主管护师 医院感染护理学 第八章 合理使用抗菌药物.doc

主管护师 医院感染护理学 第八章 合理使用抗菌药物 医院感染护理学第八章合理使用抗菌药物第一节抗菌药物的作用机制及细菌耐药机制第二节抗菌药物的管理和合理使用原则第三节抗菌药物在外科的预防应用第一节抗菌药物的作用机制及细菌耐药机制 一、抗菌药物的作用机制1.干扰细菌细胞壁合成2.损伤细胞膜3.影响细菌蛋白质的合成4.抑制细菌核酸的合成 二、细菌耐药机制1.天然耐药一些细菌能天然耐受某抗菌药物。 2.获得性耐药当微生物接触抗菌药物后，遗传基因变化改变代谢途径，使其能避免被药物抑制或杀灭。 第二节抗菌药物的管理和合理使用原则 一、抗菌药物应用的管理1.医院应建立健全抗菌药物应用的管理制度。 对本机构抗菌药物实行分级管理并制定实施细则。 建立抗菌药物临床应用情况排名、内部公示和报告制度，对应用异常情况开展调查。 2.明确药剂科、细菌室、医院感染控制人员以及临床医护人员在抗菌药物管理中的职责。 3.对抗菌药物的应用率、血药浓度、耐药菌进行持续监测。 4.有经验的感染科医师负责全院抗菌药物应用的指导、咨询工作。 5.临床医师应提高用药前相关标本的送检率，根据细菌培养和药敏试验结果，严格掌握适应证，合理选用药物。 6.有条件的医院应开展抗菌药物临床应用的监测，包括血药浓度监测和耐药菌如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素金黄色葡萄球菌（VRSA）及耐万古霉素肠球菌（VRE）等的监测，以控制抗菌药物不合理应用和耐药菌株的产生。 二、抗菌药物合理应用的原则（一）原则1.严格掌握抗菌药物使用的适应证、禁忌证，密切观察药物效果和不良反应，合理使用抗菌药物。 2.预防和减少抗菌药物的毒副作用。 3.适宜的药物、剂量、疗程和给药方法，避免产生耐药菌株。 1864.尽量减少或避免抗菌药物相关性肠炎的发生。 5.根据细菌药敏试验结果及药物代谢动力学特征，严格选药和给药途径，降低病人抗菌药物费用支出。 6.诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。 （二）合理选用抗菌药物（三）使用抗菌药物治疗中的注意事项注意保护病人的定植抵抗力，尽可能避免使用广谱抗菌药物，防止宿主自身菌群失调，造成外来菌定植及耐药菌株生长，密切注意菌群失调的先兆。 （四）严格抗菌药物联合应用的指征1.单一药物难以控制的严重感染（如败血病、细菌性心内膜炎等）或混合感染和难治性感染（如腹腔脏器穿孔、复杂创伤感染、吸入性肺炎等）。 2.病因未明的严重感染。 3.为了减少各抗菌药物单一使用时的毒性反应。 4.需较长期应用抗菌药物治疗，病原菌有产生耐药可能（如结核、慢性尿路感染、慢性骨髓炎等）者。 5.单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，两重或两重以上病原菌感染。 （五）注意抗菌药物的疗程1.急性感染体温恢复正常，症状消失后续用23天，体质好的、病程不易迁延者，病情基本控制后13天即可停药。 2.败血症病情好转，体温正常710天再停药。 3.严重感染（如心内膜炎、骨髓炎）疗程可达48周。 4.急性感染应用抗菌药物后临床疗效不显著多因素进行分析，确属抗菌药物选择不当，在4872h后应考虑改用其他抗菌药物，或调整剂量及给药途径等。 （六）配伍禁忌及合理给药1.静脉滴注抗菌药物必须注意配伍禁忌，原则上2种抗菌药物不宜置于同一溶液中静注或滴注以免发生相互作用，而致抗菌药物的活力受到影响，或导致溶液变色、混浊、沉淀等。 2.静脉点滴抗菌药物的溶液，原则选择生理盐水，除必要时才选择5%葡萄糖盐水或5%葡萄糖溶液，以免溶液pH值对抗菌药物的破坏。 3.连续给药与间歇给药的合理选择 （1）内酰胺类抗菌药物（时间依赖性药物）静脉滴注时，一定要采用间歇给药方案。 可将每次剂量溶于100ml液体内滴注0.51小时，按6q6小时、8q8小时、2q12小时时间给药，药物应临时配制。 （2）大环内酯类（红霉素、吉他霉素等）及多烯抗菌药物（两性霉毒B）可采用连续给药方案，避免毒性反应。 用注射用水溶液溶解后放入盐水中静点，防止水解失效。 （3）氨基糖苷类抗菌药物（浓度依赖性药物）采用间歇性给药方案或一日量一次性给药，可采用肌注，也可分次静脉滴注，不宜静脉推注，也不宜与酰胺类药物同瓶滴注。 第三节抗菌药物在外科的预防应用 一、外科手术预防性抗菌药物使用原则1.清洁手术（如甲状腺手术、疝修补术、输卵管结扎术、膝软骨摘除术等）手术野无污染，通常不需预防性应用抗菌药物。 仅下列情况时，可考虑预防用药一旦发生感染将引起严重后果者（如心脏瓣膜病或已植入人造心脏瓣膜者因病需行其他手术者、脑脊液鼻漏者以及器官移植术等）。 各种人造物修补、置换或留置手术（如人工心脏瓣膜置换手术、人造关节置换术、人造血管移植术、脑室心房分流管放置术等）。 手术范围大、时间长的清洁手术。 高龄或免疫缺陷等高危人群。 2.清洁污染手术上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术。 由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引起感染，故此类手术需预防用抗菌药物。 3.污染手术，术后有发生感染高度可能者。 例如严重污染和组织创伤的伤口，不能及时手术处理或彻底清创者（如复杂外伤、战伤、开放性骨关节伤、严重烧伤和各种咬伤等）；连通口咽部的颈部手术；回肠远端及结肠手术；腹部空腔脏器破裂或穿通伤；高危胆道手术；经阴道子宫切除术，此类手术需预防性应用抗菌药物。 二、预防性抗菌药物使用方法1.预防性抗菌药物的使用应有明确的指征，并选择对特定的手术可能引起手术部位感染的最常见的致病菌有效的药物。 2.一般在术前0.511小时通过静脉途径给予一次足量抗菌药物（最初的预防性抗菌药物剂量），应使手术开始时组织和血清内达到药物杀菌浓度。 并在整个手术过程中维持组织和血清内的治疗性水平（手术时间超过4小时可术中加用一次量），至少至手术切口关闭后的几个小时。 总的预防用药时间一般不超过24小时。 3.除了上面讲到的以外，在择期的结直肠手术前，还需要通过导泻或灌肠剂进行肠道准备。 在手术前424小时开始给予不吸收的口服抗菌药物，共3次。 4.对高危的剖宫产手术，应在脐带钳夹后立即预防性应用抗菌药物。 5.不要将万古霉素作为常规的预防性应用药物。 【考点