HIE新生儿缺血缺氧脑病

新生儿缺氧缺血性脑病Hypoxic-Ischemic Encephalopathy (HIE),四川大学华西第二医院新生儿科 唐军,1,内容提要,1. 病因,2. 发病机制,3. 临床表现,4. 辅助检查,5. 治疗,2,定义,新生儿HIE是指由于围生期缺氧窒息导致的脑缺氧缺血性损害，包括特征性的神经病理及病理生理过程，并在临床上出现一系列脑病表现，部分小儿可留有不同程度的神经系统后遗症。,3,定义,缺氧:PaO2,缺血:血流量,+,HIE,发病率: 39 per 1000 live births,4,病例 Case report,患儿,男,1小时,因 “窒息复苏后1+ 小时”入院 。现病史：患儿系G3 P2 +2 ,40+1W孕母亲重度妊高症剖宫产 ,羊水 度粪染,量少,脐带绕颈2周,W 3200g 。Apgar评分：1-3-7,无自主呼吸,心率慢,全身发绀,立即清理呼吸道,气管插管,球囊加压给氧,皮肤逐渐转红,心率恢复正常,以“新生儿窒息”收入院。入院时查体:T36.2,P142次/min,R18次/min,头围34cm,足月儿貌,反应差,刺激无哭声,前囟平软,张力不高,双瞳孔等大等圆,对光反射较弱。叹气样呼吸。双肺可闻及中粗湿啰音,心腹(),四肢肌张力降低,握持、拥抱、觅食反射均未引出。入院第二天(生后16小时)患儿出现四肢抽动,双眼凝视,经吸氧,止痉,降低颅内压减轻脑水肿等处理后,抽搐停止。抽搐视频.MOV抽搐,5,病因,1. 母亲因素,2. 胎盘 / 脐带 因素,4. 新生儿疾病,HIE,3. 分娩 因素,6,母亲因素 1. 减少母亲供氧 ：妊高症、糖尿病、胆汁淤积综合征 贫血 肺部疾病心脏病,病因,7,母亲因素 2. 脐带血流减少 子宫异常收缩 子宫血流阻力增加,Etiology,8,胎盘因素1. 胎盘早剥2. 胎盘功能异常 过期产 胎盘羊毛绒毛膜炎 胎盘水肿,Placenta,病因,9,脐带因素 脐带血流减少 脐带过长 脐带过短 索状脐带,umbilical cord,病因,10,分娩因素1. 难产2. 宫缩无力,病因,11,新生儿期因素胎粪吸入综合征、呼吸窘迫综合征严重溶血病、休克先天性心脏病,病因,12,发病机制,缺氧缺血 +高碳酸血症,脑缺氧缺血,再灌注损伤,继发性能量耗竭,ATP耗竭: 能量衰竭,原发性细胞死亡 (坏死),继发性细胞死亡 (凋亡),HIE,624h,6 h,13,兴奋性氨基酸Ca离子内流 原发性死亡,氧化毒性 兴奋性毒性物质 水肿 延迟性细胞死亡,再灌注,急性缺氧缺血,发病机制,细胞水肿, 坏死, 凋亡,14,常见病理类型,脑水肿：早期，神经细胞肿胀，脑容积增大，灰白质界限不清，脑室受压神经元坏死：大脑皮质、基底核、脑干、小脑等部位神经元在严重缺氧后段时间内发生，又称“急性坏死”出血：常见蛛网膜下腔出血，其次是侧脑室内出血和脑实质出血,15,16,取决于 HIE 严重程度,重度,中度,轻度,临床表现,17,临床表现 (CNS),18,临床表现 (CNS),19,20,临床表现 (多脏器),肾,心,肺,肝,血液系统,严重肺部疾病,肾功能衰竭,严重低血压,凝血功能异常,肝功能损伤,21,辅助检查- 实验室检查,没有确诊性检查. 检查是为了检测和评估脏器功能损伤情况,22,辅助检查,脑电图 (EEG)：生后1周内检查1. 评估损伤严重程度 2. 判断亚临床型惊厥3. EEG表现为抑制或惊厥波提示预后不良4. aEGG（振幅整合脑电图）可连续监测,23,辅助检查,头颅CT脑水肿颅内出血脑萎缩潜在的有害射线,24,头颅CT,25,HIE脑水肿改变:可见脑实质呈弥漫性低密度影伴脑室变窄。,头颅CT,26,HIE蛛网膜下腔出血：可见左侧沿脑沟回高密度影。,27,HIE脑实质出血：可见右侧脑实质区内高密度影。,头颅CT,28,HIE脑萎缩：左侧脑实质萎缩改变,头颅CT,29,HIE脑萎缩：可见脑实质弥漫性萎缩，脑沟回变深，侧脑室扩大,辅助检查,脑 MRI 高信号区准确显示损伤区域 对中-重度HIE患儿进行诊断及随访,30,脑MRI,31,HIE（T1WI），脑水肿时可见脑实质呈弥漫性高信号伴脑室变窄,脑MRI,32,HIE基底节损害（DWI ）病灶区对称性高信号。