骨科评估的原则与观念

我们必须通过恰当及全面系统的査体才能对一个患者的骨骼肌肉系统做完整评估。最常用的评估记录方法是以问题为导向的医学记录方法，又称为SOAP笔记。SOAP包括四个部分： 主观资料（subjective）、客观资料（objective）、评 估（assessment）和治疗计划（plan）。,全面骨骼肌肉评估,病史视诊 体格检查运动检査 特殊检査 反射和皮节分布 关节内运动（Joint play movements ） 触诊 诊断性影像学检査,一 病史,问诊提出的问题应当易于理解且不会诱导患者。比如，检査者不应问：“这增加了你的痛苦吗？”，而应该问：“你的痛苦有改变吗？ ”。检査者应一次只问一个问题，并在得到回答后开始下一个问题。对于需要描述的问题要用开放式的提问，对于细节性的问题要用闭合或直接的提问。直接问题常用来填补开放式问题里的细节信息，它们只需要诸如“是”、“否”一类词的回答。,1 主诉,患者感受最主要的痛苦，就诊最主要的原因或最明显的症状或（和）体征、性质，以及持续时间。主诉尽可能用病人自己描述的症状，不用诊断用语。,2 现病史和既往史,你第一次注意到此症状是在什么时候？以前有没有出现过相同的问题？症状发生时你在从事什么活动？当时你是否觉察到任何特别的受伤机制？发生时你有听到或感觉到什么吗？最近在运动方面是否有改变？家族中是否有人出现类似的症状？,3 时间,症状是突然出现还是慢慢出现？症状持续了多久？症状是持续性还是间断性？症状在何时出现？（运动前、运动中、运动后）,系统疼痛与肌肉骨骼疼痛的鉴别,4 位置,能否用一根手指指出最痛之处？疼痛是一处还是多处？,5 特性,疼痛的性质（钝痛、锐痛、放射痛、灼痛等）疼痛的程度（疼痛的视觉量表）疼痛是否放射至其他地方？如何可降低疼痛？如何会增加疼痛？症状如何影响活动？,疼痛分级,一级：某些活动后疼痛二级：活动开始热身阶段疼痛三级：活动期间或活动后疼痛，不影响活动四级：活动期间或活动后疼痛，影响活动五级：日常生活活动疼痛六级：休息时持续钝痛，不影响睡眠七级：钝痛影响睡眠,疼痛的视觉量表,疼痛的构成因素,6 个人处理,是否接受过治疗？是否使用过药物？之前是否就医？若有，是谁？诊断是什么？对于此症状，你自己有什么意见或想法？,“红旗”症状,二 视诊,目的是能通过视觉评估发现功能的障碍与连续性的异常，获得有用的相关信息。多数的望诊、视诊都包含正常站立姿势的评估。正常站立位视角范围大，容易发现身体的非对称情况，关键是判断这些情况与病变是否有关系。在视诊时，要求患者应该根据情况脱去外衣，充分暴露受检部位，并行合适的检査。男患者最好只穿短裤，女患者最好只穿胸罩或胸衣和短裤。,明显疼痛的表现,保护异常僵硬、在关节运动和身体转换姿势过程中，出现中断或僵硬。固定固定在一个完全伸展的位置，支撑与维持体重的异常分布。抚摸用手按在受伤的地方（例如抚摸或按住受伤位置）。怪相明显疼痛的面部表情，有皱眉、眯眼、嘴唇紧闭、嘴角向后紧绷和咬牙。叹气夸张的呼吸伴有肩部明显的先升后降，患者的脸颊扩张。,正常身体的序列是怎样的？有无明显的畸形？畸形包括关节活动度受限（如屈曲畸形），排列异常（如膝内翻），骨骼形状的改变（如骨折），或两个关节面的结构关系改变（如半脱位和完全脱位）。骨头的轮廓与性质是否正常并对称？软组织轮廓（如肌肉、皮肤、脂肪）是否正常并对称？是否有明显的肌肉萎缩？肢体的位置是否对等和平衡？