宁海县胸痛中心诊治流程图(终稿)

目录目录 一 急性胸痛的分诊流程 二 针对不同来院途径 STEMI 患者的救治流程图 三 STEMI 先诊治后收费流程图 四 急性胸痛患者就诊床位安排方案 五 急性胸痛网络医院调度流程 六 ACS 诊治流程图 七 院前院内无缝连接救治 STEMI 流程 八 STEMI 患者救治流程图 同二 九 流程改进的方法 十 疑似 ACS 患者初始评估流程图 十一 运动负荷试验流程图 十三 心导管室启动流程图 十四 远程会诊及转运流程图 十五 区域协同救治 STEMI 患者流程图 同二 十六 低危 ACS 及无法确定病因病人的评估流程图 十七 NSTEMI ACS 治疗流程图 十八 低危 ACS 发生病性变化时重新评估流程图 十九 心脏生化标志物和心电图阴性的胸痛患者出院随访流程图 二十 胸痛院前急救模式流程图改进版 二十一 急性胸痛鉴别诊断流程图 二十二 急性肺栓塞的筛查流程图 二十三 院内发生 ACS 的诊治流程图 二十四 主动脉夹层转诊流程图 二十五 非心源性胸痛后续处理流程图 二十六 平板试验出现病情变化处理 二十七 STMEI 溶栓流程图 一 急性胸痛的分诊流程 STEMI ST 段抬高性心肌梗死 LBBB 左束支传导阻滞 PCI 经皮冠状动脉介入手术 是 否 分诊护士询问确定为胸痛患者 危重 12 18 导联 ECG 测量心率 血 压 血氧饱和度 急诊医师判读 上传微信群 心电图为 STEMI 新发 LBBB ST 段压低 迅速呼叫急诊医师同时将患者 转入胸痛抢救室吸氧 心电监 护及紧急救治 如 STEMI 患者 发病时间 12h 同意急诊 PCI 治疗 直接送入导管室 急诊医师继续诊治 评估 5min 内完成 10min 内完成 是 否 快速评估生命体征 A 意识状态 B 呼吸情况 C 循环情况 胸痛诊室 二 针对不同来院途径 STEMI 患者的救治流程图 区域协同救治 STEMI 患者流程图 STEMI 患者救治流程图 STEMI 急性 ST 段抬高型心肌梗死 PCI 经皮冠状动脉介入手术 CAG 冠状动脉造影术 D to N 进门至溶栓时间 D to B 进门至球囊扩张时间 DIDO 就诊 转出时间 FMC 首次医疗接触 绕行急诊至导管室 DIDO 30min 是 STEMI 的症状 12h 自行来院患者 直接 PCI 120 接诊胸痛患者网络医院转诊患者 宁海县胸痛中心 宁海县第一医院 立即溶栓 D to N 30min90min 内可完成 D to B 转运时间 120min 是 立即溶栓 D to N 30min 否 溶栓成功与否 成功 功 失败 功 FMC 后 3 24h CAG 根据需要行延迟 PCI 补救 PCI 否 患方同意 绕行急诊至导管室 三 STEMI 先诊治后收费流程图 是 否 STEMI 的症状 12h 介绍相应治疗方案及治疗费用立即入抢救室紧急救治 患者及家属选择 药物治疗 心内科 急诊医师判断 患者生命体征是否稳定 患者及家属选择急 诊 PCI 一键启动导管室 做好术前准备 进入导管室 行急诊 PCI 收入 CCU ICU 补办手续 四 急性胸痛患者就诊床位安排方案 生命体征是否稳定 稳定 NSTEMI UA STEMI 不稳定 胸痛患者就诊 有检诊床无检诊床 通知急诊科医 师 立即检诊 分诊护士接诊 10min 内完成 18 导联 心电图或完成 12 导联 心电图上传微信群 迅速安排检诊床 安排转运担架床 吸氧 监测生命体征 吸氧 监测生命体征吸氧 监测生命体征 通知心内科 急诊科医 师 送入抢救室 心内 急诊医师诊治 五 急性胸痛网络医院调度流程图 胸痛患者自行拨打 120 联系 120 调度及胸 痛中心 询问患者姓名 年龄 症 状 联系方式 具体位置 120 出车 1 传输患者相关资料及 12 18 导联心电图至微信群 2 评估转运时间 预计 120min 可完成转运至胸痛中 心 即可转运 若不能 至 就近网络医院溶栓 再转运 网络医院接诊胸痛患者 当地医院 就地抢救 1 传输患者相关资料及 12 18 导联心电图至微信 群 2 评估转运时间 预计 2h 可完成转运至胸 痛中心 