心脏核磁共振在急性心肌梗死中的应用PPT课件.ppt

1 CMR在AMI中的应用 1 近年来 心脏磁共振 cardiacmagneticresonance CMR 成像技术飞速发展 不仅能够精准测量梗死程度 甚至可检测到1g以内的梗死灶 鉴别心肌水肿与坏死 识别微血管损伤 更能准确评价心脏整体及局部功能 定量检测心脏应变和心腔内血流 由于CMR可 一站式 地对心脏结构 功能 灌注及代谢进行全面而精准的评估 其在AMI疾病诊断 疗效预测 预后评估中的价值日益突出 2 梗死区域心肌和周围损伤心肌分为 坏死心肌和存活心肌两大类 存活心肌包括正常心肌及可逆性损害心肌 顿抑心肌和冬眠心肌 顿抑心肌 指存活心肌组织缺血再灌注后一过性功能障碍 冬眠心肌 指冠脉血流长时间减少 心肌低灌注 代谢障碍 收缩力降低 当再灌注后 心肌收缩功能需较长时间恢复到正常状态 CMR为临床评价心梗后心肌存活状态提供更多有价值的信息 3 CMR与其他检查方法比较 心电图 只能粗略推测梗死部位 无法显示透壁范围及梗死面积 心超 亦不能确切显示梗死心肌范围 且受心室功能的限制 不能识别所有的左室心肌节段 如心尖段很难显示 另外 超声检查对操作者依赖性大 对于梗死面积小 非透壁 射血分数高的心肌梗死容易漏诊 4 单光子发射计算机体层显像 SPECT 空间分辨率低 导致高估心肌坏死范围 且不能判断心肌梗死是透壁梗死还是内膜下梗死 CMR分辨率是SPECT的42倍 可以检测到占左心室质量0 5 的坏死心肌 这就可以发现非透壁的及心内膜下的心肌梗死 这些心肌梗死总是被SPECT所漏诊 SarasteA NekollaS SchwaigerM Contrast enhancedmagneticresonanceimagingintheassessmentofmyocardialinfarctionandviability J JNuclCardiol 2008 15 1 105 117 5 CMR检测到的心内膜下梗死 而被SPECT漏诊 6 冠脉造影 不能反映微循环病理生理改变 不能解决冠心病诊断的全部问题 即冠状动脉血流和心肌方面的情况 在心肌梗死患者中 7 8 的患者冠状动脉造影正常 在这些冠状动脉造影正常患者中 CMR显示19 的患者存在心肌坏死 CollsteO SorenssonP FrickM etal Myocardialinfarctionwithnormalcoronaryarteriesiscommonandassociatedwithnormalfindingsoncardiovascularmagneticresonanceimaging resultsfromtheStockholmMyocardialInfarctionwithNormalCoronariesstudy J IntJMed 2013 273 2 189 196 7 急性心肌梗死CRM常规序列 T2WI T2短时间反转恢复脉冲序列 shorttimeinversionrecovery STIR T2 扩散加权成像 diffusionweightedimagine DWI 心肌首过灌注及钆剂延迟增强序列 lategadoliniumenhancement LGE 多序列联合扫描更可显示心脏形态结构 心功能参数和心肌局部运动功能等诸多有价值的信息 8 Abdelaty等 研究发现在急性心肌缺血30min内即可观察到T2WI上相应部位心肌信号增高 甚至比肌钙蛋白等实验室检查能更早发现心肌水肿 但是诊断时需要与正常心肌做对比 有一定的误差 AbdelatyH CockerM MeekC etal Edemaasaveryearlymarkerforacutemyocardialischemia acardiovascularmagneticresonancestudy JournaloftheAmericanCollegeofCardiology 2009 53 14 1194 1201 9 T2WI和T2 是目前最常应用于检测心肌内出血 intramyocardialhaemorrhage IMH 的序列 主要原理为红细胞内的氧合血红蛋白逐渐降解为脱氧血红蛋白 高铁血红蛋白和含铁血黄素 而降解产物均为顺磁性物质 可显著缩短T2值 从而在图像上表现为低信号1 