经皮冠状动脉介入治疗操作规范

文件编号 文件编号 XEY C2 003XEY C2 003页码页码 页数页数 1 3 1 3 主管部门 医务部主管部门 医务部修订年限 每两年一次修订年限 每两年一次 发行日期 发行日期 2013 3 12013 3 1已修订次数 已修订次数 1 1 次次 文件名称 文件名称 经皮冠状动脉介入治疗经皮冠状动脉介入治疗 操作规范操作规范 最近修订日期 最近修订日期 2016 2 12016 2 1版次 版次 2 2 版版 清远市人民医院清远市人民医院 胸心二区胸心二区 编写编写 张小勇张小勇 审核审核 张小勇张小勇 批准批准 李谦李谦 1 目的 1 1定制我科经皮冠状动脉介入治疗的操作规范 以作为医护人员的实际临床操作依据 使该操作更科 学合理 便于医务人员充分了解遵守 助于提高治疗质量 2 范围 2 1我科医护人员均适用 3 定义 3 1经皮冠状动脉介入治疗 percutaneous transluminal coronary intervention PCI 是指采用经皮 穿刺技术送入球囊导管或其他相关器械 解除冠状动脉狭窄或梗阻 重建冠状动脉血流的技术 4 职责 无 5 标准 5 1简介 经皮冠状动脉介入治疗主要包括经皮冠状动脉腔内成形术 PTCA 支架置人术 定向性斑块 旋切术 DCA 斑块旋切吸引术 TEC 斑块旋磨术及激光血管成形等 本章重点介绍PCI的基本技 术 PTCA和支架置入术 5 2适应证 确定PCI的适应证主要是权衡其收益和风险 收益大于风险即可为相对适应证 反之则为 相 对禁忌证 权衡收益和风险须考虑下列因素 患者全身情况能否耐受操作 心肌缺血严重程度 病变形态 特征 手术操作成功的可能性 处理并发症的能力 远期效果 费用 5 2 1稳定性劳力型心绞痛 5 2 1 1药物治疗后仍有症状 并有缺血证据 狭窄 50 单支或多支病变患者 5 2 1 2症状虽不严重或无明显症状 但负荷试验显示广泛心肌缺血 病变治疗成功把握性大 手术风险低 5 2 1 3 PCI后再狭窄病变 5 2 1 4左主干病变不宜冠状动脉旁路移植术 CABG 者 5 2 1 5 CABG术后 CABG术后移植血管局限性狭窄 近远端吻合口病变或自身血管新发生的 病变导致心绞痛或有客观缺血证据者 5 2 1 6有外科手术禁忌或要经历大的非心脏手术的冠心病患者 5 2 2无ST段抬高急性冠状动脉综合征 不稳定性心绞痛及非Q波心肌梗死 对高危以及经充分药物 治疗后不能稳定的患者提倡早期介入治疗 5 2 3急性ST段抬高心肌梗死 AMI 5 2 3 1直接PCI 5 2 3 1 1 ST段抬高或新出现左束支传导阻滞的AMI 发病在12h内 能在就诊后 90min内由有经验的术者开始球囊扩张者 5 2 3 1 2 ST段抬高或新出现左束支传导阻滞的AMI 发病36h内发生心源性休克 可 在休克发生18h内由有经验的术者行PCI者 5 2 3 1 3 AMI发病12h内有严重心力衰竭和 或 肺水肿 Killip3级 患者 5 2 3 1 4 AMI发病12 24h伴有严重心力衰竭 血流动力学或心电不稳定或有持续心 肌缺血症状者 5 2 3 1 5适合再灌注治疗 但有溶栓禁忌证的AMI患者 5 2 3 2溶栓后补救性PCI 5 2 3 2 1溶栓后仍有明显胸痛 或合并严重心力衰竭 肺水肿或心电不稳定者 5 2 3 2 2溶栓后仍有或新发生心源性休克或血流动力学不稳定者 文件名称 文件名称 经皮冠状动脉介入治疗经皮冠状动脉介入治疗操作规范操作规范 文件编号 文件编号 XEY C2 003XEY C2 003最近修订日期 最近修订日期 2016 2 12016 2 1页码页码 页数页数 2 3 2 3 清远市人民医院清远市人民医院 胸心二区胸心二区 编写编写 张小勇张小勇 审核审核 张小勇张小勇 批准批准 李谦李谦 5 2 3 3急性期后的PCI 5 2 3 3 1有自发或诱发心肌缺血或再梗死征象者 5 2 3 3 2心源性休克或持续血流动力学不稳定者 5 2 3 3 3左室射血分数 40 左心衰竭 严重室性心律失常患者 5 2 3 3 4急性期曾有过心力衰竭者 