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编号 苏动防 诊 字第 号 备 字第 号 动物诊疗许可证申请表动物诊疗许可证申请表 申请单位 盖章 申请单位 盖章 二 O 年 月 日 单位名称诊所地址 法人代表服务项目 电 话邮 编 诊疗室手术室药 房化验室 建筑面积 病 房隔离室仓储室其 它 建筑面积 保定 手术 消毒 冷藏 常规化验 无害化处理 主主 要要 设设 施施 条条 件件 其它 专专 业业 技技 术术 人人 员员 名名 单单 姓 名 性 别 出身 年月 毕业院校及专业 从事专 业年限 技术职称 考核 成绩 县兽医主 管部门审 查意见 市兽医主 管部门审 查意见 省动物防 疫监督机 构意见 审批意见 许可证号发证日期 年检日期
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