规范输血病历书写

严格输血指证严格输血指证 规范输血病历书写 规范输血病历书写 2015 年第二季度输血病历检查情况 共检查全院运行病历 47 份 无一份完全合格病历 合格率为零 主要不合格内容如下 1 输血前无指征分析 输血后无疗效评估 2 病程中无输血过程的记录 3 病历中无输血治疗知情同意书或填写不全 4 病历中无血型报告单和输血前免疫学检查报告单 5 大量用血患者无大剂量用血报批单 6 输血申请单签字不符合分级审核管理制度 7 发生输血不良反应后不填写不良反应汇报单等 输血前医生应做以下工作 1 输血知情同意书的签署 特别是输血方式的选择 和输血次数 填写完整 告诉病人或家属输血可能带来的风险及不良反应 将 谈话内容记录在病程记录中 输血治疗同意书在医生工作站 病程 知情文件夹里打印 2 检查血型和输血前免疫八项 3 检查血常规 4 输血申请单的填写 填写完整 并进行分级审核 同一患者一天申请备血量量少于 800 毫升的 由具有中级以上 专业技术职务资格的医师提出申请 上级师核准签发后 方可备血 同一患者一天申请备血量在 800 毫升至 1600 毫升的 由具有 中级以上专业技术职务任职资格 的医师提出申请 经上级医师审核 科室主任核准签发后方可备血 同一患者一天申请备血量达到或超过 1600 毫升的 由具有中 级 以上专业技术职务任职资格的医师提出申请 科室主任核准签发后 报医务部门批准 方可备血 以上第二款 第三款和第四款规定不适于急救用血 48 小时 内补办手续 医生输血病历书写中应注意的事项 1 输血病程应及时记录 2 记录输血病程时 应先根据辅助检查结果 血常规等 分析是否 具备输血指征 3 在病程记录中应描述所输的血液品种 血型 数量及输血过程是 否顺利 有无输血不良反应 输血开始时间 结束时间必须具体到 时分 4 输血完毕 将输血申请单 配血单 不良反应记录单填写完整后 入病历 5 输血完毕 次日要复查血常规 判断输血是否有效 并在病程记 录 中对输血效果进行评估 医疗机构临床用血管理办法 第三章第三十条规定 医疗机构应 当建立科室和医师临床用血评价及公示制度 将临床用血情况纳入 科室和医务人员工作考核指标体系 对输血护士的要求 标本采集 1 配血标本要求单次只能采一个标本 不能同时采集两名患者的配 血标本 2 标本采集时要认真核对配血申请单 患者姓名 性别 年龄 住 院 号 床号 患者血型 RH D 等 3 标本采集后 须将科别 患者姓名 住院号 采血者 采血时间 等 信息填写完整的申请单一角撕下贴到试管上 4 配血标本要用红色帽子的干燥管抽足 3 5ml 不能从正在补液肢 体的静脉中抽取 5 首次输血患者将血型标本 配血标本 输血申请单一同送至输血 科 为了安全 入院病人最好都查首次血型 因这几年疑难血型逐年呈 上升趋势 取血 1 取血前必须填写取血单 明确用血患者 用血量 2 持取血单到输血科取血时 应认真核对患者姓名 性别 住院号 血型 配血量 血袋号 血袋包装血量 血液有效期 血液外观等 与输血科人员双查双对无误后 将血液放入取血箱取回 输血前查对 1 患者查对 须有两名医护人员对交叉配血报告单上患者姓名 住 院 号 血型 血量进行核对 相符的进行下一步操作 2 用物查对 检查血袋的有效期 血袋有无外渗 血液外观质量 确认无溶血 凝血块 无变质后方可使用 检查输血器及针头是否 在有 效期内 是否漏气 3 血液自输血科取出后 勿震荡 勿加温 勿放入冰箱速冻 在室 温放置时间不宜过长 输血时 由两名医护人员 携带病历及交叉配血单 共同到病人床旁核对 床号 询问病人姓名 查看床头卡或腕带信息 询问血型 以确认 受血 者 输血前 后 输血开始 15min 内密切观察患者有无输血反应并记录 输血时起 始速度宜慢 速度为 15 20 滴 min 应观察 15min 无不适后再根据 患者病情 年龄及输注血液制品的成分调节滴速 更换血袋时用生 理盐 水冲管后再输另一袋血 输血期间 巡视有无输血反应 完成输血操作后 1 再次进行核对医嘱 确认无误后签名 输血后的血袋保存 24 小 时 后随医疗垃圾处理 各科要分开记录血袋 2 将配血单入病历 注意 血液制品不许加热 不能随意加入其它药物 全血 成分血 和其它血液制品从输血科发出后 30min 内输注 2 个单位的血液应 在 4 小时内输注完毕 输血完毕应记