儿科学温医大脑膜炎PPT课件.ppt

化脓性脑膜炎purulentmeningitis 儿童医院神经科 1 概述 小儿时期常见 以婴幼儿居多化脓性细菌引起CNS感染发热 惊厥 意识障碍 颅内压增高和脑膜刺激征及脑脊液脓性改变为特征病死率及神经系统后遗症仍然较多 2 病原菌EtiologicalAgent 2 3以上由脑膜炎双球菌 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌引起新生儿及 2个月婴儿 原发和继发性免疫缺陷病者 易发G 杆菌和金黄色葡萄球菌我国很少发生 组 溶血性链球菌颅内感染 3 入侵途径 通过血行即菌血症播散所致邻近组织感染扩散所致与颅腔存在直接通道 4 病理pathology 脑膜炎性渗出物覆盖 软脑膜和蛛网膜及表层脑组织的炎症反应 广泛血管充血 大量中性粒细胞浸润和纤维蛋白渗出 弥漫性血管源性和细胞毒性脑水肿 重者血管壁坏死和灶性出血 闭塞性小血管炎致灶性脑梗塞 5 临床表现ClinicalManifestation 6 感染中毒和急性脑功能障碍症状 发热 烦躁不安和进行性加重的意识障碍 从神软 嗜睡 昏睡 昏迷到深昏迷 反复的全身或局限性惊厥发作 脑膜炎双球菌感染易有瘀斑 瘀点和休克 7 颅内压增高表现 头痛 呕吐 最早期 最常见 前囟饱满与张力增高 头围增大脑疝时呼吸不规则 突然意识障碍加重或瞳孔不等大其原因是由于毒物刺激脉络丛产生过量的脑脊液和脑血管通透性增加产生脑水肿 晚期为脑室和蛛网膜下腔由于渗出物的堵塞和粘连引起脑积水所致 8 脑膜刺激征 颈项强直Kernig ssignBrudzinski ssign是由于蛛网膜下腔的毒性物质刺激神经根使颈部伸肌痉挛 9 临床表现 感染中毒和急性脑功能障碍症状 颅内高压症状 脑膜刺激症状 典型临床表现 10 小婴儿不典型 体温可高可低 甚至体温不升颅压增高表现不明显惊厥不典型脑膜刺激征不典型 11 实验室检查LaboratoryExamination 脑脊液检查其他实验室检查方法1 血培养2 外周血象3 皮肤瘀斑涂片找菌4 头颅CT MRI扫描 12 并发症和后遗症 硬膜下积液 subduraleffusion 脑室管膜炎 ependymitis 脑脓肿 brainabscess 抗利尿激素异常分泌综合征 SIADH 脑积水 hydrocephalus 各种神经功能障碍 13 诊断Diagnosis 急性起病伴反复惊厥 意识障碍或颅压增高 进一步依靠脑脊液检测确立诊断 不规则治疗的化脓性脑膜炎患儿 其脑脊液常不典型 14 鉴别诊断DifferentialDiagnosis 结核性脑膜炎病毒性脑膜炎隐球菌性脑膜炎 15 治疗Treatment 16 抗生素治疗 用药原则 早期 足量 足疗程病原菌敏感高浓度透过血脑屏障静脉分次用药 17 抗生素治疗 病原菌尚未明确的初始治疗头孢三嗪 ceftriaxone 头孢噻肟 cefotaxime 对 内酰胺类药物过敏的患儿 可选用氯霉素 18 抗生素治疗 病原菌明确后的治疗应参照细菌药物敏感试验结果 选用抗生素对各种细菌推荐的抗生素如下表 19 治疗化脓性脑膜炎的抗生素选择 病原菌推荐的抗生素肺炎链球菌头孢噻肟钠 头孢三嗪 青霉素 G脑膜炎双球菌青霉素 G流感嗜血杆菌氨苄青霉素 头孢三嗪 氯霉素革兰阴性菌头孢噻肟钠 氨苄青霉素 氯霉素金黄色葡萄球菌乙氧萘青霉素 万古霉素 利福平 20 抗生素疗程 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 10 14天 脑膜炎球菌 7天 金黄色葡萄球菌 革兰氏阴性杆菌脑膜炎 21天以上 若有并发症 适当延长 21 肾上腺皮质激素的应用 抑制炎症反应降低血管通透性减轻脑水肿和颅高压用法 地塞米松0 6mg kg d 分4次静注 2 3天 22 并发症的治疗 硬膜下积液 积液多时应反复进行穿刺放液脑室管膜炎 可作侧脑室控制性引流 减轻脑室内压 并注入抗生素脑性低钠血症 适当控制液体入量 逐渐补充钠盐纠正脑积水 主要依赖手术治疗 