,脑MRI,33,HIE（DWI）：病灶显示为高信号,诊断,有明确宫内窘迫史及出生时重度窒息及相关证据出生后不久出现神经系统症状、体征或多系统受累表现早期影像学证明有急性非局限性脑损伤排除其他可引起脑损伤的因素,34,支持治疗 对症治疗,治疗,35,治疗的目标: 1. 早期识别2. 维持充分灌注3. 阻止损伤进程,治疗,36,治疗时间窗1. 临床: 无直接证据 2. 研究: 动物模型 3. 时间: 6h,治疗,37,支持治疗1. 充足通气、换气 （维持正常氧饱和度）2. 充足灌注（维持正常血压、心率）3. 充足葡萄糖（维持正常血糖）,治疗,38,1、充足通气、换气50mmHgPaO270mmHg 20mmHgPaCO240mmHg pH: 7.357.45 避免严重的高氧血症（PaO2200mmHg）和严重的低碳酸血症（PaCO220mmHg），因研究发现，两者与HIE不良预后有明确相关性。,治疗,39,2、充足灌注 外周灌注 血压: 70/50 mmHg 心脏彩超 (ECHO)液量: 6080 mL/kg .d 多巴胺5-10g/kg. min，多巴酚丁胺2-10 g/kg. min,治疗,40,3、维持血糖正常 目标: 避免血糖过高或过低 维持血糖水平: 2.225.0mmol/L 维持正常电解质,治疗,41,对症治疗1. 控制惊厥2. 降颅内压 3. 消除脑干症状,治疗,42,新生儿惊厥1. HIE 是惊厥的最常见原因2. HIE中大约 30% 的惊厥发生在最初24h3. 导致更多的损伤,治疗,43,控制惊厥药物: 苯巴比妥钠 (一线药物) 20 mg/kg,静脉 必要时可重复维持量5 mg/kg/day (目标血药浓度 4060 g/mL),治疗,44,国外最新研究：HIE患儿中66%惊厥仅表现为EEG异常，而无临床症状。国外HIE治疗方案中，建议对临床症状性和EEG异常性惊厥均使用苯巴比妥治疗。,对症治疗1. 控制惊厥2. 降颅内压 3.消除脑干症状,治疗,45,降颅内压 液量: 6080 mL/kg .d；输液速度控制在 3ml/kg/h左右；在国外HIE的治疗方案中，要求限制静脉输液量的同时，强调要监测尿量，并维持尿量1ml/h，作为限量、限速后的具体监测指标。速尿？ 甘露醇？,治疗,46,消除脑干症状 纳洛酮等：现不推荐,47,治疗进展 1. 亚低温治疗2. 高压氧,治疗,48,亚低温治疗1. 亚低温是神经保护治疗 目前，多中心随机对照临床实验已证明轻度亚低温（33-34）持续48-72h治疗新生儿脑病能有效降低HIE的病死率和远期伤残率。,治疗,49,2. 可能机制包括 减少能量消耗 减少兴奋性递质释放保护内源性抗氧化酶；减少NO合成预防脑水肿和血脑屏障的改变减少细胞凋亡,50,亚低温适用范围: 35 孕周 1800g 中-重度脑损伤或aEEG脑功能监测异常的证据 分娩时窒息的指标如下: (1) Apgar 评分 5 at 5 minutes (2) 血气分析 pH 7.00或BE16mmol/L,治疗,51,最佳治疗开始时间 生后6 h内, 越早越好温度低于基线温度 34, 33.034.0最佳治疗时间 72h, 病情越严重, 治疗时间越长 方法 选择性头部低温 / 全身亚低温/头部联合轻度全身降温,治疗,52,53,54,55,56,57,治疗进展 1. 亚低温治疗2. 高压氧,治疗,58,59,高压氧高压氧是指在高于一个大气压下进行纯氧吸入，血液物理溶解和肺泡氧分压的氧量比在常压下吸入空气的氧量要高10倍以上，能显著的改善组织供氧，防止氧自由基损伤脑细胞，防治脑水肿,降低死亡率，降低神经系统后遗症。新生儿晶状体后纤维组织形成。,治疗,60,HIE后链式管理模式,窒息缺氧脑结构和功能改变后遗症发生 三级预防或链式管理的重要性I级：早期识别窒息缺氧， (宫内复苏）II级：早期正确复苏（黄金60秒）III级：早期救治2010年之前：三支持三对症2010年之后：三支持三对症亚低温，IV级：随访，早期干预和康复,61,发达国家挽救HIE的链条,选择性剖宫产，降低窒息发生率（I级预防，产科） 新生儿复苏项目的正确完美