即可转运 若不 能 告知先溶栓 再转运 3 通知网络医院告知患 者治疗方案 与患者家属 签订转运 治疗协议 生命体征是否稳定 是否 六 ACS 诊治总流程图 是 预计FMC to B 120min 否 失 败 否 是否 成 功 阳性阴性 是 呼叫 120 120 1 评估及维持生命体征 2 12 18 导联心电图上传胸痛微信 群 3 嚼服阿司匹林 300mg 氯吡 格雷 600mg 或替格瑞洛 180mg 4 电话通知胸痛中心 PCI 电话了解病情 上传 12 18 导联 心电图至胸痛微信群 嚼服阿司 匹林 300mg 氯吡格雷 600mg 或 替格瑞洛 180mg 外院转诊自行来院 提示心肌缺血或梗死的 症状 1 询问病史 2 获取 12 18 导联心电图 10min 内完成 上传微信群 3 查 cTnI 20min 内完成 4 嚼服阿司匹林 300mg 氯吡格雷 600mg 或替格瑞洛 180mg 4 通知心内科 生命体征 是否稳定 STEMISTEMI 或 LBBBLBBB NSTEMI UANSTEMI UA 完成术前准备启 动导管室 启动院前 溶栓流程 绕行 急诊科 溶栓备忘表 签知情同意 导管室 溶栓 补救 PCI CCUCCU 3 24hCAG CCUCCU 危险分层 必要时 6 12h 后重复 极高危组高危组中危组低危组 2h 内 紧急 PCI 24h 内 PCI 72h 内 PCI 72h 内 负荷 试验 CAG 出院 二级预防 STEMISTEMI 预计预计 FMC to FMC to B 120B 120 就地抢救 生命体征 是否稳定 失败成功 导管室 启动溶栓 流程 PCI CCU 溶栓 补救 PCI3 24hCAG 绕行 CCU 是否 七 院前院内无缝连接救治 STEMI 流程 家属是否同意行急诊 PCI 术 否是 院前急救接到胸痛病人信息 疼痛时间20min 可能为 ACS 没有发现其他引起胸痛的原因 进入胸痛中心 10 min 内完成 12 18 导联心电图 20 分钟内完成心脏标记物检查 心电图 ST 段抬高或新发 LBBB 和心脏标记异常 心电图异常 ST 段下移或 T 波 倒置 持续胸痛 心脏标记 物或血流动力学异常 确诊 UA NSTEMI 进入STEMI治疗 流程 观察到胸痛发作后 10 12h 或入院后 6h 如胸痛持续 缩短观 察时间 没有复发胸痛 重复心 电图和心肌标记物 检查 阴性者 复发缺血性胸痛伴心电 图异常或心脏标记物阳 性 确诊 ACS 负荷运动试验 负荷试验阴性负荷试验阳性 没有复发胸痛 重复 心电图和心肌标记物 检查 阴性者 收入院 按照UA NSTEMI处理 再发胸痛 重新评估 十一 运动负荷试验流程图 运动负荷试验 寻找其他导致 胸痛的原因 收入心内科 冠脉造影 阳性 阴性 低危胸痛患者 符合适应症 排除禁忌症 运动负荷试验 胸痛加重 可疑 ACS恶性心律失常呼吸困难晕厥猝死 1 终止试验 必要 时含服硝酸甘油 2 完成 12 18 导联心电 图 启动院内 ACS 诊治流程 1 终止试验 2 平卧 位 即刻电复律 3 完 成 12 18 导联心电图 送抢救室 心电 监护 吸氧 开 通静脉通道 排除禁忌症 静脉抗心律失常药物 送 CCU 进一步诊 治恶性心律失常 1 终止试验 2 坐 位 吸氧 检查心肺 体征 3 完成 12 18 导 心电图 送 CCU 进一步诊 治心衰或哮喘 18 导联心电图 送抢救室 心电 监护 吸氧 开 通静脉通道 排除禁忌症 利尿 平 喘 送 CCU 进一步诊 治心衰或哮喘 1 终止试验 2 平卧位 吸氧 CPR 检查生命体 征 3 完成 12 18 导联心 电图 送抢救室 心电 监护 吸氧 开 通静脉通道 排除禁忌症 药物抢救 维持生命 体征 送 CCU 拟行心电 图 动态 血压 头 颅 CT 颈 动脉 B 超 等检查 明确病因 送 ICU 心电监护 维持生命 体征 转醒未转醒 十二 STEMI 患者急救治疗流程图 STEMI ST 段抬高性心肌梗死 CCU 心脏监护病房 PCI 经皮冠状动脉介入治疗术 FMC to B 首次医疗接 触到球囊扩张时间 CAG 冠状动脉造影术 