23 其他对症及支持治疗 严密观察生命体征 意识 瞳孔及血液电解质浓度 注意保证水电解质平衡 及时处理高热 惊厥及感染性休克等 及时处理颅内压增高 预防发生脑疝 24 常规及生化 压力增高外观混浊似米汤样白细胞总数 1000 mm3中性粒细胞为主糖 氯化物含量降低蛋白显著增高 25 脑脊液特殊检查 涂片革兰氏染色细菌培养乳胶颗粒凝集法等免疫学方法 26 硬膜下积液 发生率30 60 加上无症状者可高达80 好发于 岁以下婴儿发生机制 血管通透性增加 桥静脉炎 27 硬膜下积液 临床表现 化脑有效治疗48 72小时后 体温不退或退而复升 意识障碍 惊厥或颅压增高等脑症状无好转 甚至加重诊断 头颅 超 检查硬膜下穿刺 单侧 ml pro 0 4g l积液应作常规检查及涂片找菌 28 29 返回 30 31 脑脓肿 MRT1加权图 A 示右额叶脓肿呈低信号 T2加权图 B 示脓腔及周围水肿呈很高信号 脓壁呈低信号 MR增强扫描 C 呈环形强化 环壁厚薄均匀 环有张力 32 脑脊液生理循环 脑室脉络从分泌 侧脑室 室间孔 第三脑室 中脑导水管 第四脑室 中间孔及两侧孔 蛛网膜下腔 大部分由蛛网膜颗粒吸收 上矢状窦小部分从脊神经根周围间隙吸收 33 返回 34 结核性脑膜炎 起病多较缓慢 病程大致分3期 早期 前驱期 约1 2周 性格改变 结核中毒症状中期 脑膜刺激期 约1 2周 颅内压增高表现 脑膜刺激征 颅神经障碍 眼底检查见视乳头水肿或脉络膜粟粒状结核结节晚期 昏迷期 约1 3周 昏迷 频繁惊厥 代谢紊乱 脑疝致死亡 35 结核性脑膜炎 结核接触史卡介苗接种史既往结核病史近期急性传染病史脑脊液外观呈毛玻璃状 细胞数多 500个 以淋巴细胞为主 糖 氯化物含量减少 蛋白含量增高 涂片抗酸染色可找到结核菌 细菌培养或动物接种可进一步证实 36 结核性脑膜炎 其他检查 结核菌抗原检测抗结核抗体测定腺苷脱氨酶活性测定结核菌素试验脑脊液结核菌培养聚合酶链反应 PCR X线检查 CT MRI 37 头痛 发热10天 CT 右额部钙化灶 脑底池明显强化 脑室扩大 结核性脑膜炎并脑积水 38 发热 头痛 惊厥1周 双下肢肌力0级 结核性脑膜炎并脑干梗塞 右侧豆状核软化灶 39 治疗 一般疗法抗结核治疗联合用药易通过血脑屏障分阶段治疗降低颅高压 40 治疗 糖皮质激素泼尼松1 2mg kg 45mg d 1月疗程8 12周 41 治疗 对症治疗惊厥的处理水 电解质紊乱的处理 42 治疗 随访观察停药后观察3 5年治愈标准 临床症状消失 脑脊液正常 疗程结束后2年无复发 43 抗结核治疗 强化治疗阶段 疗程3 4月INH15 25mg Kg dRFP10 15mg Kg d 450mg d PZA20 30mg Kg d 750mg d SM15 20mg Kg d 750mg d 巩固治疗阶段 继用INH 总疗程 12月 RFP或EMB 9 12月 早期患儿可9个月短程治疗 3HRZS 6HR 44 颅高压治疗 脱水剂 使脑脊液渗入静脉而降低颅内压 常用20 甘露醇 0 5 1g Kg 次 q4 6h 脑疝时可加至2g Kg 次 2 3日后逐渐减量 7 10日停用 利尿剂 乙酰唑胺 碳酸酐酶抑制剂 可减少脑脊液的产生而降低颅内压 20 40mg Kg d 0 75 d 每日服或间歇服 服4日 停3日 45 颅高压治疗 侧脑室穿刺引流 适用于急性脑积水而其他降颅压措施无效或疑有脑疝形成时 一般50 200ml d 持续1 3周 有室管膜炎时可予侧脑室注药 46 颅高压治疗 腰穿减压及鞘内注药适应征 颅内压较高 应用激素及甘露醇效果不明显 但不急需作侧脑室引流或没有作侧脑室引流的条件者 脑膜炎症控制不好 颅内压难于控制者 脑脊液蛋白量 3g L 方法 3岁 每次INH20 50mg及地塞米松2mg 3岁以下减半 2 4周一疗程 47 颅高压治疗 分流手术 脑底脑膜粘连梗阻发生梗阻性脑积水 经侧脑室引流无效 而脑脊液检查正常时 可考虑作侧脑室小脑延髓池分流术 48 水 电解质紊乱的处理 稀释性低钠血症 3 