疑难病例讨论20180105

疑难病例讨论 时间 2018 01 05 地点 医生办公室 参加人员 韩华正副主任医师 许明州主治医师 刘蕾主治医师 程广保住院医师 王霞 78 岁女性 13 年前行右下肺腺癌手术 13 年 2 年半前发现颈部肿块及甲状腺结节 术后病理考虑颈部转移性乳头状腺癌 术此后半年左右再次出现颈部肿块并缓慢发展 一 般状态相对良好 许明州主管医生介绍病史 王霞 78 岁女性 13 年前行右下肺腺癌手术 13 年 2 年半前发现颈部肿块及甲状腺结节 术后病理考虑颈部转移性乳头状腺癌 术此后半年左右再次出现颈部肿块并缓慢发展 一 般状态相对良好 一 一般情况 女 78 岁 安徽宿州人 退休教师 身高 166cm 体重 50Kg 高血压病史 10 年 目前口服厄贝沙坦 150mgqd 收缩压 140 150mmHg 2 月前于外 院诊断脑梗死 治疗后右上肢乏力改善 约 30 年前因阑尾炎行 阑尾 手术 否认乙肝 结核等传染病史 无烟酒嗜好 已婚 子女体健 50 岁已绝经 无家族遗传病史及家族肿瘤病史 二 诊治过程 1 第一阶段 患者 13 年前因体检发现右下肺肿块 于上海瑞金医院行根治性 右下肺叶切除术 术后行 4 疗程化疗 家属表述病理为腺癌 早中期 肿块旁淋巴结 其他部位未检及阳性 淋巴结 未见病理资料 此后未定期复查 2 第二阶段 2 年半前患者无明显诱因下出现声音嘶哑 就诊省立医院 颈部增强 CT 左侧甲状腺 上级上极及声带区占位 考虑恶性肿瘤伴左侧颈旁间隙多发淋巴结转移 图 1 术前外院 胸部 CT 双肺上叶高密度小结 右侧颈根部锁骨后下颈内筋膜外侧增大淋巴结可能 术前 甲状腺超声 甲状腺峡部及左叶上部实质块 甲状腺球蛋白抗体 136 8IU ml 参考值 0 60 2014 1 17 于某省三甲医院甲乳外科行 左侧颈部择区性淋巴结清扫 甲状腺部分切除 术中探查左侧甲状腺未及明显肿物 上极与淋巴结部分粘连 取部分甲状腺组织送检冰冻 切片为甲状腺结节增生伴灶性淋巴细胞浸润 颈淋巴结冰冻切片 符合转移性 浸润性腺癌 部分呈乳头状生长 建议检查原发灶 清扫 区淋巴组织 术后病理 右侧颈 部淋巴结 浸润性 转移性乳头状腺癌 上纵隔 淋巴结 2 2 左颈部 淋巴结 7 8 枚 见癌转移 甲状腺组织 结节性甲状腺肿伴淋巴结细胞性甲状腺炎 免疫组化 CEA TTF1 TG CK CK19 GPC 3 KI 67 30 免疫组化标记提示肺来源可能 图 2 术后声音嘶哑症状好转 术后口服厄洛替尼 150mgqd 服药 3 个月 因皮疹停药 术中冰冻切片 符合转移性 浸润性腺癌 部分呈乳头状生长 建议检查原发灶 术后病理 右侧颈部淋巴结 浸润性 转移性乳头状腺癌 上纵隔 淋巴结 2 2 左颈部 淋巴 结 7 8 枚见癌转移 甲状腺组织 结节性甲状腺肿伴淋巴结细胞性甲状腺炎 免疫组化 CEA TTF1 TG CK CK19 GPC 3 KI 67 30 免疫组化标记提示肺来源可能 图 2 图 1 颈部 CT 20140114 图 2 术后病理报告 201401021 3 第三阶段 术后半年左右 2014 7 患者再次发现颈部肿块 并缓慢并缓慢发展增大 肿块与周 围组织固定 质地硬 无疼痛 1 月前患者颈部肿块明显增大 局部皮肤发红 持续性隐 痛不适 声音嘶哑加重 伴咳痰 为白痰 食欲及进食尚可 大小便正常 近期体重无明 显变化 于 6 19 就诊我科 查体 20160619 就诊我科 神清 精神可 双侧颈部肿块明显突出皮肤 多发肿大 从颌下中线偏右延伸至左侧锁骨上 耳垂下方 最大部位位于中央区偏左 肿块固定 融 合淋巴结 质地硬如卵石 从颌下延伸至锁骨上 耳垂下方 肩锁关节附近 最大肿块颈 部中央区偏左 范围超过中线右侧 明显突出皮肤 表面红褐色 近破溃 周围较多子灶 压痛 图 3 右侧胸壁下方及背部可见陈旧性手术瘢痕 双肺呼吸音清 心率 80 次 分 腹部平软 无压痛 未触及腹部包块 双下肢无水肿余无特殊体征 入院后辅助检查 血常规 WBC 3 76 10 9 L HGB 110g l 余基本正常 肝肾功能 电解 质 血糖 大小便常规未见明异常 大小便常规正常 甲状腺激素 5 项包括 TSH 均正常范 围 T 系列 5 项目 TG TgAb TRAb TBG 均正常范围 女性肿瘤十二项 CEA 568ng ml CA153 112 6U ml CA125 869 1U ml