下肢深静脉血栓的预防及护理

下肢深静脉血栓的预防及护理,病因,下肢深静脉血栓形成是外科及妇产科手术后可能发生的严重并发症。若不及时处理,可导致病人患肢完全或部分功能丧失而致残,还可以发生致命性的肺栓塞。发病因素包括肥胖、静脉血栓史、静脉曲张、凝血机制异常、糖尿病、口服避孕药、外伤、分娩等。DVT临床主要表现为下肢疼痛、肿胀、浅表静脉扩张、皮肤温度增高和低热，重者可发生股青肿，血栓脱落进入肺部可引起严重的并发症肺梗塞（PE）。发病一般在术后315d。,危险度分组,按年龄、外科手术时间及基础疾病分为三组低危人群：年龄60岁,或有危险因素的非大手术;4060岁,有危险因素,既往有静脉血栓栓塞征(VTE)、肿瘤、血液高凝状态的大手术;,临床表现,（1）周围型（2）中央型（3）混合型,临床表现,周围型: 也称小腿静脉丛血栓形成。 血栓形成后， 因血栓局限， 多数症状较轻， 临床上主要表现为小腿疼痛和轻度肿胀， 活动受限。 症状与血栓形成时间一致。 主要体征为足背屈时牵拉腓肠肌引起疼痛(Homan阳性) 及腓肠肌压痛(Neuhof阳性) 。,临床表现,中心型: 也称髂股静脉血栓形成。 左侧多见， 表现为臀部以下肿胀， 下肢腹股沟及患侧腹壁浅静脉怒张， 皮肤温度升高， 深静脉走向压痛。 血栓可向上延伸至下腔静脉， 向下可累及整个下肢深静脉， 成为混合型。 血栓脱落可导致肺栓塞， 威胁病人生命。,临床表现,混合型: 即全下肢深静脉及肌肉静脉丛均有血栓形成， 可以由周围型扩展而来开始症状较轻未引起注意， 以后肿胀平面逐渐上升， 直至全下肢水肿始被发现。此出现临床表现与血栓形成过程的时间一致， 也可以由中心型向下扩展所致其临床表现不易与中心型鉴别。,辅助检查,小腿肌肉静脉丛血栓形成，症状隐晦，且不典型，常难以确诊。髂股静脉血栓形成、混合型及股青肿，具有较为典型的临床表现，一般诊断多无困难。但是为了确定诊断，明确病变范围，可选用下列5种辅助检查。,辅助检查,（一）放射性同位素检查目前有同位素静脉造影和放射性纤维蛋白原试验两种方法。前者处于实验研究阶段，尚未在临床应用；后者是应用125碘标记人体纤维蛋白元，能被正在形成的血栓所摄取，每克血栓中含量要比等量血液高5倍以上，因而形成放射性浓稀现象，在下肢体进行扫描，即能判断有无血栓形成。该法操作简便，无创伤，正确率高，可以发现较小静脉隐匿型血栓。（二）超声波检查利用多普勒效应，将探头置于较大静脉的体表，可闻及或描记静脉血流音，如该部无血流音，可说明静脉栓塞。应用新型显像仪，还可直接观察静脉直径及腔内情况，可了解栓塞的大小及其所在部位。,辅助检查,（三）电阻抗体积描记检查采用各种容积描记仪，测定气囊带阻断股静脉回流后小腿容积增加程度，以及去除阻断后小腿容积减少速率，从而可判断下肢静脉通畅度，以确定有无静脉血栓形成。（四）静脉测压 站立位足背静脉正常压力一般为130cmH2O，踝关节伸屈活动时，一般下降为60cmH2O，停止活动后，压力回升，回升时间超过20秒钟。主干静脉有血栓形成时，站立位无论静息或活动时压力，均明显升高。回升时间增快，一般为10秒钟左右。,辅助检查,（五）静脉造影为最准确的检查方法，能使静脉直接显像，可有效地判断有无血栓，能确定血栓的大小、位置、形态及侧支循环情况。后期行逆行造影，还可了解静脉瓣膜功能情况。,治疗-非手术疗法,非手术疗法适用于周围型及超过3日以上的中央型和混合型。1.卧床休息和抬高患肢卧床休息12周，避免活动和用力排便，以免引起血栓脱落。2.溶栓疗法常用药物有尿激酶、链激酶和纤维蛋白溶酶。3.抗凝疗法常作为溶栓疗法与手术取栓术的后续治疗，常用的抗凝药物有肝素和香豆素类衍生物。,治疗-非手术疗法,4.祛聚疗法临床常用的有低分子右旋糖酐、阿期匹林和潘生丁等。5.中药可用消栓通脉汤（丹参、川芎、当归、三梭、牛夕、水蛭、土别虫、穿山甲）加味。,治疗-手术疗法,1. 静脉血栓取除术适用于病期在3日以内的中央型和混合型。可切开静脉壁直接取栓，现多用Fogarty带囊导管取栓，手术简便。2.下腔静脉结扎或滤网成形术适于下肢深静脉血栓形成向近心端伸延达下腔静脉并发肺栓塞者。下腔静脉结扎，术后心脏排出量突然减少，可造成死亡，且并发下肢静脉回流障碍，现多不主张应用，而以各种滤网成形术代替。,护理措施,1.一般护理绝对卧床休息，抬高患肢，使髂股静脉呈松弛不受压状态，对缓解静脉牵拉有一定作用。避免膝下垫枕，以免影响小腿静脉回流，注意肢体保暖;避免食用富含维生素K的食物，以免影响抗凝药物的作用。2.抗凝及溶栓治疗的护理用药前了解病人有无出血性疾病，用药期间监测肝、肾功能及凝血功能，保持部分凝血活酶活化时间(APTT)是对照值的1.5倍较为理想。用药后观察有无出血征象，如牙龈出血、鼻衄、伤口渗血或血肿，静脉穿刺处及全身皮肤黏膜有无出血点、瘀斑，痰中是否带血和阴道恶露的量和性质，每日定时作尿常规检查和大便隐血试验。,3.肿消散外敷的护理 外敷过程中应注意：加强皮肤护理，敷料潮湿后及时更换，以保证药物的渗透作用，避免发生皮肤湿疹和皮肤压伤;严密观察肿胀消退情况，注意患肢皮肤的温度、颜色、感觉及肢端动脉搏动情况，每日行患肢定点周径测量，测量部位为髌骨上缘上15cm，髌骨下缘下10cm以及踝上5cm；外敷肿消散应有连续性，不能间断。4.置管溶栓的护理将溶栓导管与微量注射泵连接，根据凝血指标经溶栓导管泵入溶栓、抗凝药物，导管引出皮肤处每日用0.5%碘伏消毒，更换无菌敷料，更换药液时严格无菌操作，每日更换延长管，全身性应用抗生素，防止局部伤口感染和导管菌血症发生。溶栓导管需保留10d左右。拔管前经溶栓导管行深静脉造影，判定血管再通满意后即拔除导管和导管鞘，拔管后穿刺点局部消毒后加压包扎24h，继续抗凝治疗。24h后穿弹力袜下床活动。,5.肺栓塞的观察肺栓塞是下肢深静脉血栓形成最严重的并发症之一。一般在血栓形成12周内发生，多发生在久卧开始活动时。因此在血栓形成后的12周内及溶栓治疗早期，应绝对卧床休息，床