成功 失败 成功 失败 院前传输 12 18 导 联心电图诊断为 STEMI 预计 FMC to B 120min n 120 完成术前 准备启动导管室 启动院前溶栓流程 溶栓备忘表 进行知情同意 溶栓 绕行急诊科 网络医院传输 12 18 导联心电图 诊断 STEMI 院内首份心电图诊断为 STEMI 心内急诊完成 PCI 溶栓前准 备 预计 FMC to B 90min 启动溶栓流程 补救补救 PCI CCU ICU 3 24h 内内 CAG 导管室导管室 PCI 导管室导管室 PCI 补救补救 PCI 3 24h 内内 CAG 导管室导管室 PCI 绕行急诊科 是 否 自行来院 十三 心导管室启动流程图 院前急救的 ACS 患 者 是 否否 是 否 是 是 急救医师 评估 心内科 值班医师 心内 急诊医师 值班介入手术 小组负责人 急诊室的 ACS 患者 导管室是 否可用 送入 CCU ICU 溶栓或其他 救治措施 介入手术小组 全体人员 负责人 呼叫 备用 手术 小组 成员 反馈给 急诊心 内科医 生或院 前急救 小组 手术团队 到达 术前器材 准备 接收 患者 病人 到达 完成手术 送入 CCU ICU 全体人员联 系是否顺畅 10min 内是 否回复 导管室准备 是否通畅 十四 远程会诊及转运流程图 择期负荷测试 是 否 否 是 1 记录 12 18 导联心电 图 2 查血 cTnI CK MB 等 3 填写电子病历 心电图上传胸痛 中心微信群 致电胸痛中心 心内科专家远程会诊 STEMISTEMI NSTEMINSTEMI 120min内可 否完成转运 立即溶栓 网络医院与 家属谈转院 事宜 网络医院是 否有条件转 运 呼叫 120 出车 通知胸痛中心医护人员 导管室准备 到达医院前 30min 启动导管室 绕行急诊科 直接送至导管室 行 PCI 或 CCU 危险分层 低危 非低危 留当地医院观察 转运至本中心 网络医院接诊 ACS 患者 十六 低危 ACS 及无法确定病因 患者的评估流程 是 是 否 心电图检查 6 12h 复查心肌标志物 及心电图 再次行 GRACE 评分 怀疑 ACS 15min 后或症状复发 恶化时重复心电图检 查 首次 cTnI GRACE 评 分低风险 cTnI 阴性或 GRACE 低危 cTnI 可疑阳性 或 GRACE 中危 cTnI 阳性或 GRACE 高危 STEMI NSTE MI UA 收入 院 入心内科 胸痛观察室 心内科医师 评估 运动心电图 正常 1 胸膜炎 2 肋软骨炎 3 胃食道疾 病 胃食管 反流 胆囊 炎 4 精神障碍 惊恐发作 5 带状疱诊 按相应病情请 专科会诊 门诊随诊 询问发病 12h 及入 院 6h 胸 痛发作情 况 否 十七 NSTEMI ACS 治疗流程图 评估下列因素 GRACE 评分 抗心绞痛治疗的反应 心肌生化标记物 cTnI D Dimer BNP 重复或连续 ST 段监测 出血风险评估 紧急介入治疗 120min 1 在药物治疗下持续 或复发性心绞痛伴或 不伴心电图改变 2 心力衰竭或血流动 力不稳定 3 威胁生命的心律失 常 早期介入治疗 140 或多个 高危因素 1 cTnI 阳性 2 动态性 ST 段或 T 波 变化 3 DM 4 肾功能不全 GFR 60mI min 1 73 5 心功能不全 EF 小于 40 6 早期梗死后心绞痛 7 心肌梗死病史 8 近 6 个月内 PCI 史 9 CABG 冠状动脉旁 路移植术 病史 延迟介入治疗 72h GRACE 评分 140 或多个高危因素 早期保守治疗 1 无复发性胸痛 2 无心力衰竭指征 3 入院及 6 12h 无 新的心电图变化 4 入院后 6 12h cTnI 十八 低危 ACS 发生病情变化时 重新评估流程 新发严重症状 心电图新发严重症状 心电图缺缺血改变或严重心律失常血改变或严重心律失常 收入急诊抢救室给予相应急救处理收入急诊抢救室给予相应急救处理 20min20min 完成心脏标记物 完成心脏标记物 D D 二聚体等检查二聚体等检查 S ST TE EM MI I N NS ST TE EM MI