 不能随意涂改 3 依附城市道路建设各种管线 杆线等设施申请表依附城市道路建设各种管线 杆线等设施申请表 名 称北京乾宏电力工程有限公司 通 讯 地 址唐山市开平工业区园区道 5 号邮 编063021 法 人 代 表王连成 电 话 申 请 单 位 经 办 人陈宝苓电 名 称北京乾宏电力工程有限公司 通 讯 地 址唐山市开平工业区园区道 5 号邮 编063021 法 人 代表王连成 电 话 施 工 单 位 经 办 人陈宝苓电 申请建设地点新华道 北新道 建设形式长度 米 管径 毫米 管材 申请建设的形式 长度 管径 管 材 地埋 开挖 地埋 顶管 821 872 150 玻璃钢管 HDPE 管 申请挖 占 工 程量 新华道 增盛路至车站路 南侧便道 北新道 新开路至益民街 北侧便道 申请施工期限2011 年 10 月 1 日至 2011

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