终末期心力衰竭护理

终末期心力衰竭病人的舒适护理,内科ICU 刘庚,概 述,终末期心力衰竭（End-stage Heart Failure）是指经系统内科药物治疗，心力衰竭不能控制，无外科手术矫正指征，心功能日益恶化，预计生存时间48小时至6个月者,概 述,对于疾病预后的判断，心力衰竭较癌症更难，且5年生存率比大多数癌症还要低当病情进行性恶化时, 需要改变处理方法,无论疾病能否治愈或好转，均需提供舒适护理,舒适护理理论,护理人员除目前的护理活动（Care）外，应加强舒适（Comfort）护理研究将研究成果应用于病人，作为整体化护理艺术的过程和追求的结果使护理更注重病人的舒适感受和满意度内容主要包括生理舒适、心理舒适、社会舒适和灵魂舒适,舒适护理实践,控制症状减轻疾病不适建立临终舒适病房护理技术舒适性研究整体性舒适护理,影响终末期心衰病人舒适状态的主要因素,心力衰竭是一种难以逆转、进行性加重的综合征，严重影响了病人的生活质量尽管癌症病人的预后较心力衰竭病人更好些，但心力衰竭病人的终末期护理落后于癌症病人20 年全面评估病人的舒适状态，分析其影响因素，以此为依据指导护理措施的实施和评价,影响终末期心衰病人舒适状态的主要因素,呼吸困难由于体液潴留进行性加重，大约63-83%终末期心力衰竭的病人临终前3日持续感到中度至重度呼吸困难导致病人极度痛苦和强烈濒死感,疲劳疲劳是终末期心力衰竭病人的首要症状之一是一种组织和器官兴奋性下降的现象，可能非常严重甚至丧失活动能力有些药物如受体阻滞剂可加重疲劳感,影响终末期心衰病人舒适状态的主要因素,疼痛调查显示，近50%终末期心力衰竭患者临终前3日经历过中度至重度的疼痛很多病人存在对慢性疼痛态度不积极的现象,影响终末期心衰病人舒适状态的主要因素,情绪低落和焦虑大约1/3病人感到沮丧和焦虑自我价值降低、挫败感、恐惧、抑郁和负疚感等心理问题在终末期心衰病人中亦普遍存在主要与疾病预后较差、面临死亡、丧失生活能力、认为给家庭带来负担和缺乏家庭支持有关,影响终末期心衰病人舒适状态的主要因素,影响终末期心衰病人舒适状态的主要因素,其他睡眠紊乱也是病人常见主诉之一。调查发现，73.0%慢性心衰病人有睡眠问题病人还面临便秘、失禁、水肿、皮肤瘙痒和破溃等不适问题的困扰,终末期心衰病人的舒适状态问题十分严峻，而单纯的医疗干预效果并不理想，需要护理照顾方法的介入。因此，在护理过程中，无论疾病是否能够治愈, 护士都应给予积极、优质的舒适护理，减轻病人的不适，实现“优死”（good death）过程，同时体现出护理的独特价值 。,终末期心力衰竭的舒适护理,建立临终舒适病房 以往观点认为，在重症监护病房治疗的病人最重要的是挽救生命，因而临终护理方面没有引起足够的重视近年来，为了让病人不再痛苦而终, 一些医疗机构设立了舒适护理病房（Comfort care unit）, 专门为临终病人提供舒适护理服务,终末期心力衰竭的舒适护理,建立临终舒适病房临终关怀服务(hospice)提供缓解性照料、疼痛控制和症状处理将对其尊严的关心作为最重要的问题之一可以不再继续使用一些不必要的口服药物和侵入性检查，甚至不必被说服接受CPR更重要的措施是经皮下或静脉应用控制症状的药物，定时监测和做好基础护理（如口腔护理）帮助病人选择不同的临终方式,进一步拓展服务范围,提供舒适护理的常用方法,减轻疾病的不适Teno JM等研究提示，提供优质终末期舒适护理的最基本元素是足够的疼痛和症状管理当疼痛和症状得到充分控制时，病人和家人才能够得以体验“优死”过程,减轻疾病的不适 缓解呼吸困难尽量使用鼻导管代替面罩，并在鼻孔及耳周涂上保护霜可使用吗啡、可待因等药物治疗凉爽的病房环境选用恒温湿化瓶和适宜温度的湿化液、加入具有芳香味的中药除去异味、减轻装置的噪音等措施可以提高病人吸氧时的舒适度应用缺氧量化评分表，可减少多次穿刺造成的痛苦,减轻疾病的不适 减轻疲劳可根据费用和需求让病人选择轮椅和坐便器弯腰洗脚或穿鞋袜时可引起呼吸困难导致疲劳，护士应及时予以帮助如有必要，护士可与病人和职业理疗师讨论如何保存体力,减轻疾病的不适 