但是 其对运动敏感 在扫描过程中也需要长时间的屏住呼吸 1 SongLS ZhaoL ZhaoXX ResearchprogressesofcardiacMRIinevaluationonpathologicalchangesofmyocardialinfjjIrction ChinJMedImagingTechnol 2017 33 12 1893 1897 10 DWI是一种可在活体水平对水分子的微观扩散运动进行测量的技术 能够在组织器官发生形态学异常之前发现病变 但是心脏扫描中的运动伪影使其图像质量下降 11 心肌首过灌注及钆剂延迟增强序列 LGE 可以对存活心肌进行精准识别 胞外对比剂 如钆喷酸葡胺 经过静脉注入体内 并随血流分布至细胞外间隙 在有活性区域 细胞膜完整 对比剂无法进入细胞 随血流迅速排空 在延迟显像上呈低信号 而坏死心肌的胞膜完整性丧失 对比剂透入细胞发生滞留 故在延迟显像时呈高信号 即出现延迟增强 HundleyWG BluemkeDA FinnJP etal ACCF AC AHA NASCI SCM 2010expertconsensusdocumentoncardiovascularmagneticresonance areportoftheAmericanCollegeofCardiologyFoundationtaskforceonexpertconsensusdocuments Circulation 2010 121 22 2462 2508 12 13 LGE CMR可以对梗死后活性心肌即可挽救心肌进行评估 CMR能较准确评估危险区及梗死核心 冠脉阻塞导致所支配区心肌缺血 该缺血区域为危险区 areaatrisk AAR 如血流未及时恢复 危险区心肌将发生坏死 并由心内膜向心外膜下发展 成为不可逆心肌损伤区 危险区包括不可逆性心肌损伤区即梗死核心 myo cardiuminfractioncore MIC 组织学表现为心肌坏死 可逆性心肌损伤区即可挽救区 salvageable SZ 组织学主要表现为心肌细胞水肿 SZ为AAR与MIC之差 SZ AAR MIC 14 心肌挽救指数 myocardiumsalvageindex MSI 为SZ 可挽救区 与AAR 危险区 之比 MSI SZ AAR 评估MSI对AMI后行血运重建或最佳药物治疗后心功能改善预后预测有重要意义 NATAIEI NAPOLITANOC BERNARDINIA eta1 Roleoffirstpassanddelayedenhancementinassessmentofsegmentalfunctionalrecoveryafteracutemyocardialinfarction J RadiolMed 2012 117 1294 308 15 延迟增强CMR图像中明亮的心肌就是死亡的心肌 2周以上的心肌梗死 其心肌水肿已经吸收消退 核磁共振电影结合同层面增强核磁共振的强化方式可以检测出存活但处于冬眠状态的心肌 典型表现为 正常存活心肌无显著强化 有收缩功能 心肌疤痕为明显强化而收缩功能下降 冬眠心肌表现为收缩功能下降没有明显延迟强化 疤痕所占的室壁厚度可以预测血运重建后心肌功能的恢复 因此确定梗死的程度和范围对于如何制定临床治疗方案具有指导意义 16 无心肌挽救的透壁心肌梗死 一名40岁男子表现为急性侧壁ST段抬高性心肌梗死 他成功地从室颤中复苏 然后在胸痛发作约6小时后接受直接PCI开通闭塞的钝缘支 在PCI后2天进行CMR显像 A T2加权图像显示侧壁局部心肌水肿区域 箭头 B 早期钆增强未显示任何微血管阻塞 C和D 晚期钆增强显示一个透壁梗死区域 箭头 与T2加权成像确定的危险区域完全匹配 因此 PCI在这种情况下没能挽救任何存活的心肌 17 心肌获得挽救的内膜下心肌梗死 一名48岁男性患者表现为后侧壁急性心肌梗死 在胸痛发作后4小时内接受直接PCI治疗 在PCI后2天进行CMR显像 A T2加权图像显示在前侧壁和后侧壁 箭头 有很大的透壁心肌水肿区域 箭头 B 早期钆增强图像没有显示微血管阻塞的证据 C和D 晚期钆增强图像显示50 的透壁梗死 箭头 因此表明有大量的心肌挽救 18 大量心肌挽救的小范围心肌梗死 一位63岁男性患者表现为前壁ST段抬高的心肌梗死 