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文档简介

医院临床质量检查 运行病历 科室 住院号 管床医师 检查时各科室随机抽取住院运行病历的20 进行检查 每份病历一份表 凡是需要上级医师签字没有签字的一律视为未签字 知情同意书 该签字未签字的视为缺少扣分 本表检查人 检查时间 得分 内 容 分 值 扣分原因 扣分 病 历 的 及 时 性 首次病程记录入院后8小时内完成 未未完完成成一一票票否否决决为为丙丙级级病病历历 其其他他问问题题视视情情况况扣扣 分分 4 入院记录在住院24小时内完成 未未完完成成一一票票否否决决为为丙丙级级病病历历 其其他他问问题题视视情情况况扣扣分分 4 主治医师查房记录48小时内 副主任医师查房记录72小时内完成4 病程记录病危每天一次 病重每两天一次 病情稳定至少三天一次4 病程记录有科主任 或副主任以上医师 查房至少每周一次4 各种辅助检查结果要有分析 并结合临床4 住院时间超过一个月要有阶段小结4 会诊记录要在接到会诊申请24小时内完成 急会诊10分钟内完成 会诊记录要记录 到具体时分 要有医嘱 要有病程记录 4 治疗变更要有原因分析记录4 知 情 同 意 制 度 病危患者要有病危通知 必须向患者家属及患者交待病情且有患者 家属签字认可4 有创操作 骨穿 腰穿 腹穿等 特殊治疗有知情同意书 患者 家属签字4 特殊 高危检查有知情同意书 医师 患者 家属签字缺一不可4 贵重药品使用要有知情同意书 医师 患者 家属签字缺一不可4 要有输血 血液制品治疗同意书 输血后要有病程记录4 患方拒绝检查 治疗记录 必须有患方签字4 病情评估 未沟通视为未落实制度 4 授权委托书必须有患者及谈话医师的签字4 手 术 病 历 管 理 术后24小时内完成手术记录 及时签字 未未完完成成一一票票否否决决为为丙丙级级病病历历 其其他他问问题题视视情情 况况扣扣分分 4 术后即时完成术后首次病程记录 未未完完成成一一票票否否决决为为丙丙级级病病历历 其其他他问问题题视视情情况况扣扣分分 4 手术安全核查表 任何一方未签字视为未落实 4 手术风险评估表 任何一方未签字视为未落实 4 手术知情同意书 医师 患者 家属均需签字 任何一方未签字视为未落实 4 麻醉知情同意书 医师 患者 家属均需签字 任何一方未签字视为未落实 4 严格手术分级管理制度 不得擅自开展超范围的手术活动 4 术前小结 术前讨论术前完成手术前1天完成 未未完完成
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