改善睡眠障碍评估导致睡眠紊乱的原因，从而制定相应的护理方案护士应提供接近家庭环境的的护理，允许并建议使用在家惯用的枕头、被子和睡衣等一些非药物疗法如渐进性放松训练、光照治疗、中药温水足浴等适用于心力衰竭终末期的患者,减轻疾病的不适 便秘和失禁常规多饮水及运动疗法不适用于终末期心衰病人缓解便秘，增加富含纤维素食物的摄入也很困难保持正常的排便习惯和早期用缓泻剂是必要的有时则需要灌肠及栓剂的应用运用穴位按摩亦可取得良好效果每日饮用鲜梨汁150ml可预防病人便秘发生失禁可因消耗或持续使用利尿剂而导致, 为保持洁净和舒适, 应该考虑使用导尿管,减轻疾病的不适 皮肤水肿和瘙痒常规使用利尿剂并密切监测注意皮肤护理，使用压疮保护贴或赛肤油如果皮肤已破溃，可适当参考伤口敷料护理指阴囊水肿可应用阴囊托带或采用垫托法，并用0.02%高锰酸钾液清洗局部，预防阴囊皮肤破溃瘙痒可因肝、肾衰竭引起，除常规药物治疗外，还可使用一些乳胶或贴敷黄瓜皮外敷滋阴润肤方可以明显减轻肾衰竭患者的皮肤瘙痒症状,有效控制疼痛,使用可靠有效的评估工具准确评估病人疼痛终末期心力衰竭病人的疼痛控制，可以比照晚期癌症的情况处理,有效控制疼痛,一般按照阶梯镇痛法 对中度疼痛病人如需要强阿片药物，也可以直接选用强阿片类药物 药物的使用最佳剂量即能使个体疼痛明显减轻甚至消失，而不应过于严格控制使用剂量 使用一些更好的新产品，如无创给药方式的芬太尼透皮贴剂镇痛效果与吗啡相当，不良反应（如便秘）明显小于吗啡 持续的慢性疼痛，可以24h按时定量给药,有效控制疼痛,由于精神、心理、社会因素引起的疼痛，应针对不同原因采取相应的综合措施，如放松训练、音乐疗法、冷热疗法、针刺疗法等,改善心理状态，提供心理和社会支持,应使用心力衰竭需求评估问卷（Heart Failure Needs Assessment Questionnaire, HFNAQ）对终末期心力衰竭病人的心理、社会、精神状态和需求进行评估除常规服用药物外，还可采用一些非药物方法，如中医五行音乐结合音乐电针疗法、暗示疗法,改善心理状态，提供心理和社会支持,告知病人和家属病情及进程共同商量治疗方案和护理计划，及时反馈治疗效果对病人不断变化的病情，应向家属提供及时、清楚、可接受的解释，提供咨询和向病人告别的时机若家属希望参与护理，应给予满足，尽可能让病人及其家属愉快地渡过最后的时光,帮助病人平静地面对死亡,评估病人和家属对目前疾病状态的认识程度对死亡的相关话题进行适度地、谨慎地探讨在重症监护病房，护士应尽量做到： 耐心地解释 病房对家属开放，缩短病人与家属的距离 询问病人本人有无想做而未做之事，有无向家人交待的事情和要说的话 尽可能让病人与家人待在一起 趁病人意识清楚，让他见想见的人 向家属详细交待病情，帮助家属做出正确的选择,舒适程度的评价,舒适水平（Comfort Level）问卷，包括生理、心理、社会、环境和精神等9个问题，各个条目是1-5分5段计分法，每个条目得分相加得总分，得分越高，表明舒适度越高。舒适死亡（Comfort Death）问卷，包括主观和客观问题在内共19个条目，亦为1-5分5段计分法，相加总分越高，说明临终舒适状态越好,小 结,尽管提供舒适护理不能改善病人的心功能和预后，但能够改善终末期病人的生理、心理和社会不适状态，体现出护理的特有价值随着舒适护理理念的深入人心和不断完善，相信有目的、有意识追求舒适护理的临床实践和科学研究将逐渐增多，使终末期心力衰竭病人的需求得到满足,附：临终病人伦理与法律的考虑,伦理原则：行善原则（beneficence）无害原则（nonmaleficence）自主原则（autonomy）公平原则（justice）,拒用和撤销生命支持,“不复苏”法案住院患者如果出现心脏、呼吸停止，心肺复苏术（CPR）应自动启用在一些情况下，有可能希望放弃CPR需要填写“不复苏（Do Not Resuscitate, DNR）”法案这种决策由医生与患者（或其代理人）共同决定理想的讨论时机,拒用和撤销生命支持,“不复苏”法案选择适当的环境，留出足够时间进行讨论DNR法案应以一种积极的方式呈现给患者这种决策并不意味着“放弃”了对患者的治疗，而是治疗焦