母得志早产儿惊厥面临的问题

早产儿惊厥面临的临床问题 Clinical Problems in Premature Seizures,四川大学华西第二医院儿科/华西儿童医学中心母 得 志2012.7,内 容,概 述 临床识别 诊 断 惊厥与脑损伤 治 疗,发 病 率 ？,早产儿惊厥发病率： 新生儿惊厥发病率15，比任何年龄组均高 早产儿惊厥1958，足月儿510倍 漏诊：临床识别困难，临床医师重视不够 误诊：非特异性表现,新生儿惊厥定义：国内： 新生儿期脑细胞群异常过度放电导致突然而暂时的脑功能障碍。表现为发作性、异常、反复、刻板的动作或行为。,定 义,新生儿惊厥定义：国外： 新生儿期出现阵发性运动、行为和/或植物神经功能改变。包括：（1）痫性发作：发作伴随EEG异常，如局灶性阵挛性 惊厥（2）非痫性发作：临床症状，无特异性EEG异常，如 微小发作（3）EEG发作： EEG异常，无临床症状,定 义,新生儿惊厥定义存在的争议： 非痫性发作和EEG发作是否属于惊厥？ 如何界定无EEG异常的发作？,定 义,新生儿惊厥定义用在早产儿中的问题：临床实用性不强1. 有临床症状无EEG异常: 多见 2. 早产儿胎龄对EEG评价干扰,定 义,内 容,概 述 临床识别 诊 断 惊厥与脑损伤 治 疗,临床识别困难：亚临床：EEG惊厥，无临床症状微小发作：心率和血压的改变非特异性表现：肌肉抽搐，四肢伸展， 不规则呼吸,临 床 识 别,为什么不典型 ？,神经系统发育不成熟 树突和轴突发育过程中 突触不完整 传出神经髓鞘发育不完整,早期观察 早产儿生后不同时间段惊厥发生的构成比：出生后3天内： 64%47天： 17%1周后： 19% 重视对有惊厥高危因素的早产儿要早期密切观察,临 床 识 别,EEG诊断早产儿惊厥价值有限 早产儿胎龄对EEG影响 无EEG发作EEG有助于预后评价异常活动波，放电异常延致大脑半球脑电图异常持续10分钟,临 床 识 别,EEG在早产儿惊厥中的临床应用存在的问题应用少：早产儿惊厥很少做EEG检测缺乏经验：异常放电的形态、频率变异较大视频脑电图只能发现2/3惊厥EEG正常不能排除惊厥诊断,临 床 识 别,早产儿EEG特点不同胎龄EEG表现2528周：动态和静态睡眠期均不连续2930周：中央区出现波，颞部波，枕部慢波3132周：枕颞部波、颞部爆发3335周：一过性棘、尖波类多灶性散分布3637周：中央区波消失，枕部连续性活动3842周：睡眠觉醒周期，枕颞部波消失,临 床 识 别,建议结合临床 脑电图监测，反复做生后1周内EEG诊断价值最大，此后，即使发生为 严重神经系统损伤，EEG也可能正常。 其他辅助检查，B超、脑血流图等,临 床 识 别,内 容,概 述 临床识别 诊 断 惊厥与脑损伤 治 疗,诊 断,诊断困难重视1. 非特异性表现：肌肉抽搐，四肢伸展不规则呼吸 2. 惊厥病因3. EEG等,内 容,概 述 临床识别 诊 断 惊厥与脑损伤 治 疗,惊厥与脑损伤,惊厥本身造成脑损伤？ 惊厥是否加重脑损伤？,发育期大脑与惊厥发育期大脑中，神经递质和神经肽调制器（例如生长抑素，神经肽Y）具有营养功能，调节神经元生存、迁移和神经元突起生长。 惊厥本身造成脑损伤？,惊厥本身造成脑损伤？,反复惊厥动物模型研究结果：,惊厥本身造成脑损伤？,临床研究神经功能障碍，如运动障碍，弱智，癫痫等。足月儿出现神经功能障碍2030%。早产儿惊厥预后更差，低于2500g，约60%，低于1500g，80% 。,惊厥本身造成脑损伤？,惊厥与脑损伤,惊厥本身造成脑损伤？ 惊厥是否加重脑损伤？,大部分惊厥是脑损伤的临床表现动物实验矛盾：缺氧缺血后惊厥不会加重脑损伤HI 30分钟新生鼠惊厥，海马区脑损伤明显加重机制：ATP减少，谷氨酸分泌增加,惊厥是否加重脑损伤？,临床研究：磁共振质子波谱（1H-MRS）检查脑内代谢产物惊厥对90名HIE的新生儿脑损伤的影响惊厥使脑室周围区乳酸/胆碱比值明显增加，N乙酰天门冬氨酸/胆碱比值下降,惊厥是否加重脑损伤？,惊厥是否加重脑损伤？,临床研究：对孕周小于36周的极低出生体重儿惊厥的预后进行了回顾性分析，结果表明，早产儿惊厥可以增加脑室出血，脑膜炎，脑室周围白质软化的早产儿神经发育障碍的风险结论：惊厥可能会加重早产儿潜在的脑损伤,惊厥是否加重脑损伤？,内 容,概 述 临床识别 诊 断 惊厥与脑损伤 治 疗,治疗方面的争议,是否治疗EEG惊厥？ 传统抗惊厥药物是否合理？ 是否预防性使用药物？ 抗惊厥维持治疗时间？,临床研究证明新生儿惊厥，神经系统预后较差 建议：对于临床和脑电图性惊厥均应给予积极治疗特别是有脑损伤的患儿无循证医学证据,是否治疗EEG惊厥？,治疗方面的争议,是否治疗EEG惊厥？ 传统抗