亚太地区非静脉曲张上消化道出血共识

,2011年亚太地区非静脉曲张上消化道出血的专家共识的解读 消化内科 张锋,uuuuuu,出血患者做内镜的判断方法Blatchford评分为0的患者无需接受内镜检查和干预，Blatchford评分1的患者则需接受内镜检查和内镜下干预,急性上消化道出血患者的Blatchford评分,急性上消化道出血患者的Blatchford评分,亚太共识也指出，溃疡再出血的低危病变（Forrest分级为C或级)并不代表患者死亡风险的低危险性，应该引起我们临床医师的高度重视。香港l项大规模研究显示消化性溃疡出血患者死亡原因大多是合并心肺功能不全或多器官功能衰竭，因此本次亚太共识专家组建议溃疡再出血低危患者在充分考虑其他并存疾病的基础上可以尽早出院。,内镜检查前的处理,本次亚太共识进一步明确内镜检查前PPI治疗的必要性。香港的NVUGIB模式分析结果提示镜检查前使用大剂量的PPI能降低需要内镜治疗的患者比例，缩短住院时间，符合成本效益原则。此外，本次亚太共识明确指出有些地区在无法进行24 h内的急诊内镜检查时，应给予NVUGIB患者PPI治疗，能为这类患者在获得肯定有效的止血治疗措施前赢得时间。,内镜检查的适应症,本次亚太共识还对急诊内镜检查的适应证进行了相关的探讨，指出在患者大出血、病情不稳定、处于高危状态时，必须对患者先行复苏。待病情稳定后实施相关检查和治疗。对同时存在严重其他器官疾病的患者。需在患者生命体征稳定后再行内镜干预。,内镜止血的补救措施,当首次内镜止血失败后，外科治疗是一项很有效的措施。但是，外科治疗比重复内镜治疗有更多的并发症，而且对于部分患者，如高龄或同时患有其他严重疾病不能耐受手术(这部分患者在再出血者中占有很大比例)，外科治疗就不是最佳的选择。,内镜止血的补救措施,目前临床常用的一种有效的治疗方法是血管栓塞，主要用明胶海绵、聚氯乙烯乙醇、氰基丙烯酯酸、钢圈来栓塞血管以减少出血损害目前并没有确凿的证据支持血管栓塞术能取代外科手术作为内镜下止血失败的补救措施，但是也有几项相关研究支持这种观点。,内镜止血的补救措施,血管栓塞用于首次内镜止血失败的患者，对再出血能取得非常好的治疗效果，且不增加其死亡率，因此可以将血管栓塞作为止血治疗措施的一种选择。但是由于该方面临床研究还有限，尤其是来自亚太地区的相关数据还不多，我们同意亚太专家达成的共识，将血管栓塞作为内镜止血的补救措施之一，并建议只有具备此项技术的医疗机构才能将血管栓塞作为治疗的选择。目前迫切需要更多前瞻性的随机对照研究来评估血管栓塞止血的有效性和安全性。,内镜检查时机,不管周末还是节假日，都应能在患者起病后24 h内进行内镜检查。同时，专家组也建议下列2种情况需慎重考虑是否进行急诊内镜检查：一是患者因大量出血、病情不稳定、处于高危的状态，内镜检查须在患者复苏、病情稳定后施行；另一种情况是当患者同时伴有严重的心肺疾病时，内镜检查须在患者的血压、心率、血氧饱和度稳定之后再予实施,内镜复查的规定,对于内镜止血后的非静脉曲张性上消化道出血患者是否需要进行内镜复查，仍然存在争议。现有支持内镜复查的证据都是基于小样本的研究。国际共识建议“对常规的内镜复查不作要求”,药物治疗,2010年非静脉曲张性上消化道出血(nonvarieeal upper gastrointestinal bleeding，NVUGIB)国际共识已明确不推荐维生素K，、生长抑素等止血药物和H。受体拮抗剂(H。RA)在ANVUGIB的一线应用，并肯定了质子泵抑制剂(PPI)在内镜治疗后预防再出血的积极作用。本次亚太地区NVUGIB专家共识意见(以下简称亚太共识)在国际共识的基础上，结合亚太地区人群和医疗环境特点，未再提及止血药物和H。RA的应用，而着重讨论PPI在NVUGIB围内镜期的应用策略。PPI在ANVUGIB中的应用存在着应用 时机(内镜检查前、中、后)，给药途径，应用剂量和成本效益等问题,一、内镜检查前PPI的应用策略,，亚太共识认为内镜检查前使用PPI是有其实践价值的，因为其为患者在获得肯定有效的措施止血治疗前赢得时间。因此亚太共识建议：如果不能在24 h内施行急诊内镜检查或者治疗，建议在内镜检查前使用PPI。尽管亚太共识并没有给出明确的给药途径和应用剂量，但追踪相关参考文献(来自中国香港的一项随机对照研究)可给我们进一步提示：所有PPI均是静脉大剂量(如埃索美拉唑80 mg负荷剂量+8 mgh维持静脉滴注)应用至内镜检查前，以保证这期间患者病情的稳定。,二、内镜治疗中是否联合PPI的问题,亚太共识肯定了内镜治疗中联合使用PPI在亚溯人群中的益处，但内镜干预仍在粘附性血凝块处理中处主导地位，而非PPI。因此，建议对于溃疡面上无法冲洗掉的粘附性血凝块，内镜干预加PPI联合治疗要优于单独使用PPI，即不建议单独使用PPI。根据其所引用的文献资料，这里所指的使用PPI方法应为内镜治疗的同时静脉应用标准大剂量PPI(例如：埃索美拉唑80 mg负荷剂量+8 mgh维持静脉滴注)。,三、内镜止血治疗后的辅助治疗措施,凝血块的形成与维持需要pH60的环境。当pH60时，凝血块趋于稳定，从而起到巩固内镜治疗效果的作用。PPI几乎完全抑制胃酸分泌，且作用持久，可使胃