比较四肢的大小、形状、位置、萎缩情况、颜色和温度。皮肤的颜色和质地是否正常？在损伤或不舒服区域的皮肤与他处是否有区别？,有无任何瘢痕组织？这提示最近有无外伤或手术。病患活动关节时有无异常杂音？观察有无红、肿或热的表现？患者的面部表情如何？是否有害怕、不适或失眠的情况？患者是否愿意活动？动作形态是否正常？如果不正常，是怎么样的不正常？,三 体格检查,因为评估的査体部分需要触及患者的身体，在某些病例中还可能引起患者的不适感，因此在实施检査前检査者必须得到患者的一个有效的知情同意书。检査是为了确诊或者排除前面根据病史和视诊所做的初步诊断。检査者在寻求与鉴别诊断具有一致性的症状和体征时，这些检査要系统性地进行。,（一）查体原则,告知患者你要做什么检查 先査健侧（非患部）先主动检査，再被动检査，最后等长抵抗运动检査 引起疼痛的检査最后进行 小心仔细地加压以体验终末感觉 由病史判断，让患者做出相关的重复性或持续性动作 在休息位置做抗阻等长运动 对于被动运动和韧带测试来说，动作的活动度和质量都很重要韧带测试时，缓慢增加压力并且重复得进行。进行肌节测试时，至少维持收缩5秒钟。 提醒患者可能不适甚至疼痛加剧 维护患者的尊严必要时转诊,需要进一步医疗会诊的“红色警示标志”严重的持续性疼痛无法受药物或姿势调整而缓解的疼痛严重的夜间疼痛没有外伤史的严重疼痛严重的痉挛连带发生的心理问题,（二）筛查,为了确保评估到所有症状的来源，特别是在没有明确受伤史却有症状时，更应全面进行检査。在这些情况下，系统筛查可以检查出症状转移的可能性。同样地，针对怀疑有症状的部位，筛查也可以用来确定正确的诊断。身体上半部分从颈部脊髓开始包括颞颌关节、肩胛、上肢、手指等部分。下半部分则从腰椎开始直到脚趾。筛查的目的是在判断是否存在从脊椎转移到肢体的问题。,下列情形需要进行筛查,无受伤病史有神经根症状受伤并出现神经根症状肢体感觉改变脊髓症状病患有不正常的样子怀疑有心理性疼痛,病史,视诊,判定：脊柱关节或外周关节的问题？,A.脊柱评估,B.外周评估,主动运动被动运动抗阻运动,主动运动被动运动抗阻运动,脊柱关节的,外周关节的,外周关节测试肌节感觉测试,筛查,主动运动被动运动 颈椎或腰椎抗阻运动外周关节测试肌节感觉测试,筛查,特殊测试（对特定的脊柱区域）关节内运动触诊影像学检查,判定：脊柱关节或外周关节的问题？,特殊测试（对特定的外周区域）（感觉测试）（反射）关节内运动触诊影像学检查,筛查以排除来自其他组织的转移症状,1.脊髓和神经根,神经根是连接周围神经和脊髓的部分，大部分会缠绕混合成神经丛以形成不同的周围神经。,每个神经根的感觉分布区域称为皮节；每个神经根所支配的肌肉群称为肌节；每个神经根所支配的骨头或肌筋膜区域称为骨节。,皮节,2.外周神经,（三）特定关节的检查,做运动检査时，检査者有时需寻找主观证据，而有时则需寻找客观证据。若颈椎检査提示明确的椎间盘病变，则在上肢査体时，检査者则应寻找上肢肌力减退的体征（客观），而不必花较多时间尝试引出疼痛反应（主观）。相反，若病史提示肌肉病变，则检査时应重视疼痛的引出。无论如何，检查时不要遗漏任何组织，只有在少数情况下，系统化的检查才需要调整。当不确定病变部位时，应该要做筛查，加上脊椎和其他关节的评估。没有受伤史，并且有多个部位的疼痛，需要做筛查。在伤病的急性期无法接受完整的系统化检查。,1.