I U UA A 非非 A AC CS S 于于抢抢救救室室继继续续查查找找 病病因因 如如行行主主动动脉脉 或或肺肺动动脉脉增增强强C CT T 进进入入 S ST TE EM MI I 流流程程 按按照照危危险险分分层层 给给予予相相应应救救治治 明明确确诊诊断断与与相相 应应治治疗疗程程序序 十九 心脏生化标志物和心电图阴性的 胸痛患者出院随访流程图 急急诊诊诊诊断断为为胸胸痛痛但但是是心心脏脏标标志志物物及及 心心电电图图阴阴性性的的住住院院或或门门诊诊患患者者 见见心心肌肌负负荷荷试试验验流流程程图图 需需行行负负荷荷 试试验验 主主治治医医师师制制定定出出院院带带药药和和 门门诊诊复复查查治治疗疗方方案案 出出 院院 出出院院后后 7 72 2h h 内内主主治治医医师师随随访访 否否是是 二十 胸痛院前急救模式流程图 电话指导心肺复苏电话指导心肺复苏 现场急救现场急救 保持联系保持联系 患患者者及及家家属属呼呼叫叫1 12 20 0 急急救救指指挥挥调调度度接接听听急急救救电电话话 确确定定急急救救信信息息和和记记录录信信息息来来源源 根根据据患患者者位位置置查查看看地地图图找找到到 最最近近 1 12 20 0 急急救救站站点点 通通知知院院前前急急救救队队伍伍 院院前前急急救救队队伍伍车车辆辆启启动动 到到达达急急救救现现场场 院院前前医医师师于于救救护护车车上上做做心心电电图图 确确诊诊 S ST TE EM MI I 启启动动胸胸痛痛中中心心的的流流程程 S ST TE EM MI I 口口服服一一包包药药 绕绕行行急急诊诊科科直直达达导导管管室室 与与导导管管室室医医师师交交接接病病人人 完完成成任任务务 归归位位 二十一 急性胸痛鉴别诊断流程 急性胸痛患者 否 是 1 病史采集 查体 2 10 分钟内完成 12 18 导联心 电图 上传微信群 3 cTnI D 二聚体 血气分析 生命体征是否稳定 急诊室抢救 典型心绞痛症状 ECG 提示 STEMI 或新发 LBBB ST T 改变 含服硝酸甘油不缓解 提示 ACS 进入 ACS 诊疗流程 开通绿色通道进入 导管室 收入 CCU 低血压 顽固性低氧血症 ECG 提示 SIQIIITIII D 二聚体高 撕裂样痛 双上肢血压相差 20mmHg 以上 高血压伴休克 体征 心电图无改变 呼吸困难 一侧呼吸一减弱 或消失 其他非心源性疾病 肺动脉增强 CT 深静脉 B 超 进入肺栓塞流程 主动脉增强 CT 心超 进入主动脉夹层流程 胸片或胸部 CT 明确是否气胸 进入 CCU ICU 评估溶栓指针 镇静 镇痛 联系转运 胸外科闭式引 流 呼吸系统疾病 胸膜炎 肺炎 骨骼肌肉疾病 肋软骨炎 脊椎疾病 消化系统疾病 胃食管反流病 胆囊 炎 急性胰腺炎 精神障碍 惊恐发作 皮肤疾病 带状疱疹 其他引起胸痛的疾病 二十二 急性肺动脉栓塞筛查流程图 血流动力学稳定 肺动脉增强 CT 血流动力学不稳定 D2 聚体 心电图 床旁心超 D2 聚体升高 心电图新发 S1Q3T3 III avF 呈 QS 伴 T 波倒置 V1 V3 呈 rS QS 伴 T 波倒置 RBBB 床旁心超右心扩大 室壁 运动异常 肺动脉高压 确诊或高度疑似肺栓塞 静脉溶栓 D2 聚体阴性 心电图无肺高压表现 心超无右心功能异常 查找其他病因 阴性 排除肺栓塞 阳性 确诊肺栓塞 查找其他病因 疑似肺栓塞患者 突发呼吸困难或呼吸困 难加重 胸痛 评估患者血流动力学症 状和体征 二十三 院内 ACS 患者救治流程图 否是 备注 ACS 患者执行先治疗后付费制度 1 首诊医师 10 分钟内完成 12 18 导联心电图 2 查 cTnI 20min 完成 3 吸氧 监护 扩冠 镇痛 3 呼叫心内科会诊 24 小时值班电话 上传症状 体征 心电图等 资料至微信群 判断生命体征是否稳定 条件成熟迅速转运至 ICU CCU 进一步治疗 NSTEMI UA STEMI 进入 NSTEMI UA 流程图 就地抢救 生命支持 判断患者类型 服用阿司匹林 300mg 替格瑞洛 180mg 或氯吡格雷 600mg 启动导管 室 二十四 主动脉夹层诊疗流程图 是