CYFRA21 1 18 81ng ml CA724 80 8U ml ml 应该提供本单位正常值 颈部 胸部增强 腹部平扫 CT 肺癌术后 右肺下叶呈术后改变 局部见金属线影 右侧 部分肋骨缺如 双肺多发结节 考虑转移 双侧颈部 锁骨区 颌下及颏下 左侧咽旁间 隙及纵隔内多发肿大淋巴结 一并考虑转移 部分病灶突向左侧喉旁间隙致喉腔狭窄 甲 状腺左侧叶形态欠佳 密度减低 请结合临床 左侧腮腺区结节 淋巴结 腮腺占位 左 侧上颌窦腮腺炎症 右侧胸膜增厚粘连 胆囊多发结石 双肾低密度灶 考虑囊肿可能 随访 图 4 131 碘全身扫描 颈部及上纵隔区放射性浓聚 考虑为残余甲状腺显影 上纵隔淋巴结转 移 双侧颈部及锁骨区多发淋巴结 双肺多发结节 未见明显放射性浓聚 考虑为转移性 肿瘤可能大 请结合临床 图 5 甲状腺及颈部淋巴结我院病理会诊意见 安徽医科大学第二附属医院 1 右颈部 转 移性乳头状腺癌 免疫组化标记 CK7 TTF 1 TG KI 67 约 20 EGFR 19 克 隆号 SP111 Ventana EGFR 21 克隆号 SP125 Ventana ALK 克隆号 SP111 Ventana 肿瘤细胞 阳性对照 提示为肺来源可能 2 甲状腺组织 结节性甲状腺肿伴淋巴细胞性甲状腺炎 见图 6 三 入院诊断 双侧颈部转移性乳头状腺癌 原发灶不明 肺 甲状腺 右下肺腺癌术后 cTxNxMO 高血压病 脑梗死个人史 入院后处理 入院后予甘露醇 激素抗炎减轻局部水肿 抗感染 化痰 针对心脑血管基础病予以抗血 小板 抗凝 改善循环 降压等对症处理 20160626 起行颈部肿块 6MVX 线单野照射放疗 拟照射 3000cGy 15 次后改野 6 28 行颈部肿块粗针穿刺活检 病理未归有待报告 拟根 据情况同步化疗稍后酌情修改治疗方案 图 3 颈部包块照片 图 4 颈胸部 CT 图 5 碘 131 显像图片及报告 图 6 安医大附二院病理会诊结果 五 讨论 韩华正副主任医师 1 患者甲状腺癌诊断能否成立 患者两年半前发现颈部多发肿大淋巴结 当时颈部增强 CT 左侧甲状腺上极占位 考虑恶性肿瘤伴左侧颈旁间隙多发淋巴结转移 甲状腺 B 超 甲状腺峡部偏左及左叶上部实性肿块 影像学均考虑甲状腺癌可能 但患者术中所见及术 后病理均不太支持甲状腺癌的诊断 术后病理再次于我院会诊考虑结节性甲状腺肿伴淋巴 细胞性甲状腺炎 两次病理结果似乎亦均不支持甲状腺癌的诊断 入院后相关检查 TSH 甲状腺球蛋白 甲状腺球蛋白抗体 131 碘 131 全身扫描 甲状腺增强 CT 均无阳性发现 不太支持分化型甲状腺癌临床表现 但需要注意的是 患者甲状腺为部分切除 碘 131 扫 描前曾行增强 CT 检查 可能导致结果受影响 且部分分化型甲状腺癌可以不表现碘的摄取 2 患者两年半前发现颈部淋巴结肿块 当时肺部无明确病灶 淋巴结清扫提示颈部淋巴结 7 8 枚转移 上纵隔 2 2 转移 如此广泛的颈部淋巴结转移 而无明确内脏 术后 2 年半 颈部淋巴结缓慢发展 入院时才发现肺部散在结节 考虑转移可能 腹部 CT 无明显异常 患者淋巴结转移特点及病程均与临床常见转移性肺癌特点不符 但这也可能与患者分期较 早 行根治性手术 及术后规范辅助化疗 肿瘤分化程度高有关 肺癌切除术后生存 10 年 以上 80 例病人分析徐启明 孙玉鹗 印婉玲中华胸心血管外科杂志 1997 1385 3 免疫组化 患者 CEA CK CK19 阳性基本可以考虑上皮来源 TTF 1 阳性表达主要见于 肺癌 甲状腺癌组织 其他部位如子宫 乳腺 卵巢 结直肠亦可能阳性表达 但罕见 患者 TG 似乎也不支持甲状腺癌诊断 免疫组化提示肺来源可能 患者的 TTF 1 阳性不足以 区别甲状腺癌或肺癌 非小细胞肺癌免疫组化标志物专家共识 2014 临床与实验病理学杂 志 2015 31 5 481 4 涎腺肿瘤 包括腮腺 舌下腺 颌下腺等大涎腺 及位于以及口腔黏膜 鼻旁窦附近的 小涎腺 其中腮腺癌占 80 左右 涎腺肿瘤可易出现颈部 咽旁多发淋巴结转移 且患者 CT 腮腺区结节 腮腺占位 需要考虑涎腺肿瘤可能 但涎腺肿瘤病理类型最常见的为多 形性腺瘤 50 Warthin 瘤 30 其次腺样囊腺癌 20 头颈部 涎腺 很少病理 类型为乳头状腺癌 且免疫组化结果不支持 但患者此次病情与两年前是否一致 是否有 二发癌不能除外 已再次行颈部肿块穿刺活检 5 分子靶向治疗药物治疗 患者