5 2 3 3 5对溶栓治疗后的患者 均可考虑冠状动脉造影对闭塞的梗死相关动脉或严 重狭窄病变行PCI 若无缺血证据 建议在数天或数周后进行 5 2 3 3 6非Q波心肌梗死患者 5 3相对禁忌症 5 3 1病变狭窄程度 50 且无明确客观缺血证据 5 3 2左主干狭窄伴多支病变 5 3 3过于弥漫的狭窄病变 5 3 4在无血流动力学受损的AMI急性期不应对非梗死相关动脉行PCI AMI发病已超过12h 无心肌 缺血症状 且心电图及血流动力学稳定者不应行PCI 5 4操作方法 5 4 1术前准备 5 4 1 1术前用药及准备 5 4 1 1 1术前应继续口服原有抗心绞痛药物 5 4 1 1 2抗血小板制剂 术前3d开始口服阿司匹林100 300mg d 对未服用过阿司匹 林而须急诊PCI者应于治疗前立即给予300mg水溶性制剂口服 对计划行支 架置人术者还应口服氯吡格雷或噻氯匹定 氯吡格雷应于6h前服用负荷剂 量300mg 急诊PCI可于术前立即服用 此后每日75mg 噻氯匹定由于起效 慢 应于术前72 h开始给予250mg 2 d 2周后改为250mg 1 d 噻氯匹定 的严重不良反应为粒细胞减少症 必须定期复查血象 急性冠状动脉综合 征的介入治疗 包括急性ST段高心肌梗死 还可合用血小板GP b a受体 拮抗药 5 4 1 1 3对合并慢性肾功能不全的患者应于术前2 3h开始持续静脉滴注生理盐水或5 葡 萄糖100ml h 直至术后10h或出现充足尿量 对给予充足血容量后仍尿少 或合并左心功能不全患者可给予适量呋塞米静脉注射 5 4 1 1 4患者术前应备皮 行碘过敏试验 当日晨禁食 安排下午手术者可酌情进 少量流食 接患者入导管室前可酌情给予镇静剂 5 4 1 1 5医生应全面了解患者临床情况 向患者和 或 家属解释操作的大致过程 及须与医师配合的事项 并签署知情同意书 5 4 2器材的选择 5 4 2 1引导导管 常用Juakins型引导导管 左冠状动脉介入治疗时 为了增强导管支撑力 还可选用AmplatzL XB EBU等类型导管 右冠状动脉呈钩形向上时 为增强导管支 撑力可选用AmplatzL型引导导管 但操作须十分谨慎 因较易发生血管开口部及近端 夹层 经桡动脉穿刺途径者 还可选用一些特殊类型引导导管 5 4 2 2导引钢丝 按尖端的软硬程度 可分为柔软钢丝 中等硬度钢丝和标准硬度钢丝三种 类型 一般非闭塞性病变或急性血栓性病变可首选柔软钢丝 对慢性闭塞性病变可试 用中等硬度钢丝或标准硬度钢丝 若不成功 对有经验的术者可使用专门用于慢性闭 塞性病变的尖端变锐的硬钢丝 以利于通过病变 此外 还有带亲水涂层的钢丝 适 文件名称 文件名称 经皮冠状动脉介入治疗经皮冠状动脉介入治疗操作规范操作规范 文件编号 文件编号 XEY C2 003XEY C2 003最近修订日期 最近修订日期 2016 2 12016 2 1页码页码 页数页数 3 3 3 3 3 3 3 3 清远市人民医院清远市人民医院 胸心二区胸心二区 编写编写 张小勇张小勇 审核审核 张小勇张小勇 批准批准 李谦李谦 于严重不规则狭窄及部分慢性完全闭塞病变 加强支持钢丝 适用于严重纡曲的血管 狭窄病变 在使用时 导引钢丝尖端应根据血管走向 血管直径及病变特点弯成适当 角度 以利于进入血管并通过病变 5 4 2 3球囊导管 直径1 5 4 0mm 长度20mm者最常用 也有短球囊和长球囊 可根据病变 长度进行选择 球囊由于材料不同 其特性不同 可分为顺应性球囊 半顺应性球囊 和低顺应性球囊 这些球囊在一定压力 命名压 下达到指定的直径 以后对进一步 增加压力引起的直径增加程度不一 术者必须对所使用的球囊特性有精确的了解 5 4 2 4支架 多由医用不锈钢制成 按支架释放方式 可分为自膨胀型支架和球囊扩张型支 架 后者按支架的基本设计又可分为管状裂隙支架 环状支架和缠绕形支架 球囊膨 胀型支架最为常用 一般在血管开口部和血管近端病变常选用径向支撑力好的管状支 架 远端血管或病变处极度弯曲的病变常选用柔顺性好的环状支架 附近有大分支 的病变选用有较大侧孔的支架 近年来 药物洗脱支架的应用使支架