氯化钠液静滴 6 12ml Kg控制入水量脑性失盐综合征 检测血钠 尿钠2 1等张含钠液补充体液 酌情补3 氯化钠液低钾血症 0 2 氯化钾的等张溶液静滴或口服补钾 49 概述 定义 多种病毒引起脑膜或脑实质的颅内急性炎症不同类型的表现病毒性脑炎病毒性脑膜脑炎病毒性脑膜炎大多数病程呈自限性 50 病毒性脑膜炎 临床表现 全身感染中毒症状轻 病程自限性 约 周 脑脊液检查 脑脊液外观清亮 细胞数可自0 数百个 以淋巴细胞为主 糖 氯化物及蛋白质含量多正常 细菌学检查阴性 51 病毒性脑膜炎 病毒学检查病毒分离 大便 咽分泌物和脑脊液 病毒培养 大便 咽分泌物和脑脊液 病毒抗原 血和脑脊液PCR测定 血清学检查 病毒抗体测定 中和抗体测定 52 病毒性脑膜炎 脑电图 弥漫性慢波增多或限局性异常慢波增多 少数伴有棘波 棘慢综合波 部分患儿脑电图正常 神经影像学检查 CT MRI可发现脑实质受损伤的部位 53 治疗 一般治疗保证水 电解质 营养供给 重症病儿应在ICU进行呼吸 循环功能监护 对症治疗退热控制惊厥发作降低颅内压增高 54 治疗 抗病毒药物无环鸟苷 aciclovir 5 10mg Kg 次Q8h丙氧鸟苷 ganciclovir 5mg Kg 次Q12h连用10 14天 55 病毒性脑炎MRI 56 返回 病毒性脑炎MRI 57 脑电图改变 58 隐球菌性脑膜炎 临床表现和脑脊液改变与结核性脑膜炎相似 颅内压增高更加明显 脑脊液涂片墨汁染色和培养找到致病真菌 59 病例分析 病史 casehistory 男性 4个月 发热 咳嗽6天 精神软 思睡 呕吐1天 惊厥2次入院 查体 physicalexamination T39 4 P140次 分 R44次 分 Bp80 65mmHg 体重7 8kg 头围41 5cm 嗜睡 前囟隆起 张力稍高 眼神欠灵活 双瞳孔等大等圆 对光反射存在 颈项稍有抵抗 克氏征 巴氏征 60 病例分析 血象 WBC 29 6 109 L 分叶77 淋巴20 脑脊液检查 滴速62滴 分 白细胞780 106 L 多形核 86 糖 0 6mmol L 蛋白 1 3g L 氯化物 110mmol L 61 诊断及诊断依据 一 诊断化脓性脑膜炎 二 诊断依据1 起病较急 有高热 精神软 呕吐 惊厥 2 查体 嗜睡 前囟张力高 颈有抵抗 克氏征 3 脑脊液化验符合化脓性脑膜炎 腰穿颅压增高 血WBC数和中性比例增高鉴别诊断1 病毒性脑膜炎2 结核性脑膜炎3 新型隐球菌性脑膜炎进一步检查1 脑脊液涂片 培养找病原体 药敏试验2 血培养 PPD 血生化3 X线胸片4 脑CT注意硬膜下积脓治疗原则1 抗感染 合理选用抗生素2 糖皮质激素3 对症治疗 降低颅内压 控制高热 惊厥等 62 颅高压的治疗 一般措施 控制摄入的液体量 维持血电解质正常及酸碱平衡 过度通气 PH7 5 7 6 PaCO220 30mmHg 人工低温 减轻脑代谢 保持安静 头部抬高30 脱水剂及利尿剂的应用 甘露醇常首选 甘油果糖 50 的葡萄糖 速尿 醋唑磺胺肾上腺皮质激素其他 如20 白蛋白 高压氧返回 63 脑室管膜炎 好发于诊断治疗不及时的G 杆菌感染临床表现 发热不退惊厥频繁意识障碍进行性加重头颅CT 脑室扩大侧脑室穿刺 白细胞 50 106 L 糖400mg L 64 病例 女 25天 确诊为大肠杆菌脑膜炎 治疗中发热不退 反复抽搐 时屏气 前囟1 5 2cm 饱满 头围35 5cm 65 CT平扫 A 示双侧侧脑室明显增大 对称 CT增强扫 B 示脑室壁呈薄带状强化 66 病例 脑室穿刺脑室液细胞数为102 106 L 67 病例 男 1岁 确诊为肺炎双球菌脑膜炎 治疗后第8天 频吐 反复惊厥 意识朦胧 尿少 肢冷 前囟平 眼底检查示视神经乳头水肿 返回 68 抗利尿激素异常分泌综合症 病因 炎症累及下丘脑和垂体后叶 导致抗利尿激素不适当分泌 发病率 30 50 患儿可发生临床表现 低钠血症 血浆渗透压降低 脑水肿加重 低钠性惊厥 意识障碍 甚至昏迷 69 腰椎穿刺注意事项 腰穿的禁忌症1 颅内