肺癌的诊疗思路

肺癌的诊断和治疗思路,齐鲁医院呼吸科,概述,2002年，全世界有超过130万人被确诊患有肺癌如果不控制吸烟和空气污染，到2025年，我国每年肺癌患者将超过100万，成为世界第一肺癌大国,概述,肺癌发病率：男性首位，女性，次于乳腺癌，居第二位，70-80%已属晚。在城市占男性恶性肿瘤死亡38.08%、 女性16.16% 。,病因学,1.吸烟 吸烟男性肺癌死亡率为不吸烟男性的820倍；有吸烟史并且吸烟指数大于400支/年、2。2.高危职业接触史(如接触石棉) 3.家族史 年龄在45岁以上者，是肺癌的高危人群。 19岁以下吸烟的人死于肺癌的机会更大； 妇女吸烟问题日益严重。2.放射线 日本原子弹受害者发病率明显增加； 铀矿工人发生小细胞肺癌明显增多。,病因学,3化学致癌物 3,4苯并芘（苯芘）：工业城市的环境污染 砷：鳞癌为主。矿工职业病之一。 其他：石棉、镍、煤焦、矿物油等 肺的其他疾病：肺内结核疤痕； 硬皮病肺泡癌间质性肺纤维化小细胞肺癌 营养因素（1/3）维甲类维生素（胡萝卜素）、硒、锌 基因异常：,肿瘤的扩散途径, 直接蔓延喉返神经、膈神经、上腔静脉、胸膜、食管等,肿瘤的扩散途径, 淋巴转移同侧肺门隆突下纵隔锁骨上 血行转移肝脏、骨、肾上腺、脑、肾、胰腺、肺等。,病理学 大体分型： 中央型：段以上的支气管。 周围型：段以下的支气管。 弥漫型：细支气管或肺泡，弥漫分布于两肺。,肺癌诊疗现状,肺癌病人确诊时，已属晚期，失去手术治疗机会目前我国肺癌患者5年总生存率仅为10左右,肺癌分期（2015年）,肺癌最新分期,本次分期中变化最大的部分是关于T的定义：在原来的仅以3厘米为界划分T1和T2的基础上，分别以2、3、5、7作为新的分界点进一步细分为T1a、T1b、T2a、T2b和T3：T1a: 2cm2cm T1b 3cm 3cmT2a5cm5cmT2b7cmT3：7cm,TNM定义,T1 3cm 肺脏层包绕 不累及叶支气管近端T2：3cmT27cm；或侵犯主支气管，距隆突2cm；累及脏层胸膜；肺不张或阻塞性肺炎；距隆突2cm，未累及全肺T3：膈肌、纵隔胸膜、心包、距隆突500 PH7.4,鉴别诊断,肺脓肿 肺曲菌球 炎性假瘤 肺结核肺囊肿 其他病因所致的胸膜炎肺纤维瘤鳞状细胞癌 Squamous cell carcinoma小细胞癌 Small cell carcinoma腺癌 Adenocarcinoma大细胞癌 Large cell carcinoma腺鳞癌 Adenosquamous carcinoma伴有多形性、肉瘤性或肉瘤样成分的癌 Carcinomas with pleomorphic, sarcomatoid, or sarcomatous elements 类癌瘤 Carcinoid tumor 唾液腺型癌 Carcinomas of salivary gland type 无法分类的癌 Unclassified carcinoma,小细胞癌特点,约占肺癌的20-25%发病年龄轻，常有吸烟史多为中央型恶性程度高，浸润性生长，倾向于粘膜下层生长，常侵犯肺实质，易与肺门、纵膈淋巴结融合成团块倍增时间75.9天，生长迅速转移很早，常易全身扩散，手术发现60100%血管侵犯，尸检80100%转移对放化疗最敏感肺癌中预后最差SCLC胞浆内有嗜银颗粒，易引起副癌综合征,鳞状细胞癌特点,约占肺癌的50%好发于50岁以上吸烟的男性2/3为中心型一般发生于大支气管，管腔内生长，致肺不张、肺炎，坏死、溃疡、出血。肺周鳞癌10-15%形成空洞。倍增时间92天，局部增长为主，转移晚手术切除率高、对放化疗较敏感（但低于SCLC）5年生存率高可引起高血钙，术后血钙可恢复,腺癌特点,约占肺癌的20%，发病年龄偏小，女性多见，与吸烟关系不大多为周围型，大部分为单发结节，也可见多发结节，主要见于细支气管肺泡癌，多生长于肺边缘小支气管的粘液腺，倾向于管外生长倍增时间168天，原发灶增长不快，腺癌血管丰富，血道转移较早，易血路转移易侵犯胸膜引起胸腔积液痰细胞学和气管镜活检诊断阳性率很低对放化疗敏感性差预后较差,二、肿瘤分期,分期CD(局限期) 病变局限于一侧胸腔、纵隔、前斜角肌及锁骨上淋巴结，但无上腔静脉压迫，声带麻痹，胸腔积液 广泛期 (ED),组织分类（国际肺癌研究协会）,鳞状细胞癌 Squamous cell carcinoma小细胞癌 Small cell carcinoma腺癌 Adenocarcinoma大细胞癌 Large cell carcinoma腺鳞癌 Adenosquamous carcinoma伴有多形性、肉瘤性或肉瘤样成分的癌 Carcinomas with