主动运动,主动运动检查患者自主地收缩肌肉以产生动作的能力，而且主动运动本身就可以同时关节活动度、动作的控制、肌肉力量和患者的意愿，具有较高的诊断价值。,检查者在做主动运动测试时要注意,在每一个运动中患者何时或何处感到疼痛运动是否会增加疼痛的程度和性质 患者对疼痛的反应 观察得到的受限程度 运动模式动作的节律和性质其他相关关节的运动 患者移动身体的意愿,2.被动运动,被动运动检查是患者在放松的情况下，由检查者将关节被动地在全关节活动范围内移动，也可视为生理上的或解剖上的动作。若主动运动和被动运动的活动度相差较大，可能的原因包括肌肉收缩或痉挛、肌肉缺陷、挛缩或疼痛等。,检查者在做被动运动测试时要注意,在每一个运动中患者何时或何处感到疼痛是否运动会加重疼痛的强度和性质运动的限制模式运动的终末感觉其他相关关节的运动可做出的运动角度,终末感觉,检查者测试每个被动运动时，要在其关节活动范围的终末时加上一个过度压力来评估终末感觉。,惰性组织的损伤类型,无痛，完整关节活动度每个方向都痛，角度受限某些方向动作会痛，且角度过大或过小无痛，但角度受限,3.等长抗阻运动,等长抗阻运动是关节检査中最后一项检查内容。 这个测试需要靠肌肉做出有力的，静态的（等长的）、可控制的主动收缩。经常用来判断是否有收缩性组织出现问题，也用来检査肌肉的神经支配。等长抗阻运动测试，检查者应记录：是否引起疼痛，如有，疼痛的性质和程度如何？收缩的力量如何？何种收缩出现症状（向心、等长、离心）,肌肉无力的原因,肌肉拉伤疼痛/反射抑制 周围神经损伤 神经根损伤（肌节） 上运动神经元损伤 肌腱病变 撕裂伤 心理因素影响,姿势性肌肉和阶段收缩性肌肉的特点,上运动神经元损伤的体征,痉挛张力过高反射亢进（深肌腱反射） 病理征阳性 浅反射减弱或消失 跖反射伸性（双侧）脑瘫,可收缩组织和神经组织的损伤模型,无痛，动作有力 疼痛，动作相对有力 疼痛，动作无力 无疼痛，动作无力,（四）特殊测试,在完成病史、视诊和动作评估之后，对有问题的关节进行特殊检査。每个关节都有许多特殊检査，可用于判断是否有特殊疾病、状况或伤害存在。这些特殊测试要有正确的结果，必须要靠检查者的技巧和能力。,特殊检查应用,确定前面推测的诊断 做出鉴别诊断 区分出有问题的结构 了解异常的体征 找出较困难的症状和体征,（五）反射和皮节分布,做完特殊检査后，检査者可以测试浅、深腱反射和（或）病理反射，以检査神经或支配反射的神经根。如果认为患者的神经系统是正常的，并不一定必须检査反射及皮肤感觉定位。如果检査者并不能确定是否存在神经系统问题，则应该通过 检査反射及感觉来确定诊断。,常用的浅反射检查,常用的深反射检查,常用的病理反射检查,（六）关节内运动,关节内运动的测试规则患者完全放松检查者也要放松，要用扎实但舒服的方式抓握住患者一次检查一个关节一次检查一个运动先健侧固定一个关节面，活动另外一个关节面动作要正常，不要强迫动作不应造成不舒服,（七）触诊,要想得到准确的结果，必须保证在检査时患者尽可能地放松，这就要求患者的身体尽量放松。在做触诊过程中，检査者应做到以下几点：辨别肌肉的张力（如肿胀和痉挛）和质地（如痉挛、僵硬、软瘫）。区分组织厚度异常情形压痛点，特别是在急性期，施压时一定要小心。触诊皮温的不同。最好用手背或手指来感觉，比较两边的差异。触诊脉搏的跳动、震颤和局部肌肉的抽动。组织的病理状态检査皮肤是否干燥或过湿的情况。异常感觉，如感觉迟钝、感觉过敏、感觉缺