并在症状出现后2小时内成功地接受了直接经皮冠状动脉介入治疗 在事件发生后2天进行CMR显像 A T2加权图像显示在前壁和前间壁有大面积心肌水肿危险区 箭头 B 早期钆增强未显示任何微血管阻塞 C和D 晚期钆增强图像显示心尖部有一小块心内膜下梗死区域 箭头 这一病例突出了早期再灌注治疗的重要性 以最大限度地挽救有风险的存活心肌 19 无论是药物溶栓 经皮介入还是手术治疗 及时开通梗死血管 重建冠状动脉血运 都是AMI治疗的关键策略 然而 再灌注 本身又可诱发微血管损伤 加重局部病变 其中 微血管阻塞 microvascularobstruction MVO 和心肌内出血 intramyocardialhemorrhage IMH 是最主要的微血管损伤表现 根据国际心肺血液协会缺血再灌注心肌保护共识 梗死后微血管损伤的治疗将是改善AMI预后的关键靶点 20 MVO 微血管阻塞 无复流现象 noreflowphenomenon 即罪犯血管开通后心肌灌注无显著改善的一种现象 组织学上主要表现为局部MVO MVO主要原因是微循环障碍 心肌坏死或严重水肿 压迫壁间血管并导致组织灌注不足 MVO导致血流灌注减少 对比剂不能到达此区域 因此 MVO在延迟强化上显示为高信号强化的梗死区内的低信号无强化区域 存在MVO的患者更容易出现左心室不良重构和心血管不良事件 其心功能的恢复水平较差 陈秀玉 赵世华 2017SCMR心脏磁共振参数定量技术专家共识解读 磁共振成像 2018 9 5 368 373 21 心肌挽救和微血管阻塞的透壁梗死 一名62岁男性患者出现胸痛 心电图证实为下侧壁ST段抬高性心肌梗死 他从室颤中复苏 然后对闭塞的右冠状动脉进行一次成功的经皮冠状动脉介入治疗 在支架置入前使用血栓抽吸装置抽吸冠状动脉内血栓 在事件发生后2天进行MR成像 A T2加权图像显示左心室下壁心肌水肿 箭头 B 早期钆增强 EGE 图像显示与微血管阻塞 MVO 箭头 一致的大量低强度信号区域 C和D 晚期钆增强 LGE 图像证实在左室下壁透壁梗死区域内的MVO 箭头 注意 与EGE相比 LGE上的MVO范围较小 表示造影剂扩散进入 22 IMH 心肌内出血 IMH总是与再灌注伴随出现 若冠状动脉持续阻塞 不开通罪犯血管 则IMH将不会出现 漏出到组织间隙的氧合血红蛋白 依次代谢为去氧血红蛋白 高铁血红蛋白 含铁血黄素等降解产物 由于不同降解产物的顺磁性效应不同 在CMR图像上呈现的信号特点也不尽相同 CMR已经被认为是评价IMH的金标准 BetgemRP deWaardGA Nijveldt etal Intramyocardialhaemorrhageafteracutemyocardialinfarction NatRevCardiol 2015 12 3 156 167 23 心脏磁共振电影 cinecardiacmagneticresonance cine CMR 通过观察不同层面的电影图像 可以评价各心腔收缩及舒张运动 瓣膜功能 还可以精确测量收缩期及舒张期的室壁厚度 心腔大小 射血分数 射血量等心功能指标 准确评价心脏局部及整体的运动功能 慢性梗死和二尖瓣反流 24 cine CMR评估左心室整体运动功能 作为经典的心功能评价指标 心肌梗死后LVEF水平可以有效预测MACE 死亡 再发心肌梗死 心力衰竭再次入院 非计划血运重建 的发生 与超声心动图相比 cine CMR对LVEF的测量不仅具有更好的客观性 还具有更高的准确性和重复性 GrothuesF SmithGC MoonJC etal Comparisonofinterstudyreproducibilityofcardiovascularmagneticresonancewithtwodimensionalechocardiographyinnormalsubjectsandinpatientswithheartfailureorleftventricularhypertrophy AmJCardiol 2002 90 1 29 34 25 cine CMR评估局部室壁运动 心脏具有极强的代偿能力 有时AMI发生后 整体的心功能指标可以不受影响 而仅表现为局部室壁运动的异常 因此 量化评估室壁运动 有助于精准把握心肌梗死对心脏运动功能的影响 CMR心肌标记通过无创地在心脏影