pleomorphic, sarcomatoid, or sarcomatous elements 类癌瘤 Carcinoid tumor 唾液腺型癌 Carcinomas of salivary gland type 无法分类的癌 Unclassified carcinoma,纵隔淋巴结的评价（CT 、 PET 、纵隔镜）,敏感度（%）,特异度（%）,阳性预测值(%),阴性预测值(%),CTPET纵隔镜,40%-65% 84% 88%,45%-90% 93% 100%,43%,92% 89%,43个研究meta分析：当LN1cm，CT的敏感性79%，特异性89%，假阳性率40%,肺癌治疗思路,肺癌的生物学分类小细胞肺癌非小细胞肺癌肺癌的分期肺癌的多学科治疗方案治疗结束后的随防,(ZPS，5分法),0 正常活动1 症状轻，生活自理，能从事轻体力活动。2 能耐受肿瘤的症状，生活自理，但白天卧床时间不超过50%。3 肿瘤症状严重，白天卧床时间超过50%，但还能起床站立，部分生活自理4 病重卧床不起5 死亡,KPS评分100 正常，无主诉，无疾病证据90 能进行正常活动，有轻微症状及体征80可勉强进行正常活动，有一些症状及体征 70生活能自理，但不能从事正常工作60 生活尚能自理，有时需人扶助50 需要一定的帮助和护理40 生活不能自理，需特殊照顾30 严重不能自理，需住院治疗20 病情危重，需住院积极支持治疗10 病危，临近死亡,非小细胞肺癌的治疗原则, 0、期 无剖胸探查禁忌症，建议病人接受手术治疗。 A 病灶有可能切除，首选剖胸探查，力争做根治手术。当彻底切除有困难时，尽可能地切除肿瘤，对残余病灶术后再作放疗。 B 单纯放疗或联合化疗。 病人一般情况能耐受时，适当给予全身化疗或以减轻症状为目的的姑息性放疗。,小细胞肺癌的治疗原则,以联合化疗为首选，辅助手术或放疗。 局限期 先手术后化疗； 先化疗，若有残留再手术切除； 化疗和放疗同时进行； 化疗和放疗交替进行，保留手术作为处理放、化疗后残留病灶的手段。 广泛期以化疗为主，经化疗后疗效较佳者，可作局部残留肿瘤补充放疗。,放射治疗的适应证, 根治性放疗 姑息性放疗 术前放疗 术后放疗 术中放疗 腔内放射治疗,SCLC NSCLC发病情况占肺癌20-2575-80%（鳞癌50% ） 分化程度 极差 低高 倍增时间 75.9天 鳞:92天 腺:168天转移 早 较晚手术切除率 低 较高放化疗敏感性 高 低（鳞腺）,老化疗方案术后辅助化疗对NSCLC仅有很小的生存好处，新化疗方案对IB以上NSCLC有生存好处，尤其是IIA、IIIA的患者新辅助化疗有可能改善能手术NSCLC病人的生存，还需确定病人的选择新辅助化疗的作用还有待于进行大宗随机临床研究证实,观念,化疗在肺癌综合治疗中的地位,SCLC的化疗对各期病人是最重要的治疗方法术后辅助化疗可减少复发和远道转移，对SCLC更为重要术前诱导化疗新辅助化疗减少手术范围，使不能手术的肺癌缩小后成为可以手术化疗和放疗联合应用；期NSCLC的化疗目前认为是最佳治疗方法，优于最佳支持治疗组,肺癌化疗原则,化疗前进行全面检查，评估病人全身情况根据肺癌不同组织类型选用有效药物联合化疗药物的合理搭配常用化疗方案适当的化疗剂量和时限毒副作用的处理及支持治疗疗效评价,化疗前评估,年龄体质年龄70考虑减少剂量，80应特别慎用。营养状态差，恶液质既往经过多个疗程的放化疗某些化疗药物对某脏器有累积毒性，如阿霉素白细胞减少、明显贫血、血小板减少WBC 3.0109/L， PLT 50微效（MR，Mini Response）肿瘤缩小25但不到50稳定（SD，Stable Disease）肿瘤缩小或增大25,肿瘤细胞增殖的特点,指数性生长经30次倍增后（约需数月数年），细胞数可达109，重约1g，直径约1cm，形成可诊断的病灶再经10次倍增，肿瘤负荷达1012，重约1kg，多数患者致死,如何评定化疗疗效,临床上的完全缓解不等于治愈，完全缓解虽查不到肿瘤，但体内仍可残存109个以下细胞。在停止治疗后：肿瘤细胞能被机体免疫力彻底消灭将可以治愈；若机体免疫力与肿瘤之间保持平衡，可能会出现一段时间的带瘤生存或“无瘤生存”状态，在有利于肿瘤细胞生长的条件下，肿瘤细胞又继续增殖。经若干时间，肿瘤细胞超过109后，达到临床复发，需要重新治疗。,随访,随访时间第1年: 头半年,每月1次;下半年,每2月1次第2年: 每3月1次第3-5年: 每4-6月1次5年以后: 每6月1次如有不适，随时来诊随访内容查体,注意淋巴结胸片，必要时CT腹部超声颅脑CT,IRESSA,上皮生长因子受体拮抗剂 (基因治疗),靶向治疗,IRESSA 上皮生长因子受体拮抗